LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB )

BAGI PERAWAT

Nama pengusung : ....................................................................

NIRA PPNI : ...................................................................

Asal institusi : ....................................................................

Komisariat : ....................................................................

PPNI Daerah : ....................................................................

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

WILAYAH LAMPUNGLampiran 1- form A

 LAPORAN EVALUASIDIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)BAGI PERAWAT

A. DATA DIRI
Nama Lengkap : ................................................................................
Tempat dan Tangggal Lahir : .................................................................................
NIRA PPNI Aktif : .................................................................................
No. Registrasi (STR) : .................................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR : .................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................
...............................................................................
No. Telp. / HP : ..................................../............................................
Nama tempat kerja/praktek : .................................................................................
Alamat tempat kerja/praktek : .................................................................................
................................................................................
.................................................................................
No.Telp./fax tempat kerja : ......................................../........................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

NO KOMPONEN BERKAS SKP/THN TAHUN

PENDUKUNG
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan
mengolah pasien atasan yang berwenang 1
2 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
dosen pembimbing klinik sebagai pembimbing
klinik dari pimpinan 1
institusi
3 Pengalaman Salinan surat keterangan
sebagaipengelola atasan yang berwenang
pelayanan keperawatan
(kepala bidang 1
keperawatan,ketua
tim,supervisor,kepala
puskesmas,ketua komite
keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi-praktisi mandiri 1
keperawatan
C. Data Kegiatan Pelatihan,Seminar,Workshop

NO KOMPONEN BERKAS SKP/THN TAHUN

PENDUKUNG
1 Seminar/Temu Ilmiah Copy sertifikat.......
Copy sertifikat.......
2 Workshop/Loka karya Copy sertifikat.......
Copy sertifikat.......
3 Pelatihan Copy sertifikat.......
Copy sertifikat.......
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

NO KOMPONEN BERKAS SKP/THN TAHUN

PENDUKUNG
Meneliti (Pengembangan Laporan penelitian yang
pelayanan atau ditanda tangani atasan
1 penyelesaian masalah di
pelayanan
 1. Publikasi jurnal
internasional
2 2. Jurnal nasional
terakreditasi
3. Jurnal Nasional tidak
terakreditasi
Buku
1. Menulis Buku
2. Menerjemahkan Buku
3 buku
3. Menyuting Buku
4 Presentasi oral
E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Salinan cover dan
manuskrip
Salinan cover dan
manuskrip
Salinan cover dan
manuskrip
Salinan cover dan isi
buku
Salinan cover dan isi
Salinan cover dan isi
buku
1. Salinan
cover,abstrak/manus
krip
prosiding/makalah
dan jadual seminar
2. Salinan
cover,abstrak/manus
krip
prosiding/makalah
dan jadual seminar

NO KOMPONEN BERKAS SKP/THN TAHUN

PENDUKUNG
1. Salinan surat tugas
dan laporan kegiatan
Kegiatan sosial
1 masyarakat,memberikan
penyuluhan 2. Salinan surat tugas
dan laporan kegiatan

1. Salinan surat tugas

dan laporan kegiatan

2 Penanggulangan 2. Salinan surat tugas

bencana dan laporan kegiatan

1. Salinan surat tugas

dan laporan kegiatan

3 Pokja keprofesian
3. Salinan surat tugas
dan laporan kegiatan

4 Bekerja di DTPK Salinan surat keputusan

5 Pengurus 1. Surat keputusan
PPNI,organisasi 2. Surat keputusan
seminat,kolegium seminat
Bandar Jaya ,..................................

Mengetahui Pemohon

Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DPK PPNI/Individu perawat

( ) ( )

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Sekretaris : Jl.Lintas Sumatera Panggungan Gunung Sugih Kab Lampung Tengah

Telepon (0725529828) Email ppni-It@yahoo.com

PENILAIAN OLEH VERIFIKATOR

1. Data Diri
Nama Lengkap : ............................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
NIRA : ............................................................................................................
No.STR Lama : ............................................................................................................
Tgl/Bln/Thn.STR : ............................................................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................................
No.Telp/Hp : ............................................................................................................
Nama dan alamat : ............................................................................................................
Tempat kerja/praktek ............................................................................................................
............................................................................................................
No Telp/Fax tempat kerja : ............................................................................................................
2. Kegiatan praktek keperawatan profesional
N Komponen Kriteria Penilaian Tahun Bobot Total
o Berkas Pendukung maksimal tahun x
per tahun bobot
1 Pengalaman kerja Salinan surat 1
mengolah pasien keterangan atasan
yang berwenang
2 Pengalaman Salinan surat 1
sebagai dosen keterangan sebagai
pembimbing pembimbing klinik
klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman Salinan surat 1
sebagaipengelola keterangan atasan
pelayanan yang berwenang
keperawatan
4 Pengalaman SIPP 1
sebagai praktisi-
praktisi mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

3. Kegiatan Ilmiah

N Kegiatan Item Peruntukan Kriteria Tahun Total

o pemberian SKP penilaian Nilai
berkas
pendukung
1 Seminar/Tem 1 Lokal/ Peserta Salinan
 u Ilmiah nasional Narasumber/ sertifikat
Fasilisator bernomorka
n PPNI
Moderator
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan
sertifikat
Narasumber/
bernomorka
Fasilisator
n PPNI
Moderator
Panitia
2 Workshop/ 1 Lokal/ Peserta Salinan
Lokakarya nasional sertifikat
Narasumber/
bernomorka
Fasilisator
n PPNI
Moderator
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan
sertifikat
Narasumber/
bernomorka
fasilisator
n PPNI
Moderator
Panitia
3 Pelatihan 1 Lokal/ Peserta Salinan
nasional sertifikat
Narasumber/
bernomorka
Fasilisator
n PPNI
Moderator
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan
sertifikat
Narasumber/
bernomorka
fasilosator
n PPNI
Moderator
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

4. Pengembangan ilmu pengetahuan

No Komponen Kriteria penilaian Peruntukan Tahun Total

berkas pendukung pemberian SKP Nilai
1 Meneliti Laporan penelitian yang Peneliti Utama
(Pengembangan ditanda tangani atasan Anggota
pelayanan atau
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1. Salinan manuskrip Penulis utama
internasional jurnal internasional
2. Salinan cover jurnal
internasional Penulis anggota
2 Jurnal nasional 1. Salinan manuskrip Penulis utama
terakreditasi jurnal internasional
terakreditasi
 2. Salinan cover jurnal Penulis anggota
internasional
terakreditasi
3 Jurnal nasional Salinan manuskrip Penulis utama
tidak jurnal internasional
terakreditasi tidak terakreditasi
2. Salinan cover jurnal
internasional tidak
terakreditasi
Penulis anggota

3 Buku
1 Menulis Buku 1. Salinan cover buku Nasional
2. Salinan isi buku
Internasional
2 Menerjemahkan 1. Salinan cover buku Nasional
buku 2. Salinan isi buku Internasional
3 Menyuting buku 1. Salinan cover buku Nasional
2. Salinan isi buku
Internasional
4 Persentasi oral 1. Salinan cover Nasional
prosiding seminar
2. Salinan jadual seminar
3. Salinan abstrak/ Internasional
Manuskrip seminare

TOTAL NILAI PENGEMBANGAN PENGETAHUAN

5. Pengabdian Masyarakat

N Komponen Kriterian Pemberia Tahun Total nilai

o Penilaian Berkas n SKP
Pendukung
1 1. Salinan surat Ketua
keputusan/su
Kegiatan sosial rat tugas
masyarakat,memberika 2. Salinan Anggota/
n penyuluhan laporan pelaksana
kegiatan
yang
disyahkan
penanggung
jawab
2 Penanggulangan bencana 1. Salinan surat Ketua
keputusan/su
rat tugas
2. Salinan
laporan
kegiatan Anggota/
pelaksana
yang
disyahkan
penanggung
jawab
3 Pokja keprofesian 1. Salinan surat Ketua
keputusan/su
rat tugas
2. Salinan
 laporan Anggota/
kegiatan pelaksana
yang
disyahkan
penanggung
jawab
4 Daerah terpencil Salinan surat Individu
Perbatasan Kepulauan keputusan atau
(DTPK) surat tugas dari
atasan
5 Sebagai pengurus PPNI Pengurus Inti
sesuai tingkatannya (DPP
PPNI,DPW PPNI
Provinsi,DPD PPNI
Kab/Kota,DPK Pengurus bidang
PPNI,DPLN PPNI,Ikatan Anggota
dan himpunan)dalam satu pengurus
periode kepengurusan
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

Rekapitulasi Penilaian Verifikator

No Item Total nilai diperoleh Keterangan

1 Kegiatan praktik profesional Keperawatan
2 Kegiatan ilmiah
3 Pengembangan ilmu pengetahuan
4 Pengabdian masyarakat

Mengetahui, Gunung Sugih,.....................

KETUA DPD PPNI LAMPUNG TENGAH Verifikator

ALI SUBAGIYO,S.Kep AMBAR WIDIYANTO,S.Kep.Ns

NIRA. 18050026162 NIRA. 18050262718