PENGAJUAN ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
TAHUN 2021
 YAYASAN PENDIDIKAN NANI HASANUDDIN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Makassar,
Kode Pos 90245
Website : www.stikesnh.ac.id, email : info@stikesnh.ac.id
No. Document : IV-001/STIKES-NH/PDN/KEP
PANDUAN PENGAJUAN
Tanggal : 30/09/2019
ETIK PENELITIAN
Revisi : 00

PENGAJUAN ETIK EPENLITIAN

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2021

Penanggung Jawab
Proses
Nama Jabatan Tanda Tangan
Sri Wahyuni,
1. Perumusan Kepala KEPK
S.Kep.,Ns.,M.Kep

2. Pemeriksaan Dr. Darwis, M.Kes Kepala LPM

Sri Darmawan,
3. Persetujuan Ketua STIKES
SKM.,M.Kes
Sri Darmawan,
4. Penetapan Ketua STIKES
SKM.,M.Kes
Andi Hasliani,
5. Pengendalian Sekertaris LPM
S.ST.,M.Keb
Berikut ini adalah alur baku permohonan Ethical Clearance di STIKES Nani
Hasanuddin Makassar:
Pengajuan berkas etchical clearance oleh peneliti :
Surat permohonan yang ditandatanganipimpinan/pembimbing
Protokol penelitian danlampirannya
1 Cek list telaah mandiri laik etik yang telah diisi olehpeneliti

Cek kelengkapan berkas, telaah protokol, dan pengkategorian

2 status protokol oleh Kesekretariatan

Excempted Expedited Full board

a b c

b.1 pendistribusian ke tim penelaah sesuai bidang

keilmuan oleh sekretariat

b.2 Telaah protokol oleh reviewer

Rekomendasi dari reviewer ke sekretariat untuk

b.3 dilanjutkan kepada peneliti: untuk
penyempurnaanprotokol

Penyerahan perbaikan protokol sesuai

rekomendasi (dari peneliti ke sekretariat)
b.4
Sidang protokoldihadiri oleh peneliti, pembimbing, tim KEPK, review

b.5 Penyerahan kembali protokol

perbaikan kepada reviewer

b.6 Telaah protokol oleh reviewer

Penerbitan keterangan kelaikan etik (rekomendasi persetujuan etik) untuk

3
protokol yang telahlulus

Pengarsipan seluruh dokumen uji laiketik

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax. (0411) 582104
Email : info@stikesnh.ac.id

Makassar, 02 Juni 2021

Nomor : 235/STIKES-NH/DIII Farm/VI/2021
Perihal : Permohonan Kaji Etik PenelitianKesehatan

Kepada Yth.
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)
STIKES Nani Hasanuddin Makassar
di-
Makassar

Bersama ini disampaikan berkas protokol penelitian untuk

dilakukan telaah etik penelitian;

JudulPenelitian : Skrining Resep Pada Pasien

Hipertensi Di Puskesmas Tamalanrea
Kota Makassar Berdasarkan Aspek
Administratif Periode Bulan Januari –
April 2021.
PenelitiUtama : Novianti
Pendidikan/Pekerjaan : Mahasiswa
Telepon/HP : 082358885168
Email : novianti.farm18@gmail.com
Institusi :Stikes Nani Hasanuddin Makassar
SumberDana : Mandiri

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian

dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Ketua KEPK STIKES Nani Hasanuddin

(Sriwahyuni,S.Kep.,Ners.,M.Kep.,MM) ( Novianti)
FORM I.A. PROTOKOL PENGAJUAN EPK SUBJEK MANUSIA

PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBJEK

Isilah
A. form
Judul dibawah (p-protokol
Penelitian dengan uraian singkat dan berikan tanda silang atau
no1)*
contreng (X/V)
Bahasa Indonesia pada kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban
yang menggambarkan penelitian.
P : Nomor
Skrining Urutan
resep padaProtokol CIOMS 2016
pasien hipertensi – Lampiran
di Puskesmas 1;
Tamalanrea Kota Makassar
S : Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN
berdasarkan aspek administratif periode bulan januari - april 2021.
2017);
C : Check
Bahasa List / Daftar
Inggris
Tilik; G : Guideline CIOMS
Prescription screening for hypertension patients at the Tamalanrea Public Health
2016;
center Makassar City based on administrative aspects for period January – April
2021.

1. LokasiPenelitian : Puskesmas Tamalanrea

Kota Makassar

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): Juni – Juli 2021

Ya Tidak
3. Apakah penelitianinimulti-senter √
4. Jika multi senterapakahsudah √
mendapatkan persetujuan etik dari senter/
institusi yang lain (lampirkan jika sudah)
B. Identifikasi(p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing dilampirkan
pada Form 01 A)
Peneliti Utama (PU) : Novianti
Institusi : Stikes Nani Hasanuddin Makassar

AnggotaPeneliti : Ferna Indrayani, S.Si.,M.Si.,Apt

Institusi : Stikes Nani Hasanuddin Makassar

AnggotaPeneliti : Dr. H. Yasir Haskas, S.Pt.,SE.,M.M.Kes

Institusi : Stikes Nani Hasanuddin Makassar

2. Sponsor (p9)(Mandiri)
Nama :-
Alamat :

C. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no.2)

1. Ringkasan dalam 200-300 kata, (ditulis dalam bahasa yang
mudah dipahami oleh “awam” bukandokter/profesi) :

Skrining resep merupakan suatu proses pemeriksaan resep.

Skrining resep dilakukan bertujuan untuk menganalis adanya
masalah terkait obat, dan apabila terdapat kesalahan atau
kejanggalan dapat dikonsultasikan dengan dokter penulis resep,
sehingga pasien pun terhindar dari resiko medication error.
Administratif pada resep merupakan skrining awal pada saat
resep dilayani.Skrining administratif perlu dilakukan karena
mencakup seluruh informasi dalam resep yang berkaitan dengan
keabsahan resep, dan kelengkapan informasi dalam resep.Akibat
ketidaklengkapan admnistratif resep berdampak buruk bagi
pasien, beresiko terjadinya medication error sehingga pelayanan
resep bagi pasien tidak maksimal.
Resep merupakan hal terpenting sebelum pasien menerima
obat. Resep harus ditulis dengan jelas untuk menghindari salah
persepsi antara komunikasi dokter dengan apoteker merupakan
salah satu faktor kesalahan medikasi (medication error) yang
berakibat fatal bagi pasien .
Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu jenis fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting
dalam sistem kesehatan nasional, khususnya subsistem upaya
 kesehatan. Pusat kesehatan masyarakat atau disebut dengan
puskesmas di Indonesia diatur melalui Permenkes RI No. 75
tahun 2014 tentang Puskesmas. Menurut peraturan tersebut
dijelaskan bahwa puskesmas mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat.Salah satu puskesmas yang ada di
kecamatan Tamalanrea adalah Puskesmas Tamalanrea.Puskesmas
Tamalanrea merupakan salah satu Puskesmas yang ada di Kota
Makassar Kecamatan Tamalanrea yang memiliki wilayah kerja di
Kelurahan Tamalanrea.

2. Justifikasi penelitian (p3)

Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan :
Karena dengan melakukan penelitian ini maka kita akan mengetahui
apakah skrining resep pada pasien hipertensi yang ada di Puskesmas
Tamalanrea sudah memenuhi persyaratan resep berdasarkan kesesuaian dan
kelengkapan admnistratif.
Manfaatnya untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan ;
Dapat menjadi referensi dan dapat menambah wawasan tentang skrining
resep pada penyakit hipertensi berdasarkan administratif di Puskesmas
Tamalanrea Kota Makassar.
(Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A(Adil)

D. Isu Etik yang mungkindihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam
penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan
dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa.:

Dalam resep terdapat beberapa persyaratan aspek yang belum

sesuai dengan standar pelayanan kefarmasian di Puskesmas, sehingga
cara peneliti menangani yaitu dengan melakukan penelitian sesuai
dengan pembahasan untuk kemudian memberikan saran/ masukan
tentang Pengkajian resep berdasarkan satndar pelayanan kefarmasian
di Puskesmas apabila memungkinkan.
E. Ringkasan DaftarPustaka
1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian,
termasuk yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan
sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk
jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)-G4 :

Nurwulan Ismaya Adi (2019) menyatakan bahwa ketidaklengkapan data

terkait pasien yang mencakup berat badan sebanyak 99% (286 lembar
resep), jenis kelamin sebanyak 36% (105 lembar), usia pasien sebanyak
28% (82 lembar resep), nama pasien 1% (3 lembar resep). Selanjutnya hasil
ketidaklengkapan penulisan data terkait dokter sebanyak 6% ( 18 lembar
resep), SIP sebanyak 28% (81 lembar resep), alamat sebanyak 1% (4
lembar resep), nomor telepon sebanyak 15% (43 lembar resep), dan paraf
sebanyak 53% (152 lembar resep), sementara Dian Pratiwi (2018)
menyatakan bahwa kelengkapan administratif yang ditulis oleh dokter yaitu
nama dokter 95 lembar resep (100%), alamat dokter dan nomor telepon 95
lembar (100%), SIP 74 lembar resep (77,90%), tanggal penulisan resep 89
lembar resep (93,69%), ttd/ paraf dokter 95 lembar resep (100%), nama
pasien 95 lembar resep (100%), alamat pasien 67 lembar resep (70,53%),
umur pasien 80 lembar resep (84,21%), jenis kelamin 46 lembar resep
(84,42%), dan berat badan 34 lembar resep (35,78%).

F. KondisiLapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihatG-2 :

Puskesmas Tamalanrea merupakan salah satu Puskesmas yang ada di

Kota Makassar Kecamatan Tamalanrea yang memiliki wilayah kerja di
Kelurahan Tamalanrea.Puskesmas Tamalanrea berada di area Bumi
Tamalanrea Permai (BTP) dengan beralamat di Jalan Kesejahteraan Timur
Blok B No. 311 BTP. Puskesmas Tamalanrea dibangun dari biaya impres
bantuan kesehatan tahun ajaran 1991 – 1994, yang memiliki nama awal
Puskesmas Tamalanrea Permai. Awal difungsikan pada bulan juli 1994,
dan saat itu Puskesmas Tamalanrea berada di posisi ke 36 Puskesmas di
Kota Makassar.
G. DesainPenelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan
variabel penelitian(p11) ;

a. Tujuan penelitian
Adapun tujuan penelitian ini yaitu untuk menentukan dan mengkaji
apakah skrining resep pada pasien hipertensi yang ada di Puskesmas
Tamalanrea sudah memenuhi persyaratan resep berdasarkan kesesuaian
dan kelengkapan admnistratif.
b. Variabel penelitian
Variabel terikat yang digunakan dalam penelitan ini yaitu Aspek
administratif, sementara Variabel bebas yang digunakan dalam
penelitian ini yaitu Skrining resep pada pasien hipertensi.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12) :

1. Survei pra penelitian
2. Membuat proposal
3. Perizinan penelitian
4. Pengumpulan data
5. Mengolah data
6. Menganalisa data
7. Pembahasan
8. Kesimpulan

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok

treatmen ditentukan secara random, (termasuk bagaimana
metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba
klinis cukup tulis: tidak relevan)(p12)
Tidak relevan

H. Sampling
 1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan
bagaimana penentuannya secara statistik(p13) :

Jumlah sampel penelitian sebanyak 80 resep pasien, sampel

tersebut didapatkan dengan menggunakan metode purposive
sampling.Setelah populasi di dapatkan, kemudian populasi
tersebut di masukkan dalam rumus slovin, sehingga dari rumus
tersebut di dapatkan hasil sampel sebanyak 80 resep.

2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasi exclude/include.

(Guideline 3)(p12) :
Kriteria Subjek :
Kriteria inklusi yaitu resep pasien yang berasal dari
Puskesmas Tamalanrea, resep pasien rawat jalan pada pasien
hipertensi, resep pasien BPJS dan Askes, resep pasien hipertensi
dengan kombinasi penyakit lain dan resep pasien hipertensi tanpa
kombinasi penyakit lain dari data retrospektif bulan Januari -
April 2021 di Puskesmas Tamalanrea Kota Makassar, sementara
kriteria eksklusi dalam penelitian ini yaitu resep yang tidak
terbaca.

I. Intervensi(Tidak relevan dengan penelitian)

(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan,
lanjut ke manfaat)

1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi

treatmen, termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa
treatmen produk yang digunakan (investigasi dan komparator(p17)

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan

standar terapi selama penelitian (p 4 and 5)(p18)

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau

diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6)
(p19)
 4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan(p20)

J. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode
pencataran respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan
frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran
yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subjek yang
menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)(Tidak relevan dengan
penelitian)

K. Penghentian Penelitian danAlasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari
penelitian atau uji klinis, atau, dalam hal studi multi senter,
kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)(p22) :

Penelitian bisa di hentikan atau tidak dilanjutkan apabila

tidak ditemukan resep pada Puskesmas.

L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak

Diharapkan)(Tidak relevan dengan penelitian)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan
syarat penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)

2. Risiko risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang
terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan
obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan
(Guideline 4)(p24)

M. Penanganan Komplikasi(p27)(Tidak relevan dengan penelitian)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik,
membuat rencanadetil,
 2. Adanyaasuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biayapengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

N. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang
lainnya (Guideline 4)(p25) :

Secara pribadi peneliti memperoleh tambahan ilmu

pengetahuan serta pemahaman tentang kelengkapan skrining
resep dan penyakit hipertensi di Puskesmas Tamalanrea Kota
Makassar.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26) :

Dapat menjadi referensi dan juga dapat menambah wawasan tentang

skrining resep pada penyakit hipertensi berdasarkan administratif di
Puskesmas Tamalanrea Kota Makassar.

O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat(p28)(Tidak relevan dengan

penelitian)
1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi
menghasilkan manfaat yangsignifikan,
2. Modalitas yangtersedia,
3. Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan
pengobatan, organisasi yang akanmembayar,
4. Berapa lama (Guideline6)

P. Informed Consent (Naskah PSP dan Informed Consent

dilampiran 01 B dan 01C)(Tidak relevan dengan penelitian)
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan
prosudur yang direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi
penelitian kepada calon subjek, termasuk nama dan posisi wali bagi
yang tidak bisa memberikannya.(Guideline9) (p30)
 2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor
kesehatan ibu dan kesehatan anak jangka pendek maupun jangka
panjang (Guideline 19)(p29)

Q. Wali(p31)(Tidak relevan dengan penelitian)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subjek tidak bisa
memberikan informed consent (Guidelines 16 and17)

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang
informed consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)

R. Bujukan(Tidak relevan dengan penelitian)

1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang
lainnya(p32)

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk

menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset
lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlansungan keterlibatan subjek dalam penelitian (Guideline 9)
(p33)

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada

subjek atau partisipan(p34)

S. PenjagaanKerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3)
(p16) :

Proses mendapatkan resep (Subjek penelitian)

1. Meminta izin penelitian
2. Membuat surat penelitian
3. Menerima resep berdasarkan data sekunder

(Tidak ada kegiatan rekrutmen)

 2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan
penghormatan privasi orang, termasuk kehatihatian untuk
mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali
atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p35)
(Tidak relevan)

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek

dibuat, di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa
dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36)(Tidak
relevan)

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau

material biologis(p37)(Tidak relevan)

T. RencanaAnalisis(Tidak relevan dengan penelitian)

1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk
rencana analisa interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam
kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan
penelitian (Guideline 4)(B,S2);

U. Monitor Keamanan(Tidak relevan dengan penelitian)

1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat
atau intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan,
bila diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan
safety monitoring (Guideline 4)(B,S3,S7);

A. Konflik Kepentingan (Tidak relevan dengan penelitian)

1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang
bisa mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya;
menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah
berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25)(p42)
B. Manfaat Sosial (Tidak menggunakan sponsor)
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi
yang dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah
dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan
jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8)
(p43)

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus

meliputi deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan
sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan
tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat
dengan jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama
riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan
masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus
dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)
(p44) :

Deskripsi rencana penelitian

Peneliti : Novianti
Jadwal penelitian : Juni – Juli 2021
Yang akan di lakukan : Skrining resep pada pasien hipertensi di
Puskesmas Tamalanrea Kota Makassar
berdasarkan aspek administratif periode bulan
Januari – April 2021.

C. Hak atasData(Tidak relevan dengan penelitian/ tidak memiliki sponsor)

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan
bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline
24) (B dan H,S1,S7);

D. Publikasi (Tidak relevan)

Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology,
generik, sosiologi) yang bisa berisiko berlawanan dengan
kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan
mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline 4)
(p47)

Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia

melalui publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan
obat obatan (Guideline 24) (p46)
AA. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang
dalam pedoman ini akan dipatuhi(p6) :

Saya Novianti dengan ini menyatakan bahwa akan mematuhi

prinsip- prinsip yang tertuang dalam pedoman ini.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan

hasilnya (isi dengan judul da tanggal penelitian, dan hasil review
KomiteEtik(p7) :

Judul penelitian : Skrining resep pada pasien hipertensi di

Puskesmas Tamalanrea Kota Makassar
berdasarkan aspek administrative periode
bulan Januari – April 2021.
Tanggal penelitian : Bulan Juni - Juli 2021

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan

ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang
diperlukan(p48) :
Saya Novianti dengan ini menyatakan apabila terdapat bukti adanya
pemalsuan data akan ditangani sesuai policy sponsor untuk
mengambil langkah yang di perlukan.

Tanda tangan Peneliti Utama

Makassar,03 Juni 2021

(Novianti)
BB. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujukdalamprotokol (p40) :

Ayu, Diana dan Agus Budiman.2011. Penulisan Kalimat Efektif dalam

Bahasa Indonesia.Surakarta : Tiga serangkai

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

 FORM 01.I.A CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing

CURRICULUM VITAE

JUDULPENELITIAN : Skrining Resep pada Pasien Hipertensi di

Puskesmas Tamalanrea Kota Makassar
berdasarkan Aspek Administratif Periode
Bulan Januari – April 2021.

DATAPENELITI
NO. Nama Tempat Nama No Pendi
lengkap & Institusi Telpon/HP/ dikan/
Peneliti Tanggal dan Fax/Email Peker
Beserta Lahir Alamat jaan
Gelar
1. Novianti Kumasari, Stikes Nani 08235888516 Mahasis
31 Oktober Hasanuddin 8 wa
1999 Makassar. Jl.
Perintis
kemerdekaan
VIII
2. Ferna - Stikes Nani 08532630073 Dosen
Indrayani, Hasanuddin 1
S.Si.,M.Si.,Apt Makassar. Jl.
Perintis
kemerdekaan
VIII
3. Dr. H. Yasir - Stikes Nani 08539969001 Dosen
Haskas., Hasanuddin 2
S.Pt.,SE.,M.M. Makassar. Jl.
Kes Perintis
kemerdekaan
VIII
 30
FORM 02.I. A Contoh Naskah
PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI
PENELITIAN (PSP) (Tidak relevan dengan penelitian / tidak
membutuhkan relawan)
1. Saya ... berasal dari institusi/jurusan/ dengan ini meminta saudara untuk
berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul...
2. Tujuan dari penelitian ini ..., yang dapat memberi manfaat berupa dan
saudara adalah orang yang memenuhi persaratan untuk terlibat dalam
penelitian ini.
3. Prosedur pengambilan data/bahan penelitian dilakukan dengan…yang
membutuhkan waktu menit. Cara ini mungkin menyebabkan
ketidaknyamanan yaitu..., tetapi saudara tidak perlu khawatir karena...
4. Nama dan jati diri serta seluruh data yang terkumpul akan dijaga
kerahasiaannya
5. Kalau Saudara memerlukan informasi/bantuan yang terkait dengan
penelitian ini, silahkan menghubungi sebagai peneliti utama.

PENELITI

Keterangan: *Anda: silahkan disesuaikan siapa sebutan yang etis untuk

Subjek saudara(Ibu/Bapak/Adik/Mbak/Masdst.........................). IsiPSP
silahkan dikembangkan sesuai dengan tujuan penelitianSaudara.
FORM 03.I.A Contoh Naskah
INFORMED CONSENT (Tidak relevan dengan penelitian/ tidak
membutuhkan relawan)

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa Saya

telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai
penelitian yang akan dilakukan oleh.... dengan judul....
Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara
sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini Saya menginginkan
mengundurkan diri, maka Saya dapat mengundurkan sewaktu-waktu tanpa
sanksi apapun

Makassar, tgl2019 Makassar, tgl2019

Mengetahui Yang memberikan persetujuan
Ketua Pelaksana Penelitian

(…………………………………..) (………………………………)

Makassar,tgl2019.
Saksi

(…………………………….)
FORM 05.I.A

JADWAL RENCANA PELAKSANAAN PENELITIAN (Disesuaikan)

No Kegiatan Bulan, Tahun 2021

4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengajuan judul
2 Studi pendahuluan
3 Pembuatan Proposal
Penelitian
4 Seminar Proposal
Penelitian
5 Revisi Proposal
Penelitian
6 Praktek kerja lapang
7 Ethical Approval
8 Pelaksanaan Penelitian

9 Entri data dan Analisis

Data
10 Pembuatan Laporan
Penelitian
11 Presentasi Hasil
12 Penggandaan Laporan
FORM06.I.A Formulir/ Questionnaire/ Instrument
yang digunakan padaPenelitian ;

Instrumen penelitian ini menggunakan resep pasien di

Puskesmas Tamalanrea Kota Makassar bulan Januari –
April berdasarkan aspek administratif. Dimana pada
resep tersebut mencakup nama pasien, umur, jenis
kelamin, berat badan, nama dokter, alamat dokter, nomor
telepon dan tanggal resep.