Langkah-langkah Pengajuan Perpanjangan Re Reistrasi STR Perawat:

1. Anggota mempersiapkan surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP)

a. surat permohonan verifikasi ( lampiran 1 )
b. laporan evaluasi diri perawat oleh DPK dan DPD (lampiran 2 )
c. Format isian verifikasi penilaian SKP oleh DPD dan DPW (lampiran 3)

2. Verifikator DPK menerima surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP),
laporan evaluasi diri perawat, format isian verifikasi dan berkas pendukung beserta
salinannya dari perawat yang mengajukan re-registrasi SKP guna perpanjangan STR.

3. Verifikator DPK melakukan verifikasi berkas pendukung asli / legalisasi dan salinan yang
meliputi : kegiatan praktik keperawatan professional, kegiatan ilmiah, pengembangan
ilmu pengetahuan dan pengabdian masyarakat.

4. Verifikator DPK menyerahkan berkas asli dan salinannya dimasukan kedalam 2 map
warna merah kepadaDPD.( satu map yang ada str asli dan penilaian skp )

5. Verifikator DPK membuat rekapitulasi data anggota dalam bentuk exel seperti lampiran 4
format excel dikirim dalam bentuk soof file dan hard file

6. Verifikator DPD melakukan verifikasi terhadap surat permohonan verifikasi dan berkas
pendukung asli dan salinannya seperti pada lampiran 1.

7. Berkas pendukung asli dan salinannya yang telah diverifikasi diberikan stempel dan
diberikan paraf.Berkas asli bukti fisik dikembalikan kepada anggota / DPK

8. Setelah mencukupi 25 SKP, verifikator DPD membuat rekapitulasi hasil pengajuan SKP
perawat guna perpanjangan STR yang selanjutnya diserahkan ke DPW PPNI Provinsi
setelah terlebih dahulu ditanda tangani dan di stempel DPD.

9. Hasil penilaian verifikator, ditindak lanjuti DPW PPNI Provinsi untuk diberikan
rekomendasi perpanjangan Surat Tanda Registrasi (Lampiran4 : Surat Rekomendasi)
sesuai dengan peraturan organisasi tentang rekomendasi organisasi dan ditembuskan ke
DPP PPNI dalam bentuk laporan.

10. Seluruh berkas perpanjangan STR diteruskan ke MTKP oleh DPW PPNI, untuk diajukan
surat keterangan STR masih dalam proses perpanjangan.

11. Setelah STR terbit, akan diserahkan kepada anggota pengusul melalui DPD PPNI masing
– masing kabupaten / kota.
Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

KepadaYth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Banyumas

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : HIMAWAN FATHONI, AMK
Alamat : Gentasari Rt 02 Rw 03, Kroya, Cilacap
Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 22 November 1984
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2006
Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Semarang
NIRA PPNI : 33020081099
No STR : 14 01 5 1 1 12-0265140
Tanggal kadaluarsa STR : 22 Nopember 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR asli dan salinannya
4. Salinan ijasah terakhir yang dilegalisir
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi
9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, Bank BRI, No Rek. 0193-01-001-868-30-7
(tidak boleh transfer ATM) harus setor tunai melalui teler.
10. Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sebesar Rp 25.000,-
11. Asli dan salinan data kegiatan praktik profesional
12. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
13. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
14. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Banyumas, 17 Oktober 2018

Pemohon

HIMAWAN FATHONI, AMK

NIRA. 33020081099
 LAMPIRAN 2

LAPORAN EVALUASI DIRI

I. Data Diri
1. NamaLengkap : HIMAWAN FATHONI, AMK
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Banyumas, 22 November 1984
3. NIRA PPNI aktif : 33020081099
4. No. STR lama : 14 01 5 1 1 12-0265140
5. Tgl/ Bln/ Thn. STR : 22 Nopember 2017
6. Alamat Rumah : Gentasari Rt 2 Rw 3, Kroya, Cilacap
7. No. Telp/Hp yang dapat dihubungi : 081327322660
8. Nama dan alamat tempat kerja/ praktek : Puskesmas I Kemranjen
9. No. Telp./ Fax tempat kerja : (0282) 5293286

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1. Pengalaman kerja Salinan surat
Mengelola pasien keterangan atasan
yang berwenang

2. Pengalaman sebagai Salinan surat

Dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi

3. Pengalaman sebagai Salinan surat

Pengelola pelayanan keterangan atasan
keperawatan yang berwenang

4. Pengalaman sebagai Salinan SIPP

praktisi praktik mandiri
keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH

Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Seminar/ 1.Salinan Sertifikat .......................
Temu
Ilmiah 2.Salinan Sertifikat .......................

3.Salinan Sertifikat .......................

4.Salinan Sertifikat .......................

5.Dst

2. Workshop 1.Salinan Sertifikat .......................

/Lokakarya
2.Salinan Sertifikat .......................

3.Salinan Sertifikat .......................

4.Salinan Sertifikat.......................

5.Dst

3. Pelatihan 1.Salinan Sertifikat .......................

2.Salinan Sertifikat .......................

3.Salinan Sertifikat .......................

4.Salinan Sertifikat .......................

5.Dst

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. SATUAN KREDITPROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan Ditanda tangani atasan
pelayanan atau ..............................
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional .......................

2. Salinan cover jurnal

internasional .......................

2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal

terakreditasi nasional
terakreditasi .......................

2. Salinan cover jurnal

nasional
terakreditasi .......................

3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal

tidak nasional tidak
terakreditasi terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
Seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1. Kegiatan sosial 1. Salinan surat keputusan /surat
masyarakat, Tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan /surat
Penanggulanga Tugas
n bencana 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggungjawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat
Pokja Tugas
keprofesian 2. Salinan laporan kegiatanyang
disyahkan penanggungjawab
4. Daerah Terpencil Salinan Surat keputusanatau surat
Perbatasan tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)

Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:

1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)

2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Banyumas, 17 Oktober 2018

Verifikator DPD PPNI Kabupaten Banyumas Pemohon/Verifikator DPK PPNI

…………...................................... …………......................................
NIRA. . NIRA. .

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI
Lampiran 3

FORMULIR ISIAN VERIFIKASI PENILAIAN

SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

NOMOR:..................................................................

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .............................................................................
NIRA : .............................................................................
Verifikator DPD : .............................................................................

Menerangkan bahwa:

Nama : HIMAWAN FATHONI

NIRA : 33020081099
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 22 November 1984
Ruangan/Unit Kerja : Puskesmas I Kemranjen
Komisariat PPNI : DINAS KESEHATAN KAB. BANYUMAS

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan ...................
tahun ................. sampai dengan bulan .......................... tahun ................,
memperoleh ..................... satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:
A. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

Tahun Bobot Total

Berkas
No Komponen maksimal/ tahunx
pendukung
tahun bobot
1. Pengalaman aktif Salinan surat
sebagai perawat keterangan
yangmemberikan atasanyang
pelayanalangsung berwenang
kepadapasien

2. Pengalaman Salinan surat

sebagai dosen keterangan
pembimbingklinik sebagai
pembimbing
klinik dari
pimpinan
institusi

3. Pengalaman Salinan surat

sebagai keterangan
pengelola atasanyang
pelayanan berwenang
keperawatan

4. Pengalaman Salinan SIPP

sebagai praktisi
praktik mandiri
keperawatan

TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH

Kategori Peruntukan Berkas Tahun Total

No Kegiatan
SKP pendukung nilai
1. Seminar/ 1. Lokal/ Peserta
Salinan
Temu Nasional Narasumber/
Sertifikat
Ilmiah Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Inter- Peserta
nasional Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Workshop 1. Lokal/ Peserta
Salinan
/ Nasional Narasumber/
Sertifikat
Lokakarya Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Inter- Peserta
Salinan
nasional Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
3. Pelatihan 1. Lokal/ Peserta
Salinan
Nasional Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Inter- Peserta
Salinan
nasional Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia

TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGA ILMU PENGETAHUAN

Peruntukan Berkas Tahun Total

No Kegiatan
SKP pendukung nilai
1. Meneliti Peneliti
(pengembangan utama Laporan
pelayananatau penelitianyang
penyelesaian Anggota ditandatangani
masalah di atasan
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal Penulis
Internasional utama Salinan cover
dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
2. Jurnal Nasional Penulis
Terakreditasi utama Salinan cover
dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
3. Jurnal Nasional Penulis
tidak utama Salinan cover
terakreditasi dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
3. Buku
1. Menulis buku Nasional Cover dan
Internasional salinan isibuku
2. Menerjemahkan Nasional Salinan cover
Buku Internasional dan manuskrip
jurnal
3. Menyunting Nasional Salinan cover
Buku Internasional dan manuskrip
jurnal
4. Presentasi oral 1. Salinan
Nasional cover
prosiding
seminar
2. Salinan
Internasional jadual
seminar
3. Salinan
abstrak/manu
skrip
Seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT

Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
Nilai
1. 1. Salinan surat keputusan
Kegiatan sosial
/surat tugas
masyarakat,
2. Salinan laporan kegiatan
memberikan
yang disahkan
penyuluhan
penanggungjawab
2. Penanggulanga 1. Salinan surat keputusan
n bencana /surat tugas
2. Salinan laporan kegiatan
yang disahkan
penanggungjawab
3. Pokja 1. Salinan surat keputusan
keprofesian /surat tugas
2. Salinan laporan kegiatan
yang disahkan
penanggungjawab
Daerah
Terpencil
Salinan Surat keputusan
Perbatasan
atau surat tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
1. Salinan surat
keputusan
sebagai Pengurus
pengurus inti
dalam 1
periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya
tugas
(DPP, DPW,
mengikuti Pengurus
DPD, DPK,
kegiatan rapat bidang
DPLN,Ikatan,
kerja/Munas/
Himpunan)
Muswil/Musda
dalam 1 periode
/Konggres yang
kepengurusan
diselenggaraka
n oleh PPNI
atau badan Anggota
kelengkapan pengurus
PPNI

TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL

Banyumas, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2018

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Banyumas

Ns. Abdul Wakhid, S,Ke., M.Kep, Sp. J ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

NIRA. 332201026590019525 NIRA.. . . . . . . . . . . . . . . .

Keterangan:

Dibubuhi stempel DPD dan DPWPPNI

 SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertandatangan Dibawah ini:

Nama : HIMAWAN FATHONI

Tempat/ Tanggal Lahir : Banyumas, 22 November 1984
Asal Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Semarang
NIRA : 33020081099

Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan
Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Banyumas, 17 Oktober 2018

Yang Menyatakan,

Materai

( HIMAWAN FATHONI )