DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/ KOTA

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota ..................
...............................................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR / SIP :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
4. Foto Copy Serkom dan Sertifkat Profesi (bagi perubahan STR)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

..................,..............
Pemohon

PAS FOTO
3X4
....................................
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap : ………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………
NIRA PPNI aktif : .………………………………………………………
No. STR lama :………………………………………………………
Tgl/Bln/Thn. STR : ....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi :
..................................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek
:..................................................................................

No. Telp./ Fax tempat kerja : .............................................. / ...................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No. Komponen Berkas pendukung Tahun

…… ……. ……. ……. ……
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan
atasan yang berwenang
mengelola pasien
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan
pembimbing klinik sebagai pembimbing
klinik dari pimpinan
Institusi

3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan

pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan keperawatan
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas, ketua
komite keperawatan)

4 praktisi praktik mandiri

Keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

.2013. 2016 2017
...... ….. …. ….. …
1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat
Temu 2 Salinan sertifikaT
Ilmiah 3 Salinan sertifikat
4 Salinan sertifikat
5 Salinan sertifikat
6 Salinan sertifikat
2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat
Lokakarya 2 Salinan sertifikat
3 Salinan sertifikat
4 Salinan sertifikat
5 Dst
3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat
2 Salinan sertifikat
3 Salinan sertifikat
4 Salinan sertifikat
5 Dst
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…… ……. …… ….. …
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan Ditandatangani
pelayanan atau atasan…………………..
penyelesaian masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional……………
2 Salinan cover jurnal
internasional …
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi………
2 Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi……………….
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional tidak terakreditasi….
2 Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi………….
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…… ……. …… ….. …
Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku……………………
2 Salinan isi buku …………
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
buku buku………………………
2 Salinan isi buku ……………
3 Menyunting buku 1 Salinan cover
buku…………………
2 Salinan isi buku …………
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar…………..
2 Salinan jadual seminar ……
3 Salinan abstrak/ manuskrip
seminar ………………
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

…… ……. 2014 2015 2016
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat
masyarakat, tugas……………
memberikan 2
penyuluhan Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab ……
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas ……………
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab ……
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/ surat
Tugas
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
………
1 Salinan Surat keputusan atau surat
4 Bekerja di DTPK
tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu
Perawat*)

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

*) coret yang tidak perlu

5
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2012 2014 2014 2015 2016
Salinan sertifikat Recent update on
1 Seminar/ 1 burn care management
Salinan sertifikat Peran petugas
kesehatan dalam mengurangi angka
kematian pada pasien dengan
Temu 2 pendarahan post partum
Salinan sertifikat Bahaya Diabetes
Gestasional dan Anemi Pada Ibu
Ilmiah 3 Hamil ………
Salinan sertifikat update penanganan
4 BBLR dan kejang demam pada anak
Salinan sertifikat Cancer Early
Detection and Treatment of obesity
5 In Children
Salinan sertifikat An Update
6 emergency multiple trauma case
Salinan sertifikat Cancer Early
Detection and Treatmen of obesity
2 Workshop/ 1 in Children………………
Salinan sertifikat Peran petugas
kesehatan dalam mengurangi angka
kematian pada pasien dengan
Lokakarya 2 pendarahan post partum
Salinan sertifikat update penanganan
3 BBLR dan kejang demam pada anak
Salinan sertifikat An Update of
4 Emergency Multipel Trauma Case
Salinan sertifikat Wound care
5 management cleasing & debriding
Salinan sertifikat Basic Cardiac Life
3 Pelatihan 1 Support………………………
Salinan sertifikat basic trauma
2 cardiac life support…………………
3 Salinan sertifikat …………………
4 Salinan sertifikat …………………
5 Dst
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

6
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2012 2015 2016 2017 …
Salinan sertifikat Driving toward
ASEAN Economic Community,
Challenge, Opportunity, and
Expectancy of Nursing in
1 Seminar/ 1 Indonesia………………….
Salinan sertifikat Perawatan Holistik
dalam Optimalisasi Kualitas Anak
Temu 2 Hebat…………………
Salinan sertifikat Emergency
Nursing & Disaster
Ilmiah 3 Management………
Salinan sertifikat Cancer Early
Detection and Treatment of Obesity
4 In children…………………
Salinan sertifikat Penanganan awal
dan lanjutan pada pasien dengan
5 acute coronary syndrom

Salinan sertifikat Cancer Early

Detection and Treatment of Obesity
2 Workshop/ 1 In children ………………
Lokakarya 2 Salinan sertifikat …………………
3 Salinan sertifikat …………………
4 Salinan sertifikat …………………
5 Dst
Salinan sertifikat Penatalaksanaan
Kegawatdaruratan Anak &
3 Pelatihan 1 Ibu…………………
Salinan sertifikat Pelatihan
2 Keperawatan …………………
3 Salinan sertifikat …………………
4 Salinan sertifikat …………………
5 Dst
Catatan:
4. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

7
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

5. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
6. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

8
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2012 2015 2016 2017 …
Salinan sertifikat Update
penanganan BBLR & Kejang
Demam Pada
1 Seminar/ 1 Anak………………….
Salinan sertifikat Problematika Seks
Bebas & Aborsi Di Era
Temu 2 Modernisasi…………………
Salinan sertifikat An Update Of
Emergency Multipel Trauma
Ilmiah 3 Cases………
Salinan sertifikat Cancer Early
Detection and Treatment of Obesity
4 In children…………………
Salinan sertifikat Peran Petugas
Kesehatan Dalam Mengurangi Angka
Kematian Pada Pasien Dengan
5 Perdarahan Poat Partum

Salinan sertifikat Cancer Early

Detection and Treatment of Obesity
2 Workshop/ 1 In children ………………
Salinan sertifikat An Update Of
Emergency Multipel Trauma
Lokakarya 2 Cases…………………………
Salinan sertifikat Peran Petugas
Kesehatan Dalam Mengurangi
Angka Kematian Pada Pasien
Dengan Perdarahan Poat Partum
3 …………………
4 Salinan sertifikat …………………
5 Dst
Salinan sertifikat Penatalaksanaan
Kegawatdaruratan Anak &
3 Pelatihan 1 Ibu…………………
Salinan sertifikat Pelatihan
2 Keperawatan …………………
Salinan sertifikat Penanganan
3 Kegawatdaruratan…………………

9
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

4 Salinan sertifikat …………………

5 Dst
Catatan:
7. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
8. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
9. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

10
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2010 2013 2016 2017 …
Salinan sertifikat Update skills Of
1 Seminar/ 1 HIV/AIDS And Hepatitis
Salinan sertifikat Problematika Seks
Bebas & Aborsi Di Era
Temu 2 Modernisasi…………………
Salinan sertifikat BahayaDiabetes
Gestasional dan Anemi Pada Ibu
Ilmiah 3 Hamil ………
Salinan sertifikat An Update of
Emergency Multipel Trauma
4 Cases…………………
Salinan sertifikat Bahaya Hipertensi
5 Pada Kehamilan Dan Gagal Ginjal
Salinan sertifikat Peran Petugas
Kesehatan Dalam Mengurangi Angka
Kematian Pada Pasien Dengan
6 Perdarahan Post Partum
Salinan sertifikat Cancer Early
Detection and Treatmen of obesity
2 Workshop/ 1 in Children………………
Salinan sertifikat Problematika Seks
Bebas & Aborsi Di Era
Lokakarya 2 Modernisasi………………………
Salinan sertifikat Update skills Of
HIV/AIDS And
3 Hepatitis…………………
Salinan sertifikat An Update of
Emergency Multipel Trauma
4 Cases……………………………
5 Dst
Salinan sertifikat Basic Trauma &
Cardiac Life
3 Pelatihan 1 Support………………………
2 Salinan sertifikat …………………
3 Salinan sertifikat …………………
4 Salinan sertifikat …………………
5 Dst
Catatan:
10. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
11
 DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)
Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

11. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
12. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

12