LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Lea Anggeriani, AM.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Lawang Agung, 18 Juli 1984
NIRA PPNI aktif : 16730003323
No. STR lama : 080152114-0807042
Tgl/Bln/Thn. STR : 18 Juli 2019
Alamat Rumah : Keban Agung Rt 005 Rw 002 kel Ulu Rurah Pagar Alam
Selatan
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 085279793230
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : UPTD Puskesmas Sidorejo, Jl. Serma Marzuki
no.1, Sidorejo, Pagar Alam Selatan, Kota
PagarAlam
No. Telp./ Fax tempat kerja :-
A. Data Kegiatan Praktik Profesional
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2015 2016 2017 2018 2019
1. Pengalaman kerja mengelola Salinan surat keterangan atasan yang 1 1 1 1 1
pasien berwenang
2. Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan sebagai 0 0 0 0 0
pembimbing klinik pembimbing klinik dari pimpinan
institusi
3. Pengalaman sebagai pengelola Salinan surat keterangan atasan yang 0 0 0 0 0
pelayanan keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai praktisi 0 0 0 0 0
Salinan SIPP
praktik mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.
Data Kegiatan Ilmiah
N Tahun
Kegiatan Berkas pendukung
o 2014 2015 2016 2017 2018 2019

1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat Seminar Nasional Sex Bebas di Kalangan x

Remaja dan HIV Aids
Temu No.048/PPNI/SS/SKP/X/2014
2. Salinan Sertifikat Seminar Imlikasi Undang-Undang
x
Ilmiah Keperawatan Terhadap Praktik Keperawatan Profesional
No.Registrasi.A0.a0 153.0
3. Salinan sertifikat Seminar Seminar Sehari Praktik Perawat
Mandiri dan STR Online dalam rangka Pelantikan DPD x
PPNI Kota Pagar Alam Masa Bhakti 2016-2020
No.Registrasi.A0.a0.203
4. Salinan sertifikat Seminar Efficient Contraceptif Use x
No.Reg.:A0.a0.019552/TO/S.K/XII/2017
5. Salinan sertifikat Seminar Pertolongan Pertama pada pasien
x
dengan serangan jantung (Angina pectoris)
Reg.No.:A0.a0 020051/SPI/S.K/2018
6. Salinan Sertifikat Perawatan Luka Modern
No Registrasi.A0.a0.023679/DPD.PPNI_Pagar
Alam/S.K/2018
7. Salinan Sertifikat Asuhan Keperawatan Berbasis Standar
Akreditasi SNARS
No
Registrasi.A0.a0.043372/DPD.PPNI.Pagaralam/S.K/V/2018
2. Workshop/ 1. Salinan Sertifikat Talk Show dan Kunjungan Kerja Dewan
Pimpinan Pusat dan Dewan Pimpinan Wilayah PPNI x
Lokakarya Propinsi Sumatera Selatan
No Registrasi.A0.a0.116
2. Salinan Sertifikat Sosialisasi ToT Terintegrasi DPD PPNI
Pagaralam x
No Registrasi.A0.a0.042017/DPD.PPNI_Pagar
Alam/S.K/II/2018
3. Salinan Sertifikat.......................

4. Salinan Sertifikat.......................

5. Dst
3. Pelatihan
1. Salinan Sertifikat .......................

2. Salinan Sertifikat .......................

3. Salinan Sertifikat .......................

4. Salinan Sertifikat .......................

5. Dst

Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
B. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
N Tahun
Kegiatan Berkas pendukung
o 2015 2016 2017 2018 2019

1. Meneliti (pengembangan pelayanan Laporan penelitian yang ditandatangani

atau penyelesaian masalah di atasan ..............................

pelayanan)

2. Publikasi

1. Jurnal Internasional 1. Salinan manuskrip jurnal

internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional .......................
2. Jurnal Nasional terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal nasional
terakreditasi.......................
2. Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi.......................
3. Jurnal Nasional tidak terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal nasional
tidak terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku

1. Menulis buku 1. Salinan coverbuku ....

2. Salinan isi buku ..........

2. Menerjemahkan buku 1. Salinan coverbuku ....

2. Salinan isi buku ..........

3. Menyunting buku 1. Salinan coverbuku ....

2. Salinan isi buku ..........

4. Presentasi oral 1. Salinan coverprosiding seminar

2. Salinan jadual seminar ...

3. Salinan abstrak/manuskrip seminar

Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
C. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2015 2016 2017 2018 2019

1. Kegiatan sosial masyarakat, 1. Salinan surat keputusan /surat

memberikan penyuluhan
2.
Penanggulangan bencana
3.
Pokja keprofesian
4. Daerah Terpencil Perbatasan
tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
1. Salinan surat keputusan /surat
tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
1. Salinan surat keputusan /surat
tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
Salinan Surat keputusan atau surat

Kepulauan (DTPK) tugas dari atasan

Khusus bagi yang pengurus PPNIsesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ MUSKOM/
Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kota pagar Alam DKP PPNI/Individu Perawat

Enggi Rustanila, AM.Kep

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPDPPNI