KARYA TULIS ILMIAH

LITERATURE REVIEW ANALISIS FAKTOR

PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN BERKAS
REKAM MEDIS PASIEN
RAWAT INAP DI RUMAH
SAKIT

JEIN NIMILSI SAMPE TONDOK

17.03.135

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN STIKES
PANAKKUKANG MAKASSAR

2020
 KARYA TULIS ILMIAH
LITERATURE REVIEW
ANALISIS FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN
BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
DI RUMAH SAKIT

Diajukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan

Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Disusun dan diajukan oleh

JEIN NIMILSI SAMPE TONDOK

NIM. 17.03.135

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR PROGRAM STUDI D3

REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

MAKASSAR 2020

ii
 KARYA TULIS ILMIAH
LITERATURE REVIEW
ANALISIS FAKTOR PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN
BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT

INAP DI RUMAH SAKIT

Disusun dan diajukan oleh:

JEIN NIMILSI SAMPE TONDOK

NIM. 17.03.135

telah dipertahankan di depan Tim Penguji pada tanggal, bulan, tahun

dan dinyatakan telah memenuhi syarat

Menyetujui

Tim Pembimbing

Pembimbing I Pembimbing II

Mikawati, SKp.M.Kes Dr. Ns. HM. Thabran Talib, SKM.MARS

Ketua STIKES Panakkukang Ketua Program Studi DIII Rekam

Makassar Medis dan Informasi Kesehatan

Dr. Ns. Makkasau, M.Kes. M.EDN Syamsuddin, A.Md.PK.SKM.M.Kes

iii
 PENGESAHAN TIM PENGUJI

Karya Tulis Ilmiah ini telah dipertahankan dihadapan Tim Penguji Ujian

Komprehensif Program Studi DIII Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

STIKES Panakkukang Makassar, pada tanggal 18 oktober 2020

Makassar, 18 Oktober 2020

Pengesahan Tim penguji:

Penguji I : Mikawati, SKp.M.Kes ( )

Penguji II : Dr. Ns. HM. Thabran Talib, SKM.MARS ( )

Penguji III: Lilik Meilany, SSt, M.kes ( )

iv
 SURAT PERNYATAAN KARYA TULIS ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JEIN NIMILSI SAMPE TONDOK

NIM : 17.03.135

menyatakan dengan sebenarnya bahwa Judul Karya Tulis Ilmiah ini sebagai berikut:

Literature Review Analisis Penyebab Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis Pasien

Rawat Inap di RUMAH SAKIT Merupakan Karya Tulis Ilmiah yang penulis buat
sendiri dan bukan merupakan bagian dari Karya Tulis Ilmiah orang lain. Bilamana
ternyata pernyataan ini tidak benar, penulis sanggup menerima sanksi akademik yang
ditetapkan oleh STIKES Panakkukang Makassar.

Makassar, 18 Oktober 2020

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Ketua Prodi DIII RMIK

Syamsuddin, A.Md.PK.SKM.M.Kes Jein Nimilsi Sampe Tondok

NIK. 093.152.02.04.025 NIM.17.03.135

v
 ABSTAK
JEIN NIMILSI SAMPE TONDOK: LITERATURE REVIEW ANALISIS FAKTOR
PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN BERKAS REKAM MEDSI RAWAT INAP DI
RUMAH SAKIT.
PEMBIMBING: Mikawati, dan HM. Thabran Talib.
Latar belakang: Rekam medis adalah berkas yang berisikan tentang identitas pasien,
anamnesa, pemeriksaan fisik, serta tindakan yang di berikan dokter kepada pasien baik itu
rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Ketidaklengkapan dokumen rekam medis
menjadi salah satu masalah karena rekam medis seringkali merupakan satu satunya catatan
yang dapat memberikan informasi terinci tentang apa yang sudah terjadi selama pasien
dirawat di rumah sakit. Dan akan berdampak terhambatnya tertib administrasi,
dan kurangnya mutu pelayanan dari segi akreditasi rumah sakit.
Tujuan penelitian: Mengetahui penyebab ketidaklengkapan berkas rekam medis dari 4
jurnal.
Metode: pencarian artikel menggunakan google scholar yang sesuai dengan kriterian yang
sudah ditetapkan.
Hasil penelitian: penelitian ini menggunakan analisis kuantitatif dengan komponen
identifikasi, laporan penting, autentikasi dan pencataan yang baik, dan faktor penyebab
ketidaklengkapan berkas yaitu dari faktor dokter dan perawat yang kurang memperatikan
pengisian berkas rekam medis, dan presentasi kelengkapan berkas belum memenuhi standar
pelayana minimal rumah sakit yaitu 100%.
Kesimpulan: dokter dan tenaga medis kurang memperhatikan pengisian berkas sehingga
terjadi ketidaklengkapan berkas rekam medis yang seharusnya berkas diisi lengkap sesuai
dengan Kepmenkes No 129 tahun 2008.

Kata kunci: penyebab ketidaklengkapan berkas rekam medis

vi
 ABSTRAK
JEIN NIMILSI SAMPE TONDOK: LITERATURE REVIEW ANALISIS FAKTOR
PENYEBAB KETIDAKLENGKAPAN BERKAS REKAM MEDSI RAWAT INAP DI
RUMAH SAKIT.
PEMBIMBING: Mikawati, dan H. Thabran Talib.
Background: A medical record is a file containing the patient's identity, history, physical
examination, and actions given by doctors to patients, be it outpatient, inpatient or emergency
care. The incompleteness of medical record documents is a problem because medical records
are often the only records that can provide detailed information about what has happened
while the patient was hospitalized. And it will result in obstruction of administrative order,
and the lack of service quality in terms of hospital accreditation.
The research objective: To determine the causes of incomplete medical record files from 4
journals.
Method: search for articles using google scholar that match the criteria that have been set.
Research results: this study uses quantitative analysis with identification components,
important reports, good authentication and recording, and factors that cause file
incompleteness, namely from factors of doctors and nurses who do not pay attention to filling
in medical record files, and the presentation of file completeness does not meet the minimum
home service standards. pain that is 100%.
Conclusion: doctors and medical personnel pay less attention to filling in the files resulting
in incompleteness of the medical record files which should be filled in completely according
to the Minister of Health Decree No. 129 of 2008.

Keywords: the cause of incomplete medical record files

vii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maa Esa yang

memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah literature review Analisis Fakor Penyebab Ketidaklengkapan Berkas

Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit.

Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat dalam

menyelesaikan program studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

(RMIK) STIKES Panakukkang Makassar.

Penulis menyadari akan keterbatasan dan kekurangan dalam penulisan ini,

namun dengan segala kerendahan hati penulis sampaikan bahwa inilah hasil yang

penulis dapat persembahkan sebagai wujud dari kemampuan yang penulis miliki.

Keberhasilan Karya Tulis Ilmiah ini, tidak lepas dari dukungan orang-orang

terkasih.

Pada kesempatan ini, dengan kerendahan hati penulis mengucapkan terima

kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga

penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Dan Kepada keluarga tercinta

khususnya ayahanda Ben Yamin, S.Sos dan ibunda Serpiyana Pasenggong,

S.kep.Ns yang senantiasa memberikan motivasi serta dukungan doa yang tiada

henti kepada penulis. Demikian pula penulis ucapan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada:

viii
1. Bapak H. Sumardin Makka, SKM.M.Kes, selaku ketua yayasan perawat

Sulawesi Selatan.

2. Bapak Dr. Ns. Makkasau Plasay, M.Kes., M.EDM, Selaku Ketua STIKES

Panakukang Makassar yang telah memberikan kesempatan kepada penulis

untuk menempuh studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

3. Bapak Syamsuddin, A.Md., PK., SKM., M.Kes, selaku Ketua Program Studi

DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Panakkukang Makassar.

4. Ibu Mikawati, SKp.M.Kes, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan

waktu, tenaga, pikiran dalam mendampingi, menuntun dan menuangkan ilmu

dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Bapak Dr. Ns. HM. Thabran Talib, SKM., MARS selaku Pembimbing II yang

telah meluangkan waktu, tenaga, pikiran dalam mendampingi, menuntun dan

menuangkan ilmu dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Ibu lilik Meilany, SSt, M.Kes selaku dosen penguji yang telah meluangkan

waktu, tenaga, pikiran dalam mendampingi, menuntun dan menuangkan ilmu

dalam penusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Seluruh Dosen dan Staf Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan yang telah memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan selama

menuntut ilmu di STIKES Panakkukang Makassar.

ix
8. Terima kasih untuk Yosran Masiang, S.Kom yang selalu menemani,

memberikan motivasi dan selalu siap membantu serta mendukung dalam

penyusun Karya Tulis Ilmiah ini

9. Terima kasih pula untuk sahabat-sahabat tercinta yang telah menemani,

mendukung serta berbagi dalam suka dan duka selama perkuliahan

10. Seluru kawan-kawan kelas C 2017 yang senantiasa saling memberi semangat

satu sama lain.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas setiap kebaikan kepada orang-

orang yang telah memberikan pertolongan, perhatian serta simpati kepada penulis.

Penulis berharap penulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan pembaca

selanjutnya, terutama untuk mahasiswa DIII Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan.

Makassar, 18 Oktober 2020

Penulis

x
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................................... i

HALAMAN PENGAJUAN ........................................................Error! Bookmark not defined.
HALAMAN PERSETUJUAN ....................................................................................................... iii
HALAMAN PENGESAHAN............................................................................................. iv
HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN .........................................................................v
HALAMAN ABSTRAK (BAHASA INDONESIA) .......................................................... vi
HALAMAN ABSTRAK (BAHASA INGGRIS) .............................................................. vii
KATA PENGANTAR .................................................................................................................. viii
DAFTAR ISI ..................................................................................................................................... x
DAFTAR TABEL. .............................................................................................................. xi
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 13
A. Latar Belakang ....................................................................................................................... 13
B. Rumusan Masalah .................................................................................................................... 4
C. Tujuan Penelitian...................................................................................................................... 5
D. Manfaat Penulisan .................................................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................................. 6
A. Tinjauan Rekam medis ............................................................................................................ 6
B. Tinjauan Ketentuan Pengisian Rekam Medis ...................................................................... 10
C. Tinjauan ketidaklengkapan Rekam medis ........................................................................... 12
D. Indikator Mutu Rekam medis................................................................................................ 13
E. Dasar hukum Rekam medis .................................................................................................. 16
BAB III METODOLOGI PENELITIAN ............................................................................... 17
A. Desain Penelitian .................................................................................................................... 17
B. Pencarian literature ................................................................................................................ 17
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................................................ 23
A. Hasil......................................................................................................................................... 23
B. Pembahasan ............................................................................................................................ 27
BAB V PENUTUP ................................................................................................................. 33

xi
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 34
RIWAYAT HIDUP. ...............................................................................................................40

xii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1 Strategi pencarian literature Review ....................................................................... 19

Tabel 2 Kriteria Inklusi dan Ekslusi .................................................................................... 19

Tabel 3 Ekstraksi data literature Review ............................................................................. 21

Tabel 4 Penyajian hasil pencarian literature ....................................................................... 26

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit didirikan dan diselenggarakan dengan tujuan utama

memberikan pelayanan kesehatan dalam bentuk acuan keperawatan, tindakan

medis dan diagnostik serta upaya rehabilitasi medis untuk memenuhi kebutuhan

pasien. Pemenuhan kebutuhan untuk pasien ini tentu didasarkan atas batas-batas

kemampuan rumah sakit itu masing-masing (Lapans, A, 2015).

xiii
 2

Menurut Permenkes Nomor 4 Tahun 2018 Pasal 6 Rumah sakir mempunyai

kewajiban menyelenggarakan rekam medis, Kewajiban Rumah Sakit dalam

menyelenggarakan rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)

huruf h dilaksanakan melalui penyelenggaraan manajemen informasi kesehatan di

Rumah Sakit.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan tentang identitas pasien,

anamnesa, pemeriksaan fisik, serta tindakan yang di berikan dokter kepada pasien

baik itu rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Rekam medis memuat

informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien, perjalanan penyakit

pasien selama berada di rumah sakit. Rekam medis harus berisi informasi lengkap

perihal proses pelayanan di masa lalu, masa kini dan perkiraan yang terjadi dimasa

mendatang. Catatan pada rekam medis yang baik dan lengkap sangat berguna

untuk mengingatkan dokter dengan keadaan pasien, hasil pemeriksaan dan

pengobatan yang telah diberikan oleh dokter. Hal ini berguna untuk memudahkan

dokter dalam mengobati pasien (Lihawa, cicilia & mansur,2015).

