BAB I

FORMAT BAKU DOKUMEN

PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG

A. Format SK ( surat keputusan )

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMAN 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG

NOMOR : 440 / /SK / A.I / PK / V / 2017
TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG

KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

Menimbang : a. ……………………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………………..
Mengingat : 1. UU………………………………………………………………………….
2. PP………………………………………………………………………….
3. PERATURAN PRESEDEN……………………………………………..
4. KEPUTUSAN PRESEDEN……………………………………………...
5. PERATURAN MENTERI……………………………………………….
6. PERATURAN GUBERNUR…………………………………………….
7. KEPUTUSAN GUBERNUR…………………………………………….
8. DST
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Pasar Kepahiang Tentang………………
KESATU : ………………………………………………………………………………….
KEDUA : …………………………………………………………………………………..
KETIGA : …………………………………………………………………………………..
KEEMPAT : …………………………………………………………………………………..
KELIMA : …………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di Kepahiang
pada tanggal Mei 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.19811129 200904 2 003

1
 B. FORMAT SOP

KAJI BANDING
No. Dokumen : …./SOP/A.I/PK/V/2017
No Revisi : 01
Tanggal Terbit :
SOP Halaman :1

Puskesmas Pasar
Kepahiang drg. Trisia Widyastuti
Nip. 19811129 200904 2 003

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4 Referensi
Prosedur 1. Bahan
5.
Langkah- langkah 2.
6.
7. Bagan Alir
Hal-hal yang perlu
8.
diperhatikan
9. Unit terkait Tim Akreditasi
10. Dokumen terkait
11. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
Historis

2
 C. Format Kerangka acuan kerja ( Term Of Reference )

KERANGKA ACUAN KEGIATAN ( Term Of Reference )

PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG

I. LATAR BELAKANG

II. TUJUAN
a. Tujuan Umum

b. Tujuan Khusus

III. SASARAN

IV. RUANG LINGKUP

V. KELUARAN / HASIL -------------- tujuan khusus

VI. METODE KEGIATAN

VII. PELAKSANA KEGIATAN

VIII. PESERTA

IX. WAKTU PELAKSANAAN

X. TEMPAT PELAKSANAAN

XI. PEMBIAYAAN

XII.
XIII. PENUTUP

Mengetahui: ........................., Tgl Bln Th

Kepala Puskesmas Pasar Kepahiang, Pengelola Program.................

........................................... .................................
NIP NIP

3
D. Format Cover Dokumen

NOMOR :
REVISI KE :
BERLAKU TGL :

LAPORAN TAHUANAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG

DITETAPKAN
KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.19811129 200904 2 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPAHIANG

PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Jl. SMAN 1 pasar ujung kepahiang
KEPAHIANG - 39173

4
 E. Format Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMAN 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 836/....../ ST / TU / PK / II /2017

DASAR : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .....................................................

Pangkat/gol : .....................................................
Nip : .....................................................
Jabatan : .....................................................

2. Nama : .....................................................
Pangkat/gol : .....................................................
Nip : .....................................................
Jabatan : .....................................................

Untuk : ...........................................
Waktu : ...........................................
Tempat : ...........................................

Di tetapkan di Kepahiang
Pada Tanggal Agustus 217

KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

DRG. TRISIA WIDYASTUTI

NIP.19811129 200904 2 003

5
 F. Format Template Pedoman Mutu

PEDOMAN/MANUAL MUTU

I. PENDAHULUAN, YANG BERISI:

A. LATAR BELAKANG:
1. Profilorganisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organi sasi
c. Misi organi sasi
d. Struktur organisasi
e. Moto
f. Tata nilai
2. Kebijakanmutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat denganmemperhakan kebutuhan dan harapan
pelanggan.
b. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta. Kebijakanteknisdalamperbaikan
mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran pedoman ini.

3. Proses pelayanan (proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:.....dst
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis, dst

II. SISTIM MUTU

A. Persyartan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana
D. pengendalian rekam implementasi di Puskesmas).

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien:
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu.
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan
wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/
penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM
tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
6
 dalam peningkatan mutu
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab Manajemen mutu
Komunikasi internal

IV. TINJAUAN MANAJEMEN:

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali
dalamsetahun
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA:

A.Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C.Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus
dilakukan) Lingkungan kerja
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

7
G. Format Rencana Lima Tahunan Puskesmas

RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. KeadaanUmumPuskesmas
B. Tujuanpenyusunanrencanalimatahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasikeadaandanmasalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
Strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja limatahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduksasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
f) tim melakukananalisis data alternatif pemecahan
masalah

B. Penyusunan rencana
1) Penetapantujuandansasaran
2) Penyusunanrencana
a) Penetapanstrategipelaksanaan
b) Penetapankegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang
diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelak
sanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumberdaya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis

pelayanan dan Upaya Puskesmas
8
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya
Puskesmas.

B. AnalisisKinerja: menganalisis factor pendukung

Dan penghambat pencapaian kinerja
Bab V. RencanaPencapaianKinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-
program
B. Kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara
lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang
dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana,
Yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,

misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan

alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,
danseterusnya.
C. Rencana anggaran: yang merupakan rencana
Biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-
kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

Bab VI. Pemantauan danPenilaian

Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/
Klinik.

9
H. Format Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
b. Tahap analisis situasi.
3. Tahap penyusunan RUK.
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
masyarakat (community health analysis),

2) Menetap kanurutan prioritas masalah,

3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram
Sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat
lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui
dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

10
I. Format Pedoman/ Panduan

PEDOMAN/PANDUAN

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan

peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiapap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II GambaranUmum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, NilaidanTujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata HubunganKerja
BAB VIII PolaKetenagaandanKualifikasiPersonil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelapora

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
11
 E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

12
 BAB II
PENJELASAN DOKUMEN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG

A. ASAS TATA NASKAH DINAS TERDIRI ATAS:

1. Asas efisien dan efektif;
2. Asas pembakuan;
3. Asas akuntabilitas;
4. Asas keterkaitan;
5. Asas kecepata ndan ketepatan;
6. Asas keamanan;

B. PERINSIP-PERINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

TERDIRI ATAS;
1. Ketelitian ;
2. Kejelasan;
3. Singkat dan padat;
4. Logis dan meyakinkan;

C. TUJUAN TATA NASKAH

Menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efiktif dan
efisien dalam penyelenggaraan pemerintahan.

13
D. BENTUK , UKURAN DAN ISI KOP NASKAH PUSKESMAS
PASAR KEPAHIANG;
1. KOP NASAKAH
a. Tulisan nama Puskesmas Pasar Kepahiang huruf Arial
18;
b. Tulisan nama pemerintah kabupaten kepahiang huruf
Arial 14;
c. Tulisan dinas kesehatan huruf Arial 14;
d. Tulisan alamat huruf Arial 11;
e. Logo kabupaten dan puskesamas ukuran heigh (tinggi) 3
cm, width (lebar) 2,5 cm

Contoh: Kop Naskah Puskesmas Pasar Kepahiang

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMAN 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

14
 2. KOP SOP (setandar Operasional prosedur)
a. Judul huruf Arial 14
b. Tulisan Puskesmas Pasar Kepahiang Arial 9
c. Tulisan no dokumen, tanggal terbit, halaman Arial 9
d. Logo kabupaten dan puskesmas heigh(tinggi) 3 cm,
width (lebar) 2,5 cm
e. Tulisan SOP Arial 20

Contoh : Kop Naskah SOP (Setandar Operasional Prosedur)

Puskesmas Pasar Kepahiang

KAJI BANDING
No. Dokumen : …../SOP / A.1/PK/V/2017
No Revisi : 01
Tanggal Terbit :

SOP Halaman :1

PuskesmasPasar
drg.TrisiaWidyastuti
Kepahiang
Nip: 19811129 200904 2 003

15
 E. BENTUK UKURAN SETEMPEL
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar setempel adalah 4 cm
b. Ukuran garis tengah lingkaran adalah 3,8 cm
c. Ukuran garis tengah lingkaran 2,7 cm
d. Jarakanatra 2 garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Contoh: Stempel Puskesmas Pasar Kepahiang

16
F. PENULISAN NAMA PEJABAT YANG BERWENANG
MENANDATANGANI NASKAH DINAS
1. Nama Kepala Puskesmas ditulis lengkap dengan gelar dan
Nomor Induk Pegawai (huruf kapital)

Contoh: drg.TRISIA WIDYASTUTI

NIP.19811129 200904 2 003

2. Naskah dinas dalam bentuk susunan surat yang

mempunyai lampiran pada lembar lampiran, pada bagian
pojok kanan atas di tulis lampiran : surat, nomor dan tanggal
ukuran huruf 6 (enam) huruf kapital, serta pada bagian akhir
sebaelah kanan bawah di tandatangan oleh pejabat yang
berwenang.

Contoh:
Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
NOMOR : 440//SK/A.I/PK/V/ 2007
TANGGAL : MEI 2017

G. PENGGUNAAN KERTAS SURAT

1. Kertas yang di gunakan untuk naskah dinas adalah F4 70 gr
2. Ukuran kertas yang di gunakan untuk SK dan SOP adalah
Legal 8 ½ x 14 inc

H. PENGETIKAN SARANA ADMINISTRASI DAN KOMUNIKASI

1. Sepasi 1 atau 1,5 di sesuaikan
2. Arial 12 atau di sesuaikan

17
I. PENOMORAN SURAT

CONTOH : PENOMORAN SURAT

NOMOR : 440 /......../ SK / A.I / PK / V / 2017

KETERANGAN :
1. 440/ adalah kode kesehatan
2. /…../ adalah nomor surat
3. SK / adalah maksud dari surat
4. A.I /adalah pokja yang mengeluarkan surat
5. PK / adalah nama puskesmas Pasar Kepahiang
6. V/ adalah bulan surat di keluarkan
7. 2017 adalah tahun surat di keluarkan.
Ket :
a. Kode A adalah bagian Administerasi
b. Kode U adalah bagian Usahah Kesehatan Masyarakat
c. Kode Y Adalah bagian Pelayanan Kesehataan Kelinis

18
J. COVER DOKUMEN
1. Tulisan Nomor, Refisi Huruf Arial 10 Kapital di bold
2. Puskesmas heigh (tinggi) 8 cm, width (lebar) 7 cm
3. Tulisan Judul Arial 18 Huruf Kapital di bold
4. Tulisan Ditetapkan,Kepala Puskesmas Pasar Kepahing,
nama,Nip Arial 12 kapital tidak di bold
5. Tulisan Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang (capital)Arial
16 tidak di bold.
6. Tulisan puskesmas pasar kepahiang (capital) Arial 20 di Bold
7. Tulisan Jl. SMAN 1 (kapital) Arial 14 tidak di bold
8. Tulisan Pasar Ujung (huruf kecil ) Arial 14 tidak di bold
9. Tulisan kepahiang Arial 14 kapital tidak di bold
10. Pengaturan kertas top 2 cm, left 2,5 cm, botton 3 cm, righ 2
cm

K. PENULISAN SK (SURAT KEPUTUSAN)

1. Judul Huruf Kapital Di Boald.
2. Tulisan “Memutuskan” Semetris Ditengah pakai titik dua
3. Tulisan Arial 12.
4. Sepasi 1 atau 1,5 menyesuaikan.
5. Tulisan Kepala Puskesmas ps kph ( tempat tanda tangan
bawah), huruf kapital, tidak dibold, pakai koma.
6. Tempat tanda tangan tiga ketuk
7. Tulisan pada “ P” huruf kecil tidak pakai koma, jarak ke
bawah 1 ketuk.
8. Pengaturan kertas top 2 cm, left 2,5 cm, botton 3 cm, righ 2
9. cm
10. Jarak tulisan terakir dengan “ Di tetapkan di kepahiang” 3
ketuk.
11. Isi “Menetapkan” sama dengan judul SK (tentang).

19
L. KLASIFIKASI NOMOR KEPEGAWAIAN

NO KODE ISI / MAKSUD /TUJUAN

1. 822/……/Kes. 1.2 Pengangakatan Dalam Jabatan , Pembebasan Dalam
Jabatan,Berita Acara Serah Terima Jabatan

2. 822/….../Kes. 1.2 Kenaikan Gaji Berkala

3. 823/….../Kes. 1.2 Kenaikan Pangkat/Pengangkatan

4. 824/….../Kes. 1.2 Pemindahan/Pelimphan/Perbuatan

5. 835/….../Kes. 1.2 Surat Pernyataan

6 836/….../Kes. 1.2 Surat Tugas

7. 837/….../Kes. 1.2 SPMT

8 838/….../Kes. 1.2 Surat Keterangan

9 879/….../Kes. 1.2 Berita Aacara

10 851/….../Kes. 1.2 Cuti Tahunan

11 852/….../Kes. 1.2 Cuti Besar

12 853/….../Kes. 1.2 Cuti Sakit

13 854/….../Kes. 1.2 Cuti Hamil/Melahirkan

14 855/….../Kes. 1.2 Cuti Naik Haji

15 857/….../Kes. 1.2 Cuti Alasan Lain/Menikah

16 440 Kesehatan

17 441 PembinaanKesehatan

18 1 Gigi

19 2 Mata

20 3 Jiwa

21 4 Kanker

22 5 Usahah Kesehatan Sekolah (Uks)

23 6 Perawatan

24 7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat ( Skm)

25 442 Obat-Obatan

26 1 Pengadaan

20
NO KODE ISI / MAKSUD /TUJUAN
27 2 Penyimpanan

28 443 Penyakit Menular

29 1 Pencegahan

30 2 Pemberantasan Dan PencegahanPenyakit Menular

Langsung (P2ml)

31 21 Kista

32 22 Kelamin

33 23 Frambusa

34 24 Tbc

35 3 Epidemiology Dan Karantina

36 31 Kolera

37 32 Imunisasi

38 33 Survailense

39 34 Rabies ( Anjing Gila )

40 4 Pemberantasan Dan Pencegahan Penyakit Menular Sumber

Binatang ( P2b0

41 41 Malaria

42 42 Dengue Haemurrhagid Fever DemamBerdarah

43 43 Filarial

44 44 Serangga

45 5 HygineSanitasi

46 51 Tempat-Tempat Pembuatan Penjualan Makanan Minuman

47 52 Sarana Air Minum Dan JambanKeluarga

48 53 Pestisida

49 444 Gizi

50 1 Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan, Busung Lapar

51 2 Keracunan Makanan

52 3 Menu Makanan Rakyat

21
NO KODE ISI / MAKSUD /TUJUAN
53 445 Rumah Sakit,Balai Kesehatan, Puskesmas, , Puskesmas
Keliling, PoliKelinik

54 446 Tenaga Medis

54 447 Alat Medis

55 448 PengobatanTradisional

56 1 Pijat

57 2 TusukJarum

58 3 JamuTradisional

59 4 Dukun

22
 BAB III
PENUTUP

Tata naskah dokumen Puskesmas Pasar Kepahiang merupakan

acuan bagi pembuatan seluruh dukomen di Puskesmas Pasar
Kepahiang.

Ditetapkan di Kepahiang
pada tanggal Mei 2017

KEPALA PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG,

drg.TRISIA WIDYASTUTI
NIP.19811129 200904 2 003

23