MUTU

PENDOKUMENTASIAN RM
Oleh : Wahono
• Informasi rumah sakit terkait asuhan pasien sangat
penting untuk komunikasi Antar staf klinis yang
didokumentasikan dalam rekam medis.
• Rekam medis adalah bukti tertulis kertas/eletronik)
yang merekam berbagai informasi kesehatan pasien
seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan,
rincian pelaksanaan asuhan dan pengobatan,
catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta
ringkasan kepulangan pasien yang dibuat oleh
profesional pemberi asuhan (PPA).
kegunaan RM (SNARS)
• Sebagai alat komunikasi (antara dokter, dokter
spesialis dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien (communication).
• Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pelayanan
kepada pasien (financial biling).
• Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan (research &
education).
• Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien (assesment).
kegunaan RM Lanj....
• Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan kepada pasien (audit medis dan
keperawatan)
• Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan
pelaporan.
• Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung/dirawat.
• Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah
sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya
(legal documentation).
RM mengandung 6 NILAI (ALFRED))
(Gemala Hatta, 1986)
• Adminsitrative (administratif)
• Law (Hukum), jaminan kepastian hukum bagi pasien,
RS, dr, bahkan pelayanan kesehatan yang lain
• Finance (Keuangan),tinggi rendahnya biaya perawatan
• Research (Riset), obyek penelitian dan
pengembangan iptek
• Education (Edukasi), kronologis kegiatan pelayanan
medik / referensi
• Documentation (dokumentasi), sumber ingatan dan
informasi, bahan pertanggungjawaban
ALFRED tanggung jawab siapa ?
• STAF MEDIK → kewajiban mengisi secara lengkap,
cepat, tepat
• PIMPINAN RS → penyediaan sarana, sistem RM
• Profesional Kesh Lain → partner staf medik, wajib
mengisi RM secara lengkap, cepat, tepat
• PENGELOLA RM → memonitor kelengkapan RM,
menjaga sistem RM berjalan dengan baik,
Pelaporan kepada manajemen
 MUTU RMIK

MENILAI PENGAMBILAN
MUTU KEPUTUSAN
PE PENCATAT DATA RM
LAYA FINANSIAL
NAN TPPRJ KEPUTUSAN

URJ LAP

UGD ASEM KODING/ ANILISING/

INDEKSING FILING REPORTING
BLING

TPPRI
PENGOLAH DATA RM
URI RISET &
PENDIDIKAN
IPP

LEGAL

DOKUMENTASI
7
PERMASALAHAN BERKAS PASIEN
BPJS RAWAT INAP
1. RESUME MEDIS TIDAK LENGKAP ( ANAMNESA TIDAK JELAS,
PEMERIKSAAN FISIK (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG (-)
2. DIAGNOSA TIDAK BISA DIBACA PERMASALAHAN
3. LAPORAN OPERASI / TINDAKAN TIDAK ADA KLAIM TIDAK
4. OBAT TIDAK SESUAI / TIDAK ADA
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG TIDAK ADA SELALU TERKAIT
6. KESALAHAN PADA ID. PASIEN KODING
7. BILING PASIEN BERBEDA DENGAN TINDAKAN PASIEN (PASIEN
OK)
8. SATU EPISODE PERAWATAN
9. TINDAKAN >1
10. (Lily & Anjari, RSBK)
“If it’s not documented, it did not
happen”
 Apa itu CDI ?
• CDI (Clinical Documentation Improvement)
adalah suatu proses yang dijalankan di
fasilitas pelayanan kesehatan, dengan
mempekerjakan professional yang
melakukan telaah terhadap dokumen
klinis dan memberikan umpan-balik untuk
para dokter (Mark Morsch, vice president
of technology at OptumInsight)
= PENINGKATAN DOKUMENTASI KLINIS
Tujuan

“The goal CDI program is to make it

right, not increase reimburments!”
Alasan CDI menjadi prioritas
utama
1. Peningkatan efisiensi operasional dalam organisasi
layanan kesehatan
2. Antisipasi kesalahan dalam proses dokumentasi
yang dapat berakibat kerugian finansial, aspek legal,
hingga potensi ganti rugi akibat kesalahan dalam
pemberian layanan
3. Keluhan para klinisi yang dituntut terlalu banyak
administratif, di tengah kesibukan melayani pasien
4. Kecenderungan kolaborasi antar nakes (teamwork
approach) yang membutuhkan komunikasi yang
baik dalam pemberian layanan kesehatan
Pedoman Pendokumentasian
Tentukan pihak yang boleh
mendokumentasikan RM
• Petugas RM harus jelas pendidikan,
kewenangan, dan batas hak → kebijakan
institusi
• Harus dibekali / dilatih tentang standar
pendokumentasian
• Pengisian RM harus patuh pada kebijakan
prosedur pendokumentasian yang berlaku
• Pasal 70 UU 36 tahun 2014 ttg Nakes
(1) Setiap Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan wajib membuat
rekam medis Penerima Pelayanan Kesehatan.
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).
Elemen Penilaian MIRM 9
1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang
mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R)
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional
pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit.
(D,O) (lihat juga AP 1)
3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik. (D,O,W)
4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan
tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak
untuk mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam
medis dan format rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.2
1. Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang
mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan
koreksi. (R)
2. Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D.W)
3. Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam
medis dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O)
Identifikasi Pasien
• Tiap lembar/layar dan tiap sisi formulir harus jelas
identifikasi pasiennya → minimal no RM dan Nama
• Label cetak menggunakan tinta hitam
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta
meningkatkan kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi
asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).

Elemen Penilaian MIRM 13.1

1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
yang ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan
oleh PPA (R)
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien. (D,O)
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung
diagnosis. (D,O)
Tanggal dan jam
• Penulisan tanggal harus lengkap → tgl, bln, thn
• Setiap pengisi RM harus mencantumkan tgl dan jam
dengan jelas, lengkap dan urut

• Pasal 70 UU 36 tahun 2014 ttg Nakes

(2) Rekam medis Penerima Pelayanan Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera
dilengkapi setelah Penerima Pelayanan Kesehatan selesai
menerima pelayanan kesehatan.
(3) Setiap rekam medis Penerima Pelayanan Kesehatan
harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan atau
paraf Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan
atau tindakan.
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan,
ringkasan kondisi pasien keluar dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan.

Elemen Penilaian MIRM 13.1.1

1. Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat
waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan
keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut
asuhan. (D,O)
Standar MIRM 13.3
Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam
medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Elemen Penilaian MIRM 13.3

1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O)
2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
(D,O)
Keruntutan isi RM
• Segera dokumentasikan setiap pelayanan
• Isian tidak boleh lompat tanggal/ jam
• Isian yang “ditulis kemudian” harus mencantumkan
tgl/jam saat isian dengan menyebutkan tgl/jam
kejadian pelayanan
• Isian yang “ditulis kemudian” harus ditulis pada
baris kemudian, jangan “kembali ke baris yang lalu”
Otentikasi
• Setiap isian harus jelas pengisinya
• Institusi harus menentukan metode otentifikasi yang
sesuai dengan regulasi pemerintah dan atau pihak
ketiga
• Bentuk otentikasi yang umum yaitu TANDA TANGAN
dengan minimum disertai huruf pertama (initial), nama
akhir/keluarga dan gelar
• Institusi bisa menentukan bentuk otentikasi yang lebih
lengkap, misalnya tandatangan dengan nama lengkap
dan gelar
• Jika ada 2 atau lebih pengisi yang memiliki initial
dan/atau nama sama maka keduanya harus
mencantumkan tandatangan lengkap, nama lengkap
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak
untuk mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam
medis dan format rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.2
1. Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang
mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan
koreksi. (R)
2. Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D.W)
3. Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam
medis dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O)
Standar MIRM 13.3
Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam
medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Elemen Penilaian MIRM 13.3

1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O)
2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
(D,O)
Initials
• Jika kebijakan menggunakan initial, maka harus ada
identitas lengkap yang terkait dengan initial
tersebut pada formulir yang sama atau catatan
khusus
• Initial dapat digunakan pada lembar-lembar yang
disepakati, disarankan tidak menggunakan inisial
pada isian yang bersifat narasi atau asesmen
• Inisial tidak boleh digunakan apabila peraturan
perundangan mengharuskan pencantuman lengkap
Permanen
• Semua fisik formulir harus aman
• SEMUA isian dalam RM, baik manual atau berbasis
komputer, harus permanen
• Gunakan tinta hitam atau kontras
• Tinta merah tuabidsa digunakan untuk menuliskan
imunisasi yang dibuat di luar institusi
• Alergi bisa ditulis dengan tinta merah, namun harus
pada lokasi yang konsisten
• Tinta (dan tinta printer) yang digunakan harus
permanen (jangan menggunakan tinta yang
mudah/bisa dihapus)
• Dilarang menggunakan pensil
Fotokopi
• RM hendaknya berisi dokumen asli. Dalam hal
tertentu, bisa menerima dan mendokumentasikan
lembar fax atau hasil fotokopi
Singkatan dan simbol
• BOLEH, asal:
a. Terdaftar
b. terstandar
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

Elemen Penilaian MIRM 12

1. Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
• Penulisan diagnosis dan atau tindakan medis tidak
diperkenankan menggunakan idem ataupun tulisan
“idem” atau sejenisnya.
• Penulisan diagnosis dan ataupun tindakan di
lembar resume medis tidak diperkenankan
menggunakan singkat karena lembar ini berpotensi
untuk dikomunikasikan dengan pihak luar fasyankes
Keterbacaan
• Isi RM harus terbaca jelas
• Isi RM yang sulit dibaca → beresiko
• Jika ada bagian yang sulit dibaca, pengisi menulis
ulang untuk bagian yang mana, misalnya “
klarifikasi punulisan tgl (x) jam (z), lalu tulis ulang.
Cantumkan tanggal dan jam saat menulis ulang dan
tandatangani. Konten isian ulang=konten yang
diulang
• Isian RM boleh dengan metode printing
Keberlanjutan isi
• Pengisian RM melanjutkan ke baris berikutnya-
jangan melompati baris atau meninggalkan baris
kosong
• Pengisian formulir harus sampaibaris terakhir
sebelum ganti ke lembar baru berikutnya
Kelengkapan isi
• Lengkapi sekuruh bagian formulir yang memang harus
diisi
• Jika ada bagian yang memang tidak diisi atau tidak
memungkinkan diisi, beri tanda penutup misalnya “-”
• Teknologi analisis tinta dan bahan sudah bisa
mendeteksi isian susulan/ tambahan pada suatu
formulir
• Penambahan atau pengubahan yang tidak sah
menyebabkan “nilai”dokumentasi bisa gagal untuk
digunakan sebagai bukti dalam kasus malpraktek dan
menjadikan kualitas pelayanan tersebut dipertanyakan
Pedoman Pencatatan
Untuk Analisis Data
Kondisi Tunggal
Kondisi yang digunakan bagi analisa morbiditas
kondisi tunggal adalah kondisi utama yang ditangani
atau diperiksa selama episode perawatan yang
relevan.
Kondisi utama didefinisikan sebagai kondisi diganosa
pada akhir episode perawatan yang bertanggung
jawab primer atas kebutuhan pasien akan perawatan
atau pemeriksaan.
Jika didapatkan lebih dari satu kondisi seperti
tersebut diatas, dipilih yang bertanggungjawab atas
penggunaan resources yang terbesar.
Bila tidak dibuat diagnosa, gejala utama, temuan
abnormal atau masalah harus dipilih sebagai kondisi
utama.
a. Secara umum
• Pelayan kesehatan yang bertanggung jawab atas
pengobatan pasien harus memilih kondisi utama
untuk dicatat, di samping kondisi lain, untuk setiap
episode asuhan kesehatan.
• Informasi ini harus diatur secara sistematis
menurut cara-cara pencatatan standard. Catatan
yang diselesaikan sebagaimana mestinya penting
untuk pengelolaan pasien secara baik dan
merupakan sumber berharga untuk data
epidemiologis dan statistik lainnya mengenai
morbiditas dan masalah asuhan kesehatan lainnya.
b. Kespesifikan dan detail
Setiap pernyataan diagnosis harus seinformatif mungkin
untuk bisa mengklasifisikan kondisi pada kategori ICD yang
paling spesifik. Contoh-contoh pernyataan diagnostik
seperti itu mencakup:
 karsinoma sel transisional pada trigonum bladder
 appendisitis akut dengan perforasi
 katarak diabetes, tergantung insulin
 perikarditis meningokokus
 perawatan antenatal untuk hipertensi akibat kehamilan
 diplopia akibat reaksi alergi terhadap antihistamin yang dimakan
sesuai resep
 osteoartritis panggul akibat fraktur lama panggul
 fraktur leher femur setelah tejatuh di rumah
 luka tingkat tiga di telapak tangan
c. Diagnosis atau gejala yang tidak pasti
• Jika tidak ada diagnosis pasti di akhir suatu episode
asuhan kesehatan, maka harus dicatat informasi yang
memberikan kespesifikan dan pemahaman
maksimum mengenai kondisi yang menyebabkan
perlunya perawatan dan pemeriksaan tersebut. Hal ini
harus dilakukan dengan menuliskan gejala, penemuan
abnormal atau masalah, ketimbang membuat
diagnosis sebagai “mungkin”, “dipertanyakan” atau
“diduga”, ketika diagnosis ini telah dipikirkan tapi tidak
ditegakkan.
 d. Kontak dengan pelayanan
kesehatan untuk alasan selain sakit
 Episode per asuhan perawatan kesehatan atau kontak
dengan pelayanan kesehatan tidak terbatas pada
pengobatan atau pemeriksaan penyakit atau cedera saat
itu saja. Episode bisa juga terjadi kalau seseorang yang
mungkin tidak sakit memerlukan atau mendapatkan
perawatan atau layanan terbatas; disini detil hal-hal yang
relevan harus dicatat seolah-olah ‘kondisi utama’.
 Bab XXI (Faktor-faktor yang mