Lampiran 2

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Diva Claudia Proxy Centaury, A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Blora, 26 Februari 1995
NIRA PPNI aktif : 33160652013
No. STR lama : 1401511172091577
Tgl/Bln/Thn. STR : 26 Februari 2022
Alamat Rumah : Jl. Tentara Pelajar Lr V RT/RW 05/01
Kel. Tempelan
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 082223902599
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Jln. Dr. Sutomo No.42 Blora
No. Telp./ Fax tempat kerja : 0296 531118

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021
1. Pengalaman kerja Salinan surat 1 1
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021
1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat ....................... 1 3
Temu 2. Salinan Sertifikat .......................
Ilmiah 3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst
2. Workshop/ 1. Salinan Sertifikat .......................
Lokakarya 2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat.......................
4. Salinan Sertifikat.......................
5. Dst
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat ....................... 1
2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan ..............................
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional .......................
2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.......................
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.......................
3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak
terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan coverbuku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan coverbuku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting buku 1. Salinan coverbuku ....
2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan coverprosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021
1. Kegiatan sosial1. Salinan surat keputusan /surat 3 3 3 4 3
masyarakat, tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan /surat
Penanggulangan tugas
bencana 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat
Pokja tugas
keprofesian 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil
Perbatasan Salinan Surat keputusan atau surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNIsesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Verifikator DPD PPNI Pemohon/ Verifikator DPK PPNI

Kabupaten/Kota

ditandatangani ditandatangani

Sugianto, S.Kep.Ns Diva Claudia Proxy C. A.Md.Kep

NIRA: 33160125696 NIRA: 33160652013

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPDPPNI