Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota ..................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan ijasah terakhir yang dilegalisir,
2. Salinan KTP,
3. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI,
4. STR asli dan salinannya,
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna 2 (dua) lembar,
6. Surat Keterangan sehat,
7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun/sampai tahun berjalan,
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi,
9. Slip Pembayaran sebesar Rp 100.000,- ke Bank BRI, No Rekening 0193-01-001868307, atas nama
Pustanserdik, (tidak boleh transfer ATM) harus setor tunai melalui teler,
10. Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sebesar Rp 10.000,- (DPW & DPP),
11. Rekapitulasi Penilaian Verifikator yang ditanda tangani oleh Verifikator DPD
12. Asli dan salinan data kegiatan praktik profesional,
13. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah,
14. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan,
15. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat.

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Kota, tanggal/bulan/tahun
Pemohon

Nama lengkap
NIRA

1
 Lampiran 2
LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : ................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................
NIRA PPNI aktif : ................................................................
No. STR lama : ................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR : ................................................................
Alamat Rumah : ................................................................
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : ................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : ................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja : ................................................................

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2012 2013
1. Pengalaman kerja Salinan surat 1 1
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat 1 1
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat 1 1
pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai 0 0
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya.

2
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat
Temu .......................
Ilmiah 2. Salinan Sertifikat
.......................
3. Salinan Sertifikat
.......................
4. Salinan Sertifikat
.......................
5. Dst
2. Workshop 1. Salinan Sertifikat
/ .......................
Lokakarya 2. Salinan Sertifikat
.......................
3. Salinan Sertifikat.......................
4. Salinan Sertifikat.......................
5. Dst
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat
.......................
2. Salinan Sertifikat
.......................
3. Salinan Sertifikat
.......................
4. Salinan Sertifikat
.......................
5. Dst

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.

3
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani atasan
pelayanan atau ..............................
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional
.......................
2. Salinan cover jurnal
internasional
.......................
2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.....................
..
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.....................
..
3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak nasional tidak
terakreditasi terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan
abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.

4
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1. Kegiatan sosial1. Salinan surat keputusan /surat
masyarakat, tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan /surat
Penanggulangan tugas
bencana 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat
Pokja tugas
keprofesian 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil
Perbatasan Salinan Surat keputusan atau surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ MUSKOM/
Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Verifikator DPD PPNI Pemohon/ Verifikator DPK PPNI

Kabupaten/Kota

ditandatangani ditandatangani

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIRA: NIRA:

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI

5
 Lampiran 3
FORMULIR ISIAN VERIFIKASI
PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
NOMOR: ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Verifikator DPD : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : .....................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan ................. tahun
..................... sampai dengan bulan .......................... tahun ........., memperoleh ..................... satuan
kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:

6
A. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
Tahun Bobot Total
Berkas
No Komponen maksimal/ tahun x
pendukung
tahun bobot
1. Pengalaman aktif
Salinan surat
sebagai perawat
keterangan
yang memberikan
atasan yang
pelayana langsung
berwenang
kepada pasien
2. Salinan surat
keterangan
Pengalaman sebagai
sebagai dosen pembimbing
pembimbing klinik klinik dari
pimpinan
institusi
3. Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

7
B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Kategori Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung nilai
1. Seminar/ 1. Lokal/ Peserta
Temu Nasional Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Ilmiah Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasion Peserta
Salinan
al Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Workshop 1. Lokal/ Peserta
Salinan
/ Nasional Narasumber/
Lokakarya Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasion Peserta
Salinan
al Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
3. Pelatihan 1. Lokal/ Peserta
Nasional Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasion Peserta
al Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

8
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung nilai
1. Meneliti Peneliti
(pengembangan utama Laporan
pelayanan atau penelitian yang
penyelesaian Anggota ditandatangani
masalah di atasan
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal Penulis
Internasional utama Salinan cover
dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
2. Jurnal Nasional Penulis
terakreditasi utama Salinan cover
dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
3. Jurnal Nasional Penulis
tidak utama Salinan cover
terakreditasi dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
3. Buku
1. Menulis buku Nasional Cover dan
Internasional salinan isi buku
2. Menerjemahkan Nasional Salinan cover
buku Internasional dan manuskrip
jurnal
3. Menyunting Nasional Salinan cover
buku Internasional dan manuskrip
jurnal
4. Presentasi oral 1. Salinan
Nasional cover
prosiding
seminar
2. Salinan
Internasional jadual
seminar
3. Salinan
abstrak/manu
skrip
seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

9
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
Nilai
1. 1. Salinan surat keputusan
Kegiatan sosial
/surat tugas
masyarakat,
2. Salinan laporan kegiatan
memberikan
yang disyahkan
penyuluhan
penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Penanggulangan
2. Salinan laporan kegiatan
bencana
yang disyahkan
penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Pokja
2. Salinan laporan kegiatan
keprofesian
yang disyahkan
penanggung jawab
3.
Daerah
Terpencil
Salinan Surat keputusan atau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
4. 1. Salinan surat
keputusan
sebagai Pengurus
pengurus inti
dalam 1
periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya
tugas
(DPP, DPW,
mengikuti Pengurus
DPD, DPK,
kegiatan rapat bidang
DPLN, Ikatan,
kerja/Munas/
Himpunan)
Muswil/Musda
dalam 1 periode
/Konggres
kepengurusan
yang
diselenggaraka
n oleh PPNI Anggota
atau badan pengurus
kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

10
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten/Kota .............

ditandatangani ditandatangani

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIRA: NIRA:

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI

11
 SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Asal Perguruan Tinggi :
NIRA :

Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia
yang dikeluarkan oleh PPNI.

., ..
Yang menyatakan

Materai

(Nama Lengkap)

12