Dalam Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

dinyatakan bahwa setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada standar,

pedoman dan prosedur yang berlaku agar masyarakat mendapat pelayanan medis

secara profesional dan aman, termasuk kewajiban membuat rekam medis yang

harus segera dilengkapi setelah dokter selesai melakukan pelayanan kesehatan.

 3

Menurut Kepmenkes No 129/Menkes/SK/ll/2008 Rekam medis yang

lengkap adalah dokumen rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam

waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan/setelah pasien rawat inap diputuskan

untuk pulang meliputi identitas pasien, anamnesa, rencana asuhan, pelaksanaan

asuhan, tindak lanjut dan resume.

Ketidaklengkapan dokumen rekam medis menjadi salah satu masalah karena

rekam medis seringkali merupakan satu satunya catatan yang dapat memberikan

informasi terinci tentang apa yang sudah terjadi selama pasien dirawat di rumah

sakit (Made Karma Maha Wirajaya,2019).

Dampak dari ketidaklengkapan berkas rekam medis yaitu terhambatnya

tertib administrasi, terhambatnya klaim BPJS (Badan Penyelenggaraan Jaminan

Sosial), kurangnya mutu pelayanan dari segi akreditasi rumah sakit, dan juga

dampak internal dan eksternal karena hasil pengolahan data menjadi dasar

pembuatan laporan baik internal rumah sakit maupun bagi pihak eksternal.

Laporan ini akan sangat berpengaruh terhadap perencanaan rumah sakit ke

depannya, pengambilan keputusan dan menjadi bahan evaluasi. pelayanan yang

diberikan oleh pihak rumah sakit (Made Karma Maha Wirajaya,2019).

Faktor penyebab ketidaklengkapan berkas rekam medis atau berkas tidak

terisi lengkap yaitu kurangnya ketelitian petugas rekam medis dalam

mengidentifikasi data identitas pasien, dan mengganggap tulisan nama yang ada

pada sampul berkas rekam medis sudah bisa mewakili kelengkapan pengisian
 4

formulir-formulir rekam medis, Adanya angka ketidaklengkapan pengisian tanda

tangan disebabkan karena adanya petugas medis dan non medis yang belum

mengetahui desain formulir secara lengkap, sehingga pada saat pengisian banyak

kolom tanda tangan yang tidak terisi. (Ahmat Maliki, dkk ,2018)

Ketidaklengkapan berkas resume medis ini dapat dipengaruhi oleh Sumber

Daya Manusia (SDM) dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang kurang baik.

(Siti Agus Kartini & Haliza Liddini,2019)

Berdasarkan contoh hasil penelitian diatas masih banyak dokter dan tenaga

medis lainnya yang kurang memahami pentingnya kelengkapan berkas rekam

medis, oleh sebab itu penulis tertarik melakukan literature Review dari penelitian

sebelumnya tentang “Literature Review Analisis Faktor Penyebab

Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit”.

Kerangka PICO yang digunakan oleh penulis yaitu P

(Populasi/Problem/Pasien/Program), I (Intervensi/Expouse/Faktor Prognostik), C

(Comparasi), O (Outcome). PICO dalam penelitian ini adalah P: faktor

ketidaklengkapan berkas dan O: Kelengkapan berkas.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang permasalahan di atas, maka rumusan

masalah dalam penelitian ini adalah “Apa saja penyebab

ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien”.

 5

C. Tujuan Penulis

1. Tujuan Umum

Diketahui penyebab ketidaklengkapan berkas rekam medis dari 4

jurnal.

2. Tujuan Khusus

a. Diketahui faktor penyebab ketidaklengkapan berkas rekam medis

b. Diketahui presentasi komponen analisis kuantitatif ketidaklengkapan berkas

rekam medis

D. Manfaat Penulisan

1. Manfaat teoritis

a. Bagi mahasiswa rekam medis dan informasi kesehatan, hasil penelitian ini

diharapkan dapat memberi tambahan ilmu pengetahuan dan merupakan

sumber bacaan dalam mempelajari rekam medis, khususnya

ketidaklengkapan berkas rekam medis

b. Bagi penulis, hasil ini dapat meningkatkan wawasan dan pengetahuan bagi

penulis, serta dapat menerapkan ilmu yang diperoleh selama perkuliahan

sehingga dapat digunakan untuk membekali diri dalam menghadapi dunia

kerja dan juga sebagai syarat untuk menyelesaikan studi DIII Rekam Medis

dan Informasi Kesehatan.

 6

2. Manfaat praktis

a. Bagi Tenaga Kesehatan, Sebagai bahan pertimbangan untuk meningkatkan

pelayanan kesehatan dan perbaikan dalam melengkapi rekam medis.

b. Bagi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, hasil penelitian ini

dapat dijadikan masukan dalam melaksanakan tugas di unit rekam

medis.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Rekam medis

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut Permenkes No 269/MenKes/Per/III/2008 Rekam medis adalah

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, dan

setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat Rekam medis pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit dinyatakan

wajib untuk menyelenggarakan rekam medis. Rekam medis harus dibuat segera

dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Setiap pencatatan ke dalam

Rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi

atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara

langsung.
 7

2. Tujuan Rekam Medis

Menurut Permenkes No 269/Menkes/III/2008 tujuan rekam medis adalah

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan

riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:

a. untuk kepentingan kesehatan pasien

b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan

hukum atas perintah pengadilan

c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri

d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan

e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak

menyebutkan identitas pasien

f. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

3. Manfaat Rekam Medis

Menurut konsil kedokteran Indonesia 2006 manfaat Rekam medis dapat

dilihat sebagai berikut:

a. Pengobatan Pasien
 8

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk

merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,

perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

b. Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan

jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi

tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

c. Pendidikan dan Penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis

penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk

bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang

profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

d. Pembiayaan

Berkas Rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk

menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.

Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

e. Statistik Kesehatan
 9

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,

khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk

menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

f. Pembuktian Masalah Hukum

Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama,

sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

4. Kegunaan Rekam medis

Kegunaan rekam medis secara umum memiliki 6 manfaat, yang untuk

mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

a. Administrative, Rekam medis merupakan rekaman data administratif

pelayanankesehatan

b. Legal, Rekam medis dapat dijadikan bahan pembuktian di pengadilan

c. Financial, Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya

pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien

d. Research, data Rekam medis dapat dijadikan untuk penelitian dalam

lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan

e. Education, data-data dalam Rekam medis dapat bahan pengajaran dan

pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan

lainnya
 10

f. Documentation, Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan

berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.

B. Tinjauan Ketentuan Pengisian Rekam Medis

1. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien

mendapatkan pelayanan. Adapun tatacara penyelenggaraan rekam medis

berdasarkan Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

pada Bab III ayat 5, yang berbunyi:

a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis

b. Rekam medis yang dimaksud pada ayat (1) harus di buat segera dan di

lengkapi setelah pasien menerima pelayanan

c. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan

melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksan, pengobatan,

tindakan dan pengobatan lain yang telah diberikan kepada pasien

d. Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan

tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan secara langsung

e. Dalam hal terjadi kesalahan melakukan pencatatan pada rekam medis dapat

dilakukan pembetulan

f. Pembetulan sebagimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan

dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan di

 11

bubuhi paraf dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang

bersangkuatan.

2. Isi Rekam medis

Rekam medis harus dibuat secara lengkap dan jelas baik secara tertulis

maupun secara elektronik, Menurut Permenkes RI No

269/MENKES/PER/III/2008 Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan

perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien

b. tanggal dan waktu

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik

e. diagnosis

f. rencana penatalaksanaan

g. pengobatan dan/atau tindakan

h. persetujuan tindakan bila diperlukan

i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. ringkasan pulang (discharge summary)

 12

k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan

l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Penaggung jawab pengisian Rekam medis

Menurut Depertemen kesehatan 2006 yang bertanggung jawab mengisi

berkas Rekam medis adalah sebagaii berikut:

a. Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi yang melayani pasien di

Rumah sakit

b. Dokter tamu yang melayani pasien di Rumah sakit

c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik

d. Tenaga medis perawat dan non perawat yaitu perawat, perawat gigi, bidan,

tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi, penata rongten, rehabilitasi medis

dan lainnya

e. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang

berupa Tindakan atau konsultasi kepada pasien maka yang membuat rekam

medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.

C. Tinjauan ketidaklengkapan Rekam medis

 13

Ketidaklengkapan pengisian rekam medis menurut penelittian (Nurhaidah,

dkk,2016) disebabkan oleh beberapa faktor yaitu:

1. faktor petugas (man) yaitu Kesadaran dokter untuk mengisi rekam medis kurang,

Persepsi tentang kelengkapan rekam medis antara petugas rekam medis dan perawat

berbeda dan juga Tidak ada tim monitoring dan evaluasi rekam medis

2. faktor kebijakan (machine) yaitu Tidak ada kebijakan, panduan dan SPO pengisian

rekam medis

3. faktor prosedural (method) yaitu Monitoring dan evaluasi terhadap

ketidaklengkapan dokumen rekam medis kurang efektif, Sistem pencatatan oleh

petugas rekam medis belum berjalan baik dan Alur berkas rekam medis tidak sesuai

standar

4. faktor alat (material) yaitu Tidak ada data tentang ketidaklengkapan pengisian rekam

medis dan Tidak ada cek list penilaian kelengkapan rekam medis

5. faktor dana (money) yaitu Sumber dana terbatas untuk mendukung kelengkapan

D. Indikator Mutu Rekam medis

Menurut Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008, syarat Rekam medis

yang bermutu adalah sebagai berikut:

a. Kelengkapan isi Rekam medis, terdiri atas:

 14

1) Identitas pasien, berisi nama pasien, nama keluarga pasien, jenis kelamin,

tanggal lahir, agama, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, cara

pembayaran

2) Tanggal dan waktu pemeriksaan

3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

5) Rencana penatalaksanaan

6) Pengobatan dan/atau tindakan

7) Persetujuan tindakan medis (bila diperlukan tindakan medis)

8) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

9) Ringkasan pulang (Disharge Summary)

10)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan

11)Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

12)Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

b. Akurat
 15

Adapun ketepatan catatan Rekam medis dimana semua data pasien

dengan, tepat sesuai keadaan sesungguhnya

c. Tepat waktu

Pencatatan berkas rekam medis harus teliti dan setelah pasien pulang

harus dikembalikan ke Sub Bagian rekam medis tepat waktu sesuai dengan

peraturan yang ada

d. Memenuhi persyaratan aspek hukum

Rekam medis harus memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes

No.269/2008) yaitu:

1) Penulisan rekam medis tidak memakai pensil

2) Penghapusan tidak ada

3) Coretan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa

menghilangkan catatan yang dibetulkan

4) Ada tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

bersangkutan

5) Ada nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara

langsung

6) Ada tanggal dan waktu pemeriksaan dan tindakan

 16

7) Ada lembar persetujuan tindakan.

E. Dasar hukum Rekam medis

Rekam medis mempunyai dasar hukum sebagai langkah terciptanya

kepastian hukum adalah sebagai berikut:

a. Dalam Undang Undang 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46

menyatakan bahwa Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalanka praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis harus segera dilengkapi

setelah pasien selesai meneriman pelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam

medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan

pelayanan atau Tindakan

b. Permenkes No. 269/MenKes/Per/III/2008 Rekam medis adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,

dan setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis

c. UU Praktik Kedokteran Pasal 79 menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter

gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan

pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp50.000.000

(lima puluh juta rupiah).

 BAB III
METODOLOGI PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan Literature Review dengan menggunakan metode

kualitatif dengan mengumpulkan beberapa artikel tentang penyebab

ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap.

Dari 4 penelitian yang dilakukan review yaitu 1 penelitian menggunakan

jenis penelitian studi kasus, 1 penelitian menggunakan jenis penelitian deskriptif, 1

penelitian menggunakan jenis penelitian desktiptif kuantitatif, 1 penelitian

menggunakan jenis penelitian deskriptif pendekatan croos sectional.

B. Pencarian literature

1. Kata kunci

Kata kunci yang penulis gunakan dalam pencarian artikel penelitian adalah

“Penyebab Ketidaklengkapan Rekam medis”. Kata kunci ini tidak diterjemahkan

ke dalam bahasa inggris. Hal ini dikarenakan sumber kepustakaan yang penulis

gunakan adalah Google Scholar. Sumber kepustakaan ini memuat penelitian yang

dilakukan di indonesia dan telah dipublikasikan. Google Scholar sangat lengkap

dan memiliki kata kunci yang digunakan di dalam pencariannya sehingga dapat

17
 18

memudahkan di dalam pencarian Jurnal yang akan digunakan sebagai pedoman

dalam topik penelitian ini.

