LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Latipah, AM.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagar Alam, 02 September 1985
NIRA PPNI aktif : 16730003440
No. STR lama : 080152114-0807033
Tgl/Bln/Thn. STR : 02 September 2019
Alamat Rumah :
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 085234094076
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : UPTD Puskesmas Sidorejo, Jl. Serma Marzuki
no.1, Sidorejo, Pagar Alam Selatan, Kota
PagarAlam
No. Telp./ Fax tempat kerja :-
A. Data Kegiatan Praktik Profesional
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2015 2016 2017 2018 2019
1. Pengalaman kerja mengelola Salinan surat keterangan atasan yang 1 1 1 1 1
pasien berwenang
2. Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan sebagai 0 0 0 0 0
pembimbing klinik pembimbing klinik dari pimpinan
institusi
3. Pengalaman sebagai pengelola Salinan surat keterangan atasan yang 0 0 0 0 0
pelayanan keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai praktisi 0 0 0 0 0
Salinan SIPP
praktik mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.
Data Kegiatan Ilmiah
N Tahun
Kegiatan Berkas pendukung
o 2015 2016 2017 2018 2019

1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat Implikasi Undang-Undang Keperawatan

x
Terhadap Praktik Keperawatan Profesional
Temu No.Registrasi.A0.a0 152.0
2. Salinan sertifikat Seminar Efficient Contraceptif Use x
Ilmiah No.Reg.:A0.a0.019548/TO/S.K/XII/2017
3. Salinan sertifikat Seminar Pertolongan Pertama pada pasien
x
dengan serangan jantung (Angina pectoris)
Reg.No.:A0.a0 020012/SPI/S.K/2018
4. Salinan Sertifikat Perawatan Luka Modern x
No Registrasi.A0.a0.023688/DPD.PPNI_Pagar Alam/S.K/2018
5. Salinan Sertifikat Asuhan Keperawatan Berbasis Standar
x
Akreditasi SNARS
No Registrasi.A0.a0.043299/DPD.PPNI.Pagaralam/S.K/V/2018
2. Workshop/ 1. Salinan Sertifikat Talk Show dan Kunjungan Kerja Dewan
Pimpinan Pusat dan Dewan Pimpinan Wilayah PPNI Propinsi x
Lokakarya Sumatera Selatan
No Registrasi.A0.a0.113
2. Salinan Sertifikat Sosialisasi ToT Terintegrasi DPD PPNI
x
Pagaralam
No Registrasi.A0.a0.042008/DPD.PPNI_Pagar Alam/S.K/II/2018
3. Salinan Sertifikat.......................

4. Salinan Sertifikat.......................

5. Dst
3. Pelatihan
1. Salinan Sertifikat .......................

2. Salinan Sertifikat .......................

3. Salinan Sertifikat .......................

4. Salinan Sertifikat .......................

5. Dst

Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
B. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
N Tahun
Kegiatan Berkas pendukung
o 2015 2016 2017 2018 2019

1. Meneliti (pengembangan pelayanan Laporan penelitian yang ditandatangani

atau penyelesaian masalah di atasan ..............................

pelayanan)

2. Publikasi

1. Jurnal Internasional 1. Salinan manuskrip jurnal

internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional .......................
2. Jurnal Nasional terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal nasional
terakreditasi.......................
2. Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi.......................
3. Jurnal Nasional tidak terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal nasional
tidak terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku

1. Menulis buku 1. Salinan coverbuku ....

2. Salinan isi buku ..........

2. Menerjemahkan buku 1. Salinan coverbuku ....

2. Salinan isi buku ..........

3. Menyunting buku 1. Salinan coverbuku ....

2. Salinan isi buku ..........

4. Presentasi oral 1. Salinan coverprosiding seminar

2. Salinan jadual seminar ...

3. Salinan abstrak/manuskrip seminar

Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
C. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2015 2016 2017 2018 2019

1. Kegiatan sosial masyarakat, 1. Salinan surat keputusan /surat

memberikan penyuluhan
2.
Penanggulangan bencana
3.
Pokja keprofesian
4. Daerah Terpencil Perbatasan
tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
1. Salinan surat keputusan /surat
tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
1. Salinan surat keputusan /surat
tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
Salinan Surat keputusan atau surat

Kepulauan (DTPK) tugas dari atasan

Khusus bagi yang pengurus PPNIsesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ MUSKOM/
Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kota pagar Alam DKP PPNI/Individu Perawat

Enggi Rustanila, AM.Kep

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPDPPNI