01

PENYUSUNAN RENCANA
PELAYANAN TERPADU
No. : 440/ /PKMSBJY/
Dukumen 2019
DATAR No. :
TILIK Revisi
Tanggal :
KABUPATEN Terbit UPT
LAMPUNG Halaman : PUSKESMAS
BARAT SUMBERJAYA

UNIT :

NAMA PETUGAS :

TANGGAL :

N Uraian Ya Tidak TB
o
1 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan klinis
merencanakan pertemuan untuk penyusunan layanan terpadu?
2 Apakah koordinator pelayananan klinis menyampaikan ke TU
mengenai rencana pertemuan untuk penyusunan layanan
terpadu?
3 Apakah TU mengundang semua koordinator unit pelayanan?
4 Apakah TU dan semua coordinator unit pelayanan mengadakan
pertemuan?
5 Apakah TU dan koordinator unit mendiskusikan tentang layanan
terpadu?
6 Apakah koordinator pelayanan klinis menyimpulkan hasil
diskusi?
7 Apakah coordinator pelayanan klinis mendokumentasikan
penyusunan layanan terpadu?
8 Apakah coordinator pelayanan klinis menentukan jadwal mulai
pelaksanaan SOP layanan terpadu ?
9 Apakah coordinator pelayanan klinis melakukan
10 Apakah coordinator pelayanan klinis menerima kritik/saran yang
ada dari seluruh petugas puskesma?
Comlence Rate (CR).................................................................

Keterangan :

1. Daftar tilik ini digunakan untuk mengamati koordinasi dalam pelayanan kegiatan
puskesmas baik program maupun pelayanan
2. Isi kotak jawaban dengan tanda (V) pada kolom jawaban yang sesuai
3. Kolom jawaban “Y” (Y=Ya) bila dilaksanakan
4. Kolom jawaban”T” (T=Tidak) bila petugas tidak melaksanakan
5. Kolom jawaban “TB” (TB=Tidak Berlaku)

Sumberjaya,..............
Pelaksana / Auditor