2. Database pencarian

Kata kunci yang telah ditetapkan sebelumnya kemudian dimasukkan pada

Google Scholar dengan menggunakan kata kunci “Penyebab Ketidaklengkapan

Rekam Medis” dan didapatkan sebanyak 520 artikel. Kemudian penulis membatasi

jumlah artikel yang didapatkan dengan kategori artikel yang dipublikasikan dalam

kurun waktu 5 tahun, dan judul artikel memuat tentang “Ketidaklengkapan Rekam

Medis” sehingga didapatkan jumlah artikel yang sesuai kriteria inklusi yang telah

ditetapkan dan didapatkan 4 artikel dari Google Scholar.

3. Strategi pencarian

Strategi yang penulis gunakan dalam pencarian literature adalah Boolean

system yaitu perintah yang digunakan pada mesin pencarian seperti penggunaan

kata AND, OR, NOT pada kata kunci untuk memunculkan artikel.
 19

Tabel 1
Strategi pencarian literature Review

DATABASE STRATEGI PENCARIAN JURNAL

Google Scholar Penyebab AND Ketidaklengkapan

rekam medis

4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria yang penulis gunakan dalam membatasi pencarian literature adalah

kriteria Inklusi dan Eksklusi yaitu sebagi berikut:

Tabel 2
Kriteria Inklusi dan Ekslusi

INKLUSI EKSKLUSI

Artikel tahun 2015 sampai 2019 Penelitian hanya dalam bentuk abstrak

Ketidaklengkapan rekam medis rawat Subyek penelitiannya tidak menggunakan

inap formulir berkas rekam medis

Faktor penyebab ketidaklengkapan Subyek penelitiannya berdasarkan ruang

berkas rekam medis perawatan

Presentasi komponen analisis

kuantitatif berkas
 20

5. Sintesis hasil Literature

Sintesis hasil literature sangat ditekankan untuk mendapatkan literature

yang berkualitas, proses seleksi literature pada jurnal database yang digunakan

oleh penulis adalah Google Scholar, penulis dapatkan sejumlah artikel sesuai

dengan kata kunci yang dipakai oleh penulis, dari sejumlah artikel yang penulis

dapatkan akan diseleksi sesuai dengan kriteria inklusi yang telah ditetapkan, dan

setelah melihat jenis artikelnya dari 4 artikel ada 4 artikel yang full text, dan tidak

ada yang dalam bentuk abstrak maka penulis bisa melakukan sintesis hasil

literature dengan mengambil artikel full text.

Hasil literature review akan dijelaskan sesuai dengan judul penulis yaitu

“Analisi Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat

Inap di Rumah Sakit”

6. Ekstraksi data

Tabel 3
Ekstraksi data literature Review

N Judul, Nama Desain Presentasi komponen analisis kuantitatif berkas Populas

o dan Tahun penelitian i sampel k
Identifikasi Laporan Autenti Pencatat
penelitian
penting kasi an yang
baik
1. Analisis Studi Pada bagian Anamnesa - - 86 ku
Ketidaklengkap kasus Nama yang 77,9% berkas pe
an Dokumen lengkap lengkap dan da
Rekam Medis 83,7% dan 22% tidak m
pada Kasus tidak lengkap, da
 21

Rawat Inap di lengkap Tindakan da

RSUD Patut sebanyak Medis 31,3% tu
Patuh Patju 16,2%., lengkap dan ad
Gerung, Alamat 86% 6,9% tidak be
(Ahmad Maliki, lengkap dan lengkap, su
dkk),2018 13,9% tidak Diagnosa ke
lengkap, pe
56,9%
Jenis fo
lengkap dan
Kelamin m
86% 37% tidak
lengkap dan lengkap
13,9% tidak
lengkap,
Umur
84,4%
lengkap dan
15,1% tidak
lengkap
2. Analisis Deskriptif Identitas dokumen - - 81 Pe
Ketidaklengkap pasien pemeriksaan berkas pe
an Dokumen 30,86% 66,67% re
Rekam Medis lengkap dan lengkap dan ku
Menurut 69,14% 33,33% tidak ka
Standar tidak lengkap, pe
Akreditasi lengkap diagnosa ku
Rumah Sakit pendukung m
MKI 19.1 Versi 32,10% pe
Kars 2012 Di lengkap dan di
Rumah Sakit 67,90% tidak ke
Umum Imelda lengkap, da
Pekerja Hasil m
Indonesia (Rsu pengobatan
Ipi) Medan, 53,08%
(Esraida & lengkap dan
Bintang 46,92% tidak
Napitupulu)201 lengkap
8
3. Tinjauan Deskriptif Identitas Anamnese Nama - 50 K
Ketidaklengkap kuantitatif 86,0% 88,0% dan formulir be
an Penulisan lengap dan lengkap dan tanda in
Resume Medis 14,0% tidak 12,0% tidak tangan di
Rawat Inap Di lengkap, dokter Su
 22

Rumah Sakit lengkap, Diagnosa 86,0% M

Umum Mitra 90,0% lengkap St
Medika, (Siti lengkap dan dan Pr
Agus Kartini & 10,0% tidak 14,0% ya
Haliza lengkap, tidak
Liddini)2019 Hasil lengkap
pemeriksaan
fisik 82,0%
yang lengkap
dan 18,0%
tidak
lengkap,
Hasil
pemeriksaan
Penunjang
94,0%
lengkap dan
36,0% tidak
lengkap,
Pengobatan
94,0%
lengkap dan
6,0% tidak
lengkap,
Tindakan
92,0%
lengkap dan
8,0% tidak
lengkap
4. Tinjauan faktor Deskriptif pada lembar lembar - 10 K
penyebab pendekata identitas perjalanan resume berkas do
ketidaklengkapa n croos pasien yaitu penyakit, dan pe
n dokumen sectional nomor RM, lembar lembar re
rekam medis nama dan konsultasi, konsulta ku
rawat inap (Siti umur pasien lembar hasil si, pe
Rohmiatun & tidak diisi ringkasan dokter pe
Harjanti)2015 lengkap keluar tidak tidak re
diisi lengkap menand
atangani
lembar
tersebut
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil

Berdasarkan hasil pencarian literature penulis menemukan 4 jurnal yang

memenuhi kriteria inklusi. Hasil penelitian tersebut berhubungan dengan analisis

faktor penyebab ketidaklengkapan berkas rekam medis rawat inap. Adapun hasil

literature yang penulis dapat sajikan berdasarkan tabel penyajian hasil pencarian

literature sebagai berikut:

Tabel 4
Penyajian hasil pencarian literature

No Nama dan Nama Judul Metode Hasil Penelitian

Tahun Jurnal (Desain
penelitian (Vol, No) Populasi)
1. Ahmad Jurnal Analisis Desain: 1. Faktor penyebab ketidaklen
Maliki, Kesehatan Ketidaklengkapan studi kasus yaitu kurang telitinya petugas
dkk (2018) Qamarul Dokumen Rekam medis dalam mengidentifikas
Populasi:
Huda Medis pada identitas pasien, dan mengg
86 berkas
(Vol.6, Kasus Rawat tulisan nama yang ada pada
No.1) Inap di RSUD berkas rekam medis sudah
Patut Patuh Patju mewakili kelengkapan pe
Gerung formulir-formulir rekam medis
2. Presentasi analisis kuantitatif yai
a. pada bagian identifikasi
bagian Nama yang lengkap
dan tidak lengkap sebanyak 1
Alamat 86% lengkap dan
tidak lengkap, Jenis Kelam
lengkap dan 13,9% tidak le
Umur 84,4% lengkap dan

23
 24

tidak lengkap
b. pada bagian laporan yang
pada Anamnesa 77,9% lengk
22% tidak lengkap, Tindakan
31,3% lengkap dan 6,9%
lengkap, Diagnosa 56,9% l
dan 37% tidak lengkap
c. pada bagian autentikasi dan
d. tidak terdapat pencatatan yan
2. Esraida & Jurnal Analisis Desain: 1. Faktor penyebab ketidaklen
Bintang ilmiah Ketidaklengkapan deskriptif yaitu Pemantauan pengisian
Napitupulu perekam Dokumen Rekam rekam medis yang dilakukan
Populasi:
(2018) dan Medis Menurut petugas rekam medis kurang efek
81 berkas
informasi Standar dokter dan perawat lainnya
kesehatan Akreditasi memperhatikan pengisian
imelda Rumah Sakit dikarenakan kesibukan dokte
(Vol.4, MKI 19.1 Versi perawat dalam merawat pasien
no.1) Kars 2012 Di 2. Presentasi analisis kuantitatif
Rumah Sakit a. pada bagian identifikasi
Umum Imelda Identitas pasien 30,86% l
Pekerja Indonesia dan 69,14% tidak lengkap
(Rsu Ipi) Medan b. pada laporan penting
dokumen pemeriksaan 6
lengkap dan 33,33% tidak le
diagnosa pendukung 3
lengkap dan 67,90% tidak le
Hasil pengobatan 53,08% l
dan 46,92% tidak lengkap
c. pada bagian autentikasi dan
d. tidak terdapat pencatatan yan
3. Siti Agus Jurnal ilmiah Tinjauan Desain: 1. Faktor penyebab ketidaklen
Kartini & perekam dan Ketidaklengkapan deskriptif yaitu Ketidaklengkapan berkas
Haliza informasi Penulisan kuantitatif medis ini dapat dipengaruh
Liddini kesehatan Resume Medis Sumber Daya Manusia (SDM
imelda Populasi:
(2019) Rawat Inap Di Standar Operasional Prosedur
(Vol.4, No.2) 50 berkas
Rumah Sakit yang kurang baik
Umum Mitra 2. Presentasi analisis kuantitatif
Medika a. pada bagian identifikasi
Identitas 86,0% lengap dan
tidak lengkap
b. pada bagian laporan pentin
 25

Anamnese 88,0% lengka

12,0% tidak lengkap, D
90,0% lengkap dan 10,0%
lengkap, Hasil pemeriksaa
82,0% yang lengkap dan
tidak lengkap, Hasil peme
Penunjang 94,0% lengkap
6,0% tidak lengkap, Peng
94,0% lengkap dan 6,0%
lengkap, Tindakan 92,0% l
dan 8,0% tidak lengkap
c. pada bagian autentikasi pada
dan tanda tangan dokter
lengkap dan 14,0% tidak le
dan
d. tidak terdapat pencatatan yan
4. Siti ejurnal.stike Tinjauan faktor Desain: 1. Faktor penyebab ketidaklen
Rohmiatun smhk.ac.id penyebab Deskriptif yaitu Ketidakdisiplinan dokter
& Harjanti (Vol.10, ketidaklengkapan pendekatan pengisian dokumen rekam
(2015) No.1) dokumen rekam croos kurangnya ketelitian perawat
medis rawat inap sectional pengisian dokumen rekam medis
Populasi: 2. Presentasi analisis kuantitatif
10 berkas a. pada bagian identifikasi
identitas pasien yaitu nomo
nama dan umur pasien tida
lengkap
b. pada bagian laporan penting
perjalanan penyakit, lemba
konsultasi, lembar hasil rin
keluar tidak diisi lengkap
c. pada bagaian autentikasi
lembar resume dan
konsultasi, dokter
menandatangani lembar te
dan
d. tidak terdapat pencatatan yan

1. faktor penyebab ketidaklengkapan berkas

 26

Berdasrkan pada tabel 4, faktor penyebab ketidaklengkapan berkas yaitu

kurangnya ketelitian dokter dan perawat dalam mengidentifikasi pengisian berkas

rekam medis terdapat pada penelitian Ahmad Maliki, dkk (2018), Esraida &

Bintang Napitupulu (2018), dan Siti Rohmiatun & Harjanti (2015) dan

Ketidaklengkapan berkas resume medis dapat dipengaruhi oleh Sumber Daya

Manusia (SDM) dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang kurang baik

terdapat pada penelitian Siti Agus Kartini & Haliza Liddini (2019).

2. Presentasi komponen analisis kuantittif

presentasi analisis kuantiatif pada komponen identitas terdapat 30,86%

lengkap dan 69,14% tidak lengkap terdapat pada penelitian Esraida & Bintang

Napitupulu (2018) dan Identitas 86,0% lengap dan 14,0% tidak lengkap terdapat

pada penelitian Siti Agus Kartini & Haliza Liddini (2019), dan pada peneltian

Ahmad Maliki, dkk (2018) dan Siti Rohmiatun & Harjanti (2015) pada komponen

identifikasi membagi berdasarkan data nama, alamat, umur dan jenis kelamin.

Pada komponen laporan penting pada anamnesa 77,9% lengkap dan 22%

tidak lengkap, Tindakan Medis 31,3% lengkap dan 6,9% tidak lengkap, Diagnosa

56,9% lengkap dan 37% tidak lengkap terdapat pada penelitian Ahmad Maliki,

dkk (2018), pada penelitian Esraida & Bintang Napitupulu (2018) dokumen

pemeriksaan 66,67% lengkap dan 33,33% tidak lengkap, diagnosa pendukung

32,10% lengkap dan 67,90% tidak lengkap, hasil pengobatan 53,08% lengkap dan

46,92% tidak lengkap, pada penelitian Siti Agus Kartini & Haliza Liddini (2019)
 27

pada anamnese 88,0% lengkap dan 12,0% tidak lengkap, diagnosa 90,0% lengkap

dan 10,0% tidak lengkap, hasil pemeriksaan fisik 82,0% yang lengkap dan 18,0%

tidak lengkap, hasil pemeriksaan Penunjang 94,0% lengkap dan 6,0% tidak

lengkap, Pengobatan 94,0% lengkap dan 6,0% tidak lengkap, tindakan 92,0%

lengkap dan 8,0% tidak lengkap dan pada penelitian Siti Rohmiatun & Harjanti

(2015) lembar perjalanan penyakit, lembar pada konsultasi, lembar hasil ringkasan

keluar tidak diisi lengkap.

Kemudian komponen autentikasi pada nama dan tanda tangan dokter 86,0%

lengkap dan 14,0% tidak lengkap pada penelitian Siti Agus Kartini & Haliza

Liddini (2019) dan pada lembar resume dan lembar konsultasi, dokter tidak

menandatangani lembar tersebut terdapat pada penelitian Siti Rohmiatun &

Harjanti (2015), dan pada komponen pencatatan yang baik pada ke 4 artikel tidak

terdapat komponen pencatatan yang baik.

B. Pembahasan

1. Faktor penyebab ketidaklengkapan berkas

Berdasarkan hasil penelitian diatas faktor penyebab ketidaklengkapan berkas

yaitu dari penelitian Ahmad Maliki, dkk (2018), Esraida & Bintang Napitupulu

(2018), dan Siti Rohmiatun & Harjanti (2015) faktor penyebab ketidaklengkapan

berkas adalah kurangnya ketelitian dokter dan perawat dalam mengidentifikasi

pengisian berkas rekam medis, dan menurut penelitian Siti Agus Kartini & Haliza
 28

Liddini (2019) penyebab ketidaklengkapan berkas dapat dipengaruhi oleh Sumber

Daya Manusia (SDM) dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang kurang baik.

Berdasarkan dari penelitian diatas, penelitian tersebut tidak sesuai dengan

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dinyatakan

bahwa setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada standar, pedoman dan

prosedur yang berlaku agar masyarakat mendapat pelayanan medis secara

profesional dan aman, termasuk kewajiban membuat rekam medis yang harus

segera dilengkapi setelah dokter selesai melakukan pelayanan kesehatan. dan

Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis pada Bab III

ayat 5, yang berbunyi:

a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis

b. Rekam medis yang dimaksud pada ayat (1) harus di buat segera dan di

lengkapi setelah pasien menerima pelayanan

c. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan

melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksan, pengobatan,

tindakan dan pengobatan lain yang telah diberikan kepada pasien

d. Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan

tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan secara langsung

 29

e. Dalam hal terjadi kesalahan melakukan pencatatan pada rekam medis dapat

dilakukan pembetulan

f. Pembetulan sebagimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan

dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan di

bubuhi paraf dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang

bersangkutan.

Menurut penulis dari literature yang telah di review faktor penyebab

ketidaklengkapan berkas kebanyakan dari dokter dan perawat yang kurang

memperhatikan kelengkapan berkas dan ketidaklengkapan berkas yang seharusnya

1% dari sebanyak data yang diisi tidak lengkap.

2. Presentasi analisis kuantitatif berkas

Berdasarkan penelitian diatas pada presentasi analisis kuantitatif dari

penelitian Ahmad Maliki, dkk (2018) pada bagian identifikasi yaitu Nama yang

lengkap 83,7% dan tidak lengkap sebanyak 16,2%., alamat 86% lengkap dan

13,9% tidak lengkap, jenis kelamin 86% lengkap dan 13,9% tidak lengkap, umur

84,4% lengkap dan 15,1% tidak lengkap, kemudian pada bagian laporan yang

penting pada anamnesa 77,9% lengkap dan 22% tidak lengkap, tindakan Medis

31,3% lengkap dan 6,9% tidak lengkap, diagnosa 56,9% lengkap dan 37% tidak

lengkap, dan pada bagian autentikasi dan pencatatan yang baik tidak ada.

Pada penelitan Esraida & Bintang Napitupulu (2018) pada bagian

identifikasi yaitu identitas pasien 30,86% lengkap dan 69,14% tidak lengkap, pada
 30

laporan penting yaitu dokumen pemeriksaan 66,67% lengkap dan 33,33% tidak

lengkap, diagnosa pendukung 32,10% lengkap dan 67,90% tidak lengkap, hasil

pengobatan 53,08% lengkap dan 46,92% tidak lengkap, pada bagian autentikasi

dan pencatatan yang baik tidak ada.

Menurut penelitian Siti Agus Kartini & Haliza Liddini (2019) pada bagian

identifikasi yaitu Identitas 86,0% lengap dan 14,0% tidak lengkap, pada bagian

laporan penting pada anamnese 88,0% lengkap dan 12,0% tidak lengkap, diagnosa

90,0% lengkap dan 10,0% tidak lengkap, hasil pemeriksaan fisik 82,0% yang

lengkap dan 18,0% tidak lengkap, hasil pemeriksaan Penunjang 94,0% lengkap

dan 3 6,0% tidak lengkap, pengobatan 94,0% lengkap dan 6,0% tidak lengkap,

tindakan 92,0% lengkap dan 8,0% tidak lengkap, pada bagian autentikasi pada

nama dan tanda tangan dokter 86,0% lengkap dan 14,0% tidak lengkap, dan pada

pencatatan yang baik tidak ada.

Dan menurut penelitian Siti Rohmiatun & Harjanti (2015) pada bagian

identifikasi yaitu nomor RM, nama dan umur pasien tidak diisi lengkap, pada

bagian laporan penting lembar perjalanan penyakit, lembar pada konsultasi,

lembar hasil ringkasan keluar tidak diisi lengkap, pada bagaian autentikasi pada

lembar resume dan lembar konsultasi, dokter tidak menandatangani lembar

tersebut, dan pada bagian pencatatan yang baik tidak ada.

Berdasarkan penelitian diatas masih belum memenuhi syarat presentasi

kelengkapan berkas, menurut Kepmenkes No 129/Menkes/SK/ll/2008 Rekam

 31

medis yang lengkap adalah dokumen rekam medis yang telah diisi lengkap oleh

dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan/setelah pasien rawat inap

diputuskan untuk pulang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,

pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume. Standar presentasi kelengkapan

berkas menurut Kepmenkes No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayana

minimal rumah sakit yaitu 100%.

Isi rekam medis yang harus diisi lengkap menurut Permenkes RI No

269/MENKES/PER/III/2008 Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan

perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:

1. identitas pasien

2. tanggal dan waktu

3. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

4. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik

5. diagnosis

6. rencana penatalaksanaan

7. pengobatan dan/atau Tindakan

8. persetujuan tindakan bila diperlukan

9. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

 32

10. ringkasan pulang (discharge summary)

11. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan

12. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

13. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klini

Menurut penulis dari literature yang telah direview presentasi analisis

kuantitatif ketidaklengkapan berkas belum memenuhi 1% dari data yang diisi dan

juga kelengkapan berkas tidak memenuhi standar pelayanan minimal rumah sakit

yaitu 100%. Dikarenakan dokter dan tenaga medis lainnya kurang memperhatikan

pengisian berkas.
 33

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Faktor penyebab ketidaklengkapan berkas berdasarkan dari 4 jurnal yaitu

kurangnya ketelitian dokter dan perawat dalam mengidentifikasi pengisian

berkas rekam medis dan dipengaruhi oleh Sumber Daya Manusia (SDM) dan

Standar Operasional Prosedur (SOP) yang kurang baik.

2. Presentasi analisis kuantitatif pada komponen identifikasi, laporan penting,

autentikasi dan pencatatan yang baik, berdasarkan dari 4 jurnal yaitu

ketidaklengkapan berkas belum mencapai 1% dari data yang diisi dan juga

kelengkapan berkas masih belum mencampai standar menurut Kepmenkes No

129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayana minimal rumah sakit yaitu

100%.

B. Saran

1. Bagi petugas tenaga kesehatan untuk lebih memperhatikan pengisian rekam

medis untuk meningkatkan pelayanan kesehatan

2. Petugas rekam medis sebaiknya melakukan sosialisasi tentang kelengkapan

pengisian berkas rekam medis.

 34

DAFTAR PUSTAKA

Depkes. (2006). Manual Rekam Medis - Konsil Kedokteran Indonesia. Buku

Manual Rekam Medis, Depkes. (2, 23. Retrieved from
http://www.kki.go.id/assets/data/menu/Manual_Rekam_Medis.pdf

_____(2004). UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran. Aturan Praktik

Kedokteran, 157–180.

Esraida, & Napitupulu, B. (2019). Analisis Ketidaklengkapan Dokumen Rekam

Medis Versi Kars 2012 Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja. Jurnal
Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda, 4(1), 533–536. Retrieved
from http://ojs.stikes-imelda.ac.id/index.php/jipdik/article/view/30

Kartini. (2019). Tinjauan Ketidaklengkapan Penulisan Resume Medis Rawat Inap

Di Rumah Sakit Umum Mitra. Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan
Imelda, 4(2).

KONSEP PENGEMBALIAN REKAM MEDIS_by aep nurul hidayah | AEP

NURUL HIDAYAH. (n.d.). Retrieved from
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2016/04/09/konsep-pengembalian-
rekam-medis_by-aep-nurul-hidayah/

Lapans, A. (2015). Pengertian Rumah Sakit Fungsi, Tujuannya, Dan Tipe Rumah
Sakit - Gomarketingstrategic. Gomarketingstrategic. https://doi.org/2015
Gomarketingstrategic

Maliki, A., & Purnama, H. (2018). Analisis Ketidaklengkapan Dokumen Rekam

Medis Pada Kasus Rawat Inap di RSUD Patut Patuh Patju Gerung. Jurnal
Kesehatan Qamarul Huda, 6(1), 17–23.

Pasal 1 UU NO. 44. (2009). Undang-Undang-tahun-2009-44-09. Rumah Sakit, 1–

28.

PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008. (2008). permenkes ri

269/MENKES/PER/III/2008. Permenkes Ri No 269/Menkes/Per/Iii/2008.
 35

Permenkes. (2014). Permenkes 4 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien. Retrieved from
https://www.jogloabang.com/kesehatan/permenkes-4-2018-kewajiban-
rumah-sakit-kewajiban-pasien

Rekam Medis - Isi, Tujuan, Kegunaan, Tata Cara dan Alur. (n.d.).

Rohmiatun dan Harjanti. (2016). Tinjauan Faktor Penyebab Ketidaklengkapan

Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap. Rekam Medis, 10(1). Retrieved
from https://www.ejurnal.stikesmhk.ac.id/index.php/rm/article/view/594/530

Standar Pelayanan Minimal SPM Rekam Medis dalam KEPMENKES Nomor

129_Menkes_SK_II_2008 _ Hakayuci. (n.d.).

Wirajaya, M. K., & Nuraini, N. (2019). Faktor Faktor yang Mempengaruhi

Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien pada Rumah Sakit di Indonesia.
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 7(2), 165.
https://doi.org/10.33560/jmiki.v7i2.225

& Wolfman, L. S. B. A. (2013). 済無No Title No Title. Journal of Chemical

Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004

RIWAYAT HIDUP

JEIN NIMILSI SAMPE TONDOK, lahir di Walenrang

kabupaten Luwu pada tanggal 06 Juni 1999. Anak kedua dari

empat bersaudara dari pasangan Ben Yamin dan Serpiana

Pasenggong. Pada tahun 2005 penulis bersekolah di Sekolah

Dasar (SD) Negeri 95 Bulo Kabupaten Luwu dan Lulus

pada tahun 2011, kemudian pada tahun yang sama penulis melanjutkan Sekolah

Menengah Pertama (SMP) Negeri 2 Lamasi kabupaten Luwu dan Lulus pada tahun

2014, kemudian setelah Lulus pada tahun yang sama penulis melanjutkan Sekolah
 36

Menegah Atas (SMA) Negeri 1 Walenrang di kabupaten Luwu dan Lulus pada tahun

2017, dan selanjutnya pada tahun 2017 penulis mengambil perkuliahan Swasta di

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panakkukang Makassar dengan mengambil jurusan

DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

37