PANDUAN

PENGAJUAN ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
TAHUN 2019

YAYASAN PENDIDIKAN NANI HASANUDDIN

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Makassar,
Kode Pos 90245
Website : www.stikesnh.ac.id, email :
info@stikesnh.ac.id
No. IV-001/STIKES-
:
Document NH/PDN/KEP
PANDUAN PENGAJUAN ETIK
Tanggal : 30/09/2019
PENELITIAN
Revisi : 00

PANDUAN PENGAJUAN ETIK EPENLITIAN

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2019

Penanggung Jawab
Proses
Nama Jabatan Tanda Tangan
Sri Wahyuni,
1. Perumusan Kepala KEPK  
S.Kep.,Ns.,M.Kep

2. Pemeriksaan Dr. Darwis, M.Kes Kepala LPM

Sri Darmawan,
3. Persetujuan Ketua STIKES  
SKM.,M.Kes
Sri Darmawan,
4. Penetapan Ketua STIKES  
SKM.,M.Kes
Andi Hasliani,
5. Pengendalian Sekertaris LPM  
S.ST.,M.Keb

Berikut ini adalah alur baku permohonan Ethical Clearance di STIKES Nani
Hasanuddin Makassar:
Pengajuan berkas etchical clearance oleh peneliti :
 Protokol penelitian danlampirannya
1 Cek list telaah mandiri laik etik yang telah diisi olehpeneliti

Cek kelengkapan berkas, telaah protokol, dan pengkategorian

2 status protokol oleh Kesekretariatan

Excempted Expedited Full board

a b c

b.1 pendistribusian ke tim penelaah sesuai bidang

keilmuan oleh sekretariat

b.2 Telaah protokol oleh reviewer

Rekomendasi dari reviewer ke sekretariat untuk

b.3 dilanjutkan kepada peneliti: untuk
penyempurnaanprotokol

Penyerahan perbaikan protokol sesuai

rekomendasi (dari peneliti ke sekretariat)
b.4
Sidang protokoldihadiri oleh peneliti, pembimbing, tim KEPK, reviewe

b.5 Penyerahan kembali protokol

perbaikan kepada reviewer

b.6 Telaah protokol oleh reviewer

Penerbitan keterangan kelaikan etik (rekomendasi persetujuan etik) untuk

3 protokol yang telahlulus

Pengarsipan seluruh dokumen uji laiketik

 Form A. Contoh surat permohonan

KOP SURAT INSTITUSI

Makassar,..............
Nomor :
Perihal : Permohonan Kaji Etik PenelitianKesehatan

Kepada Yth.
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)
STIKES Nani Hasanuddin Makassar
di-
Makassar

Bersama ini disampaikan berkas protokol penelitian untuk

dilakukan telaah etik penelitian;

JudulPenelitian :................................................
PenelitiUtama :................................................
Pendidikan/Pekerjaan :................................................
Telepon/HP :................................................
Email :................................................
Institusi :................................................
SumberDana :................................................

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian

dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Ketua KEPK STIKES Nani Hasanuddin

(Sriwahyuni,S.Kep.,Ners.,M.Kep.,MM) (.........................................)
FORM III.A. PROTOKOL PENGAJUAN EPK
SURVEI/ EPIDEMIOLOGI/ SOSBUD

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jalan. Perintis Kemerdekaan
VIII.No.24.Makassar, Telp. (0411) 582104,
Fax. (0411) 582104

FORMULIR PROTOKOL PENELITIAN Berlaku

MENGGUNAKAN SUBJEK (Survei / mulai:
Survei Epidemiologi dan Sosial Budaya)
UNTUK PENGAJUAN ETHICAL Hal.
APPROVAL PENELITIAN

Petunjuk:
Isilah secara lengkap dan jelas setiap aspek pada formulir ini
(sampai FORM 01.C)

Judul Penelitian:
- BahasaIndonesia

- BahasaInggris

Nama Peneliti/Tim peneliti (tuliskan daftar tim peneliti /Pembimbing

beserta keahlian/spesialisasinya, termasuk konsultan bila ada):
4. . . . . . . . . . . . . . . ..
5. . . . . . . . . . . . . . . ..
6.......................................(dst)

Status peneliti utama :

Mahasiswa :

DIII DIV S1 S2 S3
 Dosen Lain-lain, sebutkan:.....................

Asal

STIKES Nani Hasanuddin Makassar

Di luar STIKES Nani Hasanuddin Makassar

, sebutkan
............................
1 Subjek penelitian (diluar manusia dan hewan coba) :
DataSekunder Tumbuhan Aplikasi
(Softwere) ..................

2 Uraikan perkiraan waktu penelitian yang dapat

diselesaikan untuk tiap subjek

3 Protokol penelitian : uraikan secara lengkap aspek-aspek tersebut

dibawah ini
(Ket : pada prinsipnya sama dengan proposal, namun pada protokol
terdapat uraian secara rinci tentang metode penelitian termasuk
rencana kerjanya)
a. Masalah /Latar Belakang (fenomena masalah penelitian,
termasuk penelitian sejenis yang pernah dilakukan, seperti
yang ada dalam propoposalyang sudah direvisi)

b. RumusanMasalah

c. Tujuan Penelitian

d. ManfaatPenelitian

e. KerangkaKonsep

f. Hipotesis Penelitian (jikaada)

g. Metode Penelitian:
1. DesainPenelitian
 2. Tempat dan WaktuPenelitian

3. Jenis Sampel, Tata cara Pengambilan Sampel, Besar

Sampel,
Kriteria Inklusi danEksklusi

4. Variabel Penelitian dan DefinisiOperasional

5. Instrument Penelitian/Alat Untuk Mengambil

Data/BahanPenelitian
6. Procedur Penelitian: Intervensi Yang
Diberikan/Dilakukan (UraianDengan
RinciLangkah-Langkah Yang Dilakukan)/Cara
PengumpulanData
(uraikan SecaraDetail)

7. Cara Pencatatan Selama Penelitian, Termasuk Efek

Samping dan
Komplikasi Bila Ada
8. Rencana AnalisisData

4 Uraikan masalah etik dalam penelitian ini (nyatakan pendapat anda

tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)
....................................................................................................
..........................................
5 Jelaskan faktor risiko: bahaya potensial yang langsung atau tidak
langsung, segera atau kemudian dan cara untuk mencegah atau
mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)
------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------

6 Jelaskan tentang tanggung jawab pasca penelitian dan ganti rugi

apabila diperlukan

....................................................................................................
..............................
Makassar,
Mengetahui
PembimbingUtama PenelitiUtama,

------------------------------ ---------------------------
NIP.

Lampirkan:

1. Curriculum vitae peneliti dan Pembimbing/Anggota

2. Keterangan pembiayaan berikut garis besar perinciannya termasuk
kompensasi yang diberikan kepada subjek (undue-
inducement)
3. Jadwal penelitian
4. Instrumen penelitian
 FORM 01.III..A

CURRICULUM VITAE

JUDULPENELITIAN :

DATAPENELITI :

NO. Nama Tempat Nama No Pendidikan/

lengkap & Institusi Telpon/HP/ Pekerjaan
Peneliti Tanggal dan Fax/Email
Beserta lahir alamat
Gelar
1.
2.
3.
dst
FORM 02.III.A

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN (Disesuaikan

dengan yang ada dalam proposal/RAB )

1. BiayaPengirimanEC =Rp.
2. PeralatanPenelitian
a. Penggandaan angketdan kuesioner =Rp.
b. Transportasi =Rp.
c. Bingkisan =Rp
d. ATK =Rp
………………..
………………..
3. Lainlain
4. Dst…………..

TotalBiaya =Rp
 76
FORM
03.III.A JADWAL RENCANA PELAKSANAAN PENELITIAN (Disesuaikan)

No Kegiatan Bulan, Tahun 201.. Bulan, Tahun 201..

4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7
1 Pengajuan judul
2 Studi pendahuluan
3 Pembuatan Proposal
Penelitian
4 Seminar Proposal
Penelitian
5 Revisi Proposal
Penelitian
6 Praktek kerja lapang
7 Ethical Approval
8 Pelaksanaan Penelitian

9 Entri data dan

Analisis Data
10 Pembuatan Laporan
Penelitian
11 Presentasi Hasil
12 Penggandaan Laporan
FORM 04.III.A INSTRUMEN PENELITIAN (SEMUA INSTRUMEN DI LAMPIRKAN)
...................................................................................