PENGAJUAN ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
TAHUN 2021
 YAYASAN PENDIDIKAN NANI HASANUDDIN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Makassar,
Kode Pos 90245
Website : www.stikesnh.ac.id, email : info@stikesnh.ac.id
No. Document : IV-001/STIKES-NH/PDN/KEP
PENGAJUAN ETIK
Tanggal : 30/09/2019
PENELITIAN
Revisi : 00

PENGAJUAN ETIK EPENLITIAN

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2021

Penanggung Jawab
Proses
Nama Jabatan Tanda Tangan
Sri Wahyuni,
1. Perumusan Kepala KEPK  
S.Kep.,Ns.,M.Kep

2. Pemeriksaan Dr. Darwis, M.Kes Kepala LPM

Sri Darmawan,
3. Persetujuan Ketua STIKES  
SKM.,M.Kes
Sri Darmawan,
4. Penetapan Ketua STIKES  
SKM.,M.Kes
Andi Hasliani,
5. Pengendalian Sekertaris LPM  
S.ST.,M.Keb

Berikut ini adalah alur baku permohonan Ethical Clearance di STIKES Nani
Hasanuddin Makassar:
Pengajuan berkas etchical clearance oleh peneliti :
Surat permohonan yang ditandatanganipimpinan/pembimbing
 Cek kelengkapan berkas, telaah protokol, dan pengkategorian
2 status protokol oleh Kesekretariatan

Excempted Expedited Full board

a b c

b.1 pendistribusian ke tim penelaah sesuai bidang

keilmuan oleh sekretariat

b.2 Telaah protokol oleh reviewer

Rekomendasi dari reviewer ke sekretariat untuk

b.3 dilanjutkan kepada peneliti: untuk
penyempurnaanprotokol

Penyerahan perbaikan protokol sesuai

rekomendasi (dari peneliti ke sekretariat)
b.4
Sidang protokoldihadiri oleh peneliti, pembimbing, tim KEPK, reviewe

b.5 Penyerahan kembali protokol

perbaikan kepada reviewer

b.6 Telaah protokol oleh reviewer

Penerbitan keterangan kelaikan etik (rekomendasi persetujuan etik) untuk

3 protokol yang telahlulus

Pengarsipan seluruh dokumen uji laiketik

 Makassar, 04 Juni 2021

Nomor : 238/ STIKES-NH /DIII-Farm /VI/2021

Perihal : Permohonan Kaji Etik PenelitianKesehatan

Kepada Yth.
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)
STIKES Nani Hasanuddin Makassar
di-
Makassar

Bersama ini disampaikan berkas protokol penelitian untuk

dilakukan telaah etik penelitian;

JudulPenelitian : Identifikasi Kandungan Formalin

pada Dangke Yang Di Jual Di
Pasar Tradisional Kabere
Kabupaten Enrekang
Peneliti Utama : Irna Yanti
Pendidikan/Pekerjaan : Mahasiswa
Telepon/HP : 085335029938
Email : irnalhaa26@gmail.com
Institusi : STIKES Nani Hasanuddin Makassar
Sumber Dana : Individu

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian

dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

Mengetahui, Pemohon,
Ketua KEPK STIKES Nani Hasanuddin

(Sriwahyuni,S.Kep.,Ners.,M.Kep.,MM) (Irna Yanti)

FORM III.A. PROTOKOL PENGAJUAN EPK
SURVEI/ EPIDEMIOLOGI/ SOSBUD

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jalan. Perintis Kemerdekaan
VIII.No.24.Makassar, Telp. (0411) 582104,
Fax. (0411) 582104

FORMULIR PROTOKOL PENELITIAN Berlaku

MENGGUNAKAN SUBJEK (Survei / mulai:
Survei Epidemiologi dan Sosial Budaya)
UNTUK PENGAJUAN ETHICAL Hal.
APPROVAL PENELITIAN

Petunjuk:
Isilah secara lengkap dan jelas setiap aspek pada formulir ini
(sampai FORM 01.C)

Judul Penelitian:
- BahasaIndonesia
Identifikasi Kandungan Formalin Pada Dangke Yang Di Jual
Di Pasar Tradisional Kabere Kabupaten Enrekang

Nama Peneliti/Tim peneliti (tuliskan daftar tim peneliti /Pembimbing

beserta keahlian/spesialisasinya, termasuk konsultan bila ada):
1. Irna Yanti
2. Rahmatullah Muin, S.Farm., M.Si
3. Dr.Hj.Suhartatik, S.Kep., Ns., M.Kes

Status peneliti utama : √

Mahasiswa :

√ DIII DIV S1 S2 S3
 Dosen Lain-lain, sebutkan:.....................

Asal

√ STIKES Nani Hasanuddin Makassar

Di luar STIKES Nani Hasanuddin Makassar

, sebutkan
............................
1 Subjek penelitian (diluar manusia dan hewan coba) :
Data Sekunder √ Tumbuhan Aplikasi
(Softwere)

2 Uraikan perkiraan waktu penelitian yang dapat

diselesaikan untuk tiap subjek
Adapun perkiraan waktu dalam penyelesaian penelitian ini kurang
lebih 1 bulan
3 Protokol penelitian : uraikan secara lengkap aspek-aspek tersebut
dibawah ini
(Ket : pada prinsipnya sama dengan proposal, namun pada protokol
terdapat uraian secara rinci tentang metode penelitian termasuk
rencana kerjanya)
a. Masalah /Latar Belakang (fenomena masalah penelitian,
termasuk penelitian sejenis yang pernah dilakukan, seperti
yang ada dalam propoposalyang sudah direvisi)
Pada penelitian ini akan melakukan identifikasi
kandungan formalin pada dangke yang di jual di pasar
tradisionak kabupaten Enrekang karena dangke merupakan
makanan tradisional khas Kabupaten Enrekang yang dibuat
dengan bahan dasar susu segar sari kerbau atau sapi yang
digunakan dengan menambahkan getah pepaya . Konsumsi
masyarakat Kabupaten Enrekang atas produk dangke tidak
menentu, tergantung keinginan dan kebutuhan. Rendahnya
tingkat konsumsi tersebut disebabkan karena adanya persepsi
masyarakat akan harga dangke tersebut yang masih dirasa
mahal Tingkat produksi dangke yang tinggi yaitu mencapai
30-40 buah/hari. Dengan tingginya persaingan antar
pegadang dan pembeli yang tidak menentu, sehingga
produsen atau pedagang kadang menyimpan dangke selama 7
hari sampai 1 bulan.
 b. RumusanMasalah
Apakah terdapat kandungan formalin pada dangke
yang dijual di pasar tradisional Kabere Kabupaten Enrekang.
c. Tujuan Penelitian
Untuk mengidentifikasi kandungan formalin pada
dangke yang dijual di pasar tradisional Kabere Kabupaten
Enrekang.
d. ManfaatPenelitian
Diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi
referensi ilmiah khususnya di bidang Kimia Farmasi
mengenai identifikasi formalin pada dangke.
Diharapkan hasil dari penelitian ini dapat memberikan
sumbangan pengetahuan di bidang pendidikan farmasi serta
dapat dijadikan referensi untuk penelitian selanjutnya.
Diharapkan hasil dari penelitian ini, peneliti
memperoleh tambahan pengetahuan tentang identifikasi
formalin pada dangke yang dijual di pasar tradisional Kabere
Kabupatan Enrekang.
e. KerangkaKonsep

Sampel dangke

Direndam dengan air panas Direndam dengan formalin

Larutan sampel Larutan pembanding

Uji kualitatif

Uju fehling Uji tollens Uji asam kromatofat

pengamatan
f. Hipotesis Penelitian (jika ada)
g. Metode Penelitian:
1. Desain Penelitian
Penelitian yang akan dilakukan merupakan
penelitian dengan metode observasi laboratorium dengan
metode analisis kualitatif.

2. Tempat dan WaktuPenelitian

Penelitian akan dilakukan di Laboratorium Kimia
Farmasi Stikes Nani Hasanuddin Makassar dimulai bulan
Juni Sampai Juli 2021

3. Jenis Sampel, Tata cara Pengambilan Sampel, Besar

Sampel,
Kriteria Inklusi danEksklusi
Sampel dari penelitian ini adalah tiga buah dangke
yang di jual di tempat yang berbeda. Kriteria sampel
dangke, yaitu : Dangke yang digunakan yaitu dangke
yang terbuat dari susu sapi perah. Dangke yang telah
disimpan minimal 3 hari

4. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

Dalam penelitian ini yang menjadi variabel
independen adalah formalin sedangkan untuk variabel
dependen adalah dangke.
Formalin merupakan salah satu pengawet yang
sering digunakan masyarakat untuk mengawetkan
makanan seperti susu, tahu, mie, ikan asin, ikan basa dan
produk lainnya.
Dangke merupakan produk olahan susu yang
berasal dari Kabupatan Enrekang yang dibuat dengan
cara menggumpalkan susu sapi dengan cara dipanaskan
dan ditambahkan getah buah pepaya.

5. Instrument Penelitian/Alat Untuk Mengambil

Data/BahanPenelitian
Adapun alat yang digunakan dalam penelitian ini
yaitu Gelas kimia, Gelas ukur, Labu erlenmeyer,
Penangas air, Penjepit tabung, Pipet tetes, Pisau, Rak
tabung, Tabung reaksi, Timbangan analitik.
6. Procedur Penelitian: Intervensi
Yang Diberikan/Dilakukan (Uraian Dengan Rinci
Langkah-Langkah Yang Dilakukan) / Cara
Pengumpulan Data (uraikan Secara Detail)
A. Pengerjaan Sampel
1. Pembuatan Larutan Sampel
Sampel yang sudah di timbang sebanyak
10 gram kemudian di potong-potong kecil dan
dimasukkan kedalam labu erlenmeyer yang
berukuran 250 ml, kemudian dipanaskan
aquadest sebanyak 100 ml. Setelah panas
masukkan ke dalam labu erlenmeyer yang berisi
sampel secara perlahan-lahan kemudian kocok
dan diamkan sampai dingin. Hasil dari
pemanasan yang diperoleh merupakan larutan
sampel.
2. Pembuatan Larutan Pembanding
Sampel yang sudah di timbang sebanyak
10 gram kemudian potong-potong kecil dan
dimasukkan kedalam labu erlenmeyer
berukuran 250 ml, kemudian direndam dengan
50 ml formalin 2% selama 30 menit. Lalu
ditambahkan 100 ml aquadest kedalam labu
erlenmeyer yang berisi sampel secara
perlahan-lahan. Hasil yang diperoleh
merupakan larutan pembanding.

B. Pembuatan Pereaksi
1. Uji fehling
Larutan fehling A sebanyak 10 ml
ditambahkan dengan fehling B sebanyak 10 ml
akan terbentuk larutan berwarna biru.
2. Uji tollens
Perak nitrat 5% sebanyak 10 ml
ditambahkan dengan 10 ml Amonium
hidroksida 6 N.
3. Uji asam kromatofat
Larutkan 50 mg asam kromatofat atau
garam nitratnya dalam 100 ml asam sulfat.
 C. Prosedur Kerja
1. Uji kualitatif
a. Uji fehling
Larutan sampel sebanyak 2 ml
dimasukkan ke dalam tabung reaksi dan
ditambahkan 1 ml pereaksi fehling.
Kemudian dipanaskan di atas penangas air
selama 15 menit dan didinginkan dalam
suhu ruangan ± 30 menit, sampel yang
mengandung formalin akan membentuk
endapan merah bata.
b. Uji tollens
Larutan sampel sebanyak 2 ml
dimasukkan ke dalam tabung reaksi dan
ditambahkan 1 ml pereaksi tollens.
Kemudian dipanaskan di atas penangas air
selama 15 menit dan didinginkan dalam
suhu ruangan ± 30 menit, dimana akan
terbentuk lapisan perak atau cermin perak
bila sampel mengandung formalin.
c. Uji asam kromatofat
Larutan sampel sebanyak 2 ml
dimasukkan ke dalam tabung reaksi dan
ditambahkan 1 ml pereaksi asam
kromatofat. Kemudian dipanaskan di atas
penangas air selama 15 menit dan
didinginkan dalam suhu ruangan ± 30
menit, akan terbentuk warna ungu jika
larutan sampel tersebut mengandung
formalin.

7. Cara Pencatatan Selama Penelitian, Termasuk Efek

Samping dan
Komplikasi Bila Ada

8. Rencana AnalisisData

4 Uraikan masalah etik dalam penelitian ini (nyatakan pendapat anda

tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)

Kesulitan yang dihadapi pada penelitian kali ini yaitu kesulitan

 dalam mencari bahan
5 Jelaskan faktor risiko: bahaya potensial yang langsung atau tidak
langsung, segera atau kemudian dan cara untuk mencegah atau
mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)

Kemungkinan terjadi luka bakar pada tangan peneliti pada saat

penambilan bahan yangb bersifat keras jika peneliti tidak berhati-hati.
Dan untuk mencagah terjadinya luka bakar yaitu menggunakan
pelingdung tangan atau handscoon.

6 Jelaskan tentang tanggung jawab pasca penelitian dan ganti rugi

apabila diperlukan

Mengganti kerusakan alat jika terjadi kerusakan.

Makassar,
Mengetahui
Pembimbing Utama Peneliti Utama,

Rahmatullah Muin, S.Farm.,M.Si. Irna Yanti

NIDN. 0917068902

Lampirkan:

1. Curriculum vitae peneliti dan Pembimbing/Anggota

2. Keterangan pembiayaan berikut garis besar perinciannya termasuk
kompensasi yang diberikan kepada subjek (undue-
inducement)
3. Jadwal penelitian
4. Instrumen penelitian
 FORM 01.III..A

CURRICULUM VITAE

JUDULPENELITIAN :

Identifikasi Kandungan Formalin Pada Dangke Yang Dijual Di Pasar

Tradisional Kabere Kabupaten Enrekang

DATA PENELITI :

Nama
lengkap Tempat Nama
No. Telpon/HP/ Pendidikan/
No. Peneliti & Tanggal Institusi
Fax/Email Pekerjaan
Beserta lahir dan alamat
Gelar
1. Irna Yanti Enrekang, Stikes Nani 085335029938 Mahasiswa
26 Juni 2000 Hasanuddin Irnalhaa26@gmail.
Makssar com
2. Rahmatullah Muin, - STIKES Nani 085340386677 Dosen
S.Farm.,M.Si Hasanuddin
Makassar
3. Dr. Hj. Suhartatik, - STIKES Nani 081342999419 Dosen
S.Kep.,Ns.,M.Kes Hasanuddin
Makassar
FORM 03.III.A

JADWAL RENCANA PELAKSANAAN PENELITIAN (Disesuaikan)

Bulan, Tahun 2021

No Kegiatan
April Mei Juni Juli
1 Pengajuan Judul
2 penyusunan proposal
3 Pelaporan proposal
4 Pelaksanaan penelitian
5 Pelaporan hasil penelitian