LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

Nama Pengusul : .......................................................

NIRA PPNI :........................................................
Asal Institusi : .......................................................
Komisariat : ........................................................
PPNI Daerah : .......................................................

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

WILAYAH LAMPUNG
 Lampiran 1- Form A

LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

A. DATA DIRI

Nama Lengkap : ………………………………………………………………….................

Tempat dan Tanggal Lahir : ……….………..……………………………………………….................

NIRA PPNI Aktif : …………............................................................................................

No. registrasi (STR) : .… ……………………………………………………………................

Tgl/Bln/Thn. STR : ..........................................................................................................

Alamat Rumah : ...........................................................................................................

...........................................................................................................

No. Telp. / Hp : ................................................ / ........................................................

Nama tempat kerja / praktek : ...........................................................................................................

alamat tempat kerja / praktek : ...........................................................................................................

...........................................................................................................

...........................................................................................................

No. Telp. / Fax tempat kerja : .............................................. / .........................................................

1
B. Data Kegiatan Praktik Profesional

BERKAS TAHUN
NO KOMPONEN SKP/THN
PENDUKUNG
Pengalaman kerja Salinan surat keterangan
1 1
mengelola pasien atasan yangberwenang
Salinan surat keterangan
Pengalaman sebagai
sebagai pembimbing
2 dosen pembimbing 1
klinik dari pimpinan
klinik
institusi
Pengalaman sebagai
pengelola pelayanan
keperawatan (kepala
bidang
Salinan surat keterangan
3 perawatan,ketua tim, 1
atasan yang berwenang
supervisor,kepala
puskesmas,
ketuakomite
keperawatan)
Pengalaman sebagai
4 praktisi praktik SIPP 1
mandirikeperawatan

C. Data kegiatan Pelatihan, Seminar, workshop

BERKAS TAHUN
NO KOMPONEN SKP/THN
PENDUKUNG
Copy sertifikat............
1 Seminar/ TemuIlmiah
Copy sertifikat............
Copy sertifikat............
2 Workshop/ Lokakarya
Copy sertifikat............
Copy sertifikat............
3 Pelatihan
Copy sertifikat............

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

BERKAS TAHUN
NO KOMPONEN SKP/THN
PENDUKUNG
Meneliti (pengembang-
anpelayanan atau Laporan penelitian yang
1
penyelesaian masalah ditanda tangani atasan
dipelayanan
1. PublikasiJurnal Salinan cover dan
International manuskrip
2. Jurnal Nasional Salinan cover dan
2
terakriditasi manuskrip
3. Jurnal nasional Salinan cover dan
tidakterakreditasi manuskrip
3 Buku Salinan cover dan isi
1. Menulis Buku buku
2. Menerjemahkanbuk Salinan cover dan isi
u buku
3. Menyunting buku Salinan cover dan isi
2
 buku

BERKAS TAHUN
SKP/THN
NO KOMPONEN PENDUKUNG

1. Salinan cover, abstrak/

manuskrip prosiding/
makalah dan jadual
seminar
4 Presentasi oral
2.Salinan cover, abstrak/
manuskrip prosiding/
makalah dan jadual
seminar

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

BERKAS TAHUN
NO KOMPONEN SKP/THN
PENDUKUNG
1. Salinan surat tugas
Kegiatan sosial
dan laporan kegiatan
1 masyarakat, memberi-
2. Salinan surat tugas
kan penyuluhan
dan laporan kegiatan
1. Salinan surat tugas
Penanggulangan dan laporan kegiatan
2
bencana 2. Salinan surat tugas
dan laporan kegiatan
1. Salinan surat tugas
dan laporan kegiatan
3 Pokja keprofesian
2. Salinan surat tugas
dan laporan kegiatan
1. Salinan surat
4 Bekerja di DTPK
keputusan
1. Surat keputusan
Pengurus PPNI,
5 organisasi seminat,
2. Surat keputusan ketua
kolegium
seminat

Liwa, 2019

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab. Lampung Barat DKP PPNI/ Individu Perawat*)

RIKA SUSTINA, S.Kep ...........................

NIRA. 18010318683 NIRA.

3
4