Penanggung Jawab
Proses
Nama Jabatan Tanda Tangan
Sri Wahyuni,
1. Perumusan Kepala KEPK
S.Kep.,Ns.,M.Kep
Sri Darmawan,
3. Persetujuan Ketua STIKES
SKM.,M.Kes
Sri Darmawan,
4. Penetapan Ketua STIKES
SKM.,M.Kes
Andi Hasliani,
5. Pengendalian Sekertaris LPM
S.ST.,M.Keb
Berikut ini adalah alur baku permohonan Ethical Clearance di STIKES Nani
Hasanuddin Makassar:
Makassar,..............
Nomor :
Perihal : Permohonan Kaji Etik PenelitianKesehatan
Kepada Yth.
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)
STIKES Nani Hasanuddin Makassar
di-
Makassar
JudulPenelitian :................................................
PenelitiUtama :................................................
Pendidikan/Pekerjaan :................................................
Telepon/HP :................................................
Email :................................................
Institusi :................................................
SumberDana :................................................
Mengetahui, Pemohon,
Ketua KEPK STIKES Nani Hasanuddin
(Sriwahyuni,S.Kep.,Ners.,M.Kep.,MM) (.........................................)
FORM II.A. PROTOKOL PENGAJUAN EPK SUBJEK HEWAN
COBA
Berlaku
FORMULIR PROTOKOL PENELITIAN mulai:
MENGGUNAKAN SUBJEK HEWAN COBA
UNTUK PENGAJUAN ETHICAL
APPROVAL PENELITIAN Hal. 1
dari 17
Petunjuk:
Isilah secara lengkap dan jelas setiap aspek pada formulir ini
(sampai FORM 01.C)
Judul Penelitian:
- BahasaIndonesia
- BahasaInggris
Mahasiswa :
DIII DIV S1 S2 S3
b. RumusanMasalah
c. Tujuan Penelitian
d. ManfaatPenelitian
e. KerangkaKonsep
g. Metode Penelitian:
1. DesainPenelitian
.......................................................................................................
Makassar,,………….2019
Mengetahui
PembimbingUtama PenelitiUtama,
------------------------------ ---------------------------
NIDN. NIM
Lampirkan:
CURRICULUM VITAE
JUDULPENELITIAN :
DATAPENELITI :
1. BiayaPengirimanEC =Rp.
2. PeralatanPenelitian
a. Penggandaan angketdan kuesioner =Rp.
b. Transportasi = Rp.
c. Bingkisan = Rp
d. ATK = Rp
………………..
………………..
3. Lainlain
4. Dst…………..
TotalBiaya =Rp
61
FORM 03.II.A
JADWAL RENCANA PELAKSANAAN PENELITIAN (Disesuaikan)