RUMAH SAKIT ISLAM ASY-SYIFAA No. RM : …………………….

YIFA Jl. Lintas Sumatera KM 65 Bandar Jaya Nama : …………………….

Lampung Tengah
Tanggal Lahir : …………………….
PENGKAJIAN SPIRITUAL PASIEN RAWAT INAP

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN

PENERIMAAN KONDISI SAKIT IBADAH SHOLAT
PERNYATAAN PASIEN PERNYATAAN PASIEN
□ Menerima □ Tidak menerima Sebelum sakit Selama sakit
□ Tabah □ Sedih □ Disiplin □ Disiplin
□ Sabar □ Mengeluh □ Kadang-kadang □ Kadang-kadang
□ Tidak □ Tidak
PERNYATAAN KELUARGA PERNYATAAN KELUARGA
□ Menerima □ Tidak menerima Sebelum sakit Selama sakit
□ Tabah □ Sedih □ Disiplin □ Disiplin
□ Sabar □ Mengeluh □ Kadang-kadang □ Kadang-kadang
□ Tidak □ Tidak
EKSPRESI
□ Senyum □ Sedih Hafalan Media bersuci
□ Mengikuti □ Menolak □ Alfatihah □ Wudhu
□ Semangat □ Marah □ Rukuk □ Tayamum
□ Pasrah □ Cemas □ Sujud
□ Tasyahud
PENILAIAN PENILAIAN
PERNYATAAN PASIEN PERNYATAAN KELUARGA
□ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif
KESIMPULAN : KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT / RENCANA TERAPI

□ Motovasi penerimaan sakit □ Pendampingan umum
□ Bimbingan fiqih pasien □ Pendampingan khusus
□ Bimbingan doa □ Ruqyah syari’ah
□ Bimbingan membaca / menghafal alqur’an □ Terapi tahajud
□ Motivasi keluarga pasien □ Terapi dzikir
□ Anjuran bersedekah □ Manajemen nyeri syari’ah
PENGKAJIAN SPIRITUAL PASIEN PULANG
Keadaan ketika keluar :
1. Kondisi Ibadah : □ Disiplin □ Kadang-kadang □ Tidak
2. Kondisi Psiko-Spiritual : □ Menerima □ Mengeluh □ Menolak
Saran / Rencana Tindak Lanjut :

Edukasi Islam Petugas RS

□ Buku Bimbingan Kerohanian
□ Leaflet
□ …………………..
( …………………………….. )
Nama terang dan tanda tangan
 PEMANTAUAN IBADAH SHOLAT LIMA WAKTU SELAMA DI RUMAH SAKIT
Hari dan tanggal Sholat Ya Tidak Nama dan Paraf
Petugas
Isya
Shubuh
Dzuhur
Ashar
Maghrib
Isya
Shubuh
Dzuhur
Ashar
Maghrib
Isya
Shubuh
Dzuhur
Ashar
Maghrib
Isya
Shubuh
Dzuhur
Ashar
Maghrib
Isya
Shubuh
Dzuhur
Ashar
Maghrib
Isya
Shubuh
Dzuhur
Ashar
Maghrib
Isya
Shubuh
Dzuhur
Ashar
Maghrib
Isya
Shubuh
Dzuhur
Ashar
Maghrib

Pasien / Keluarga / Wakil Petugas RS

( …………………………….. ) ( …………………………….. )
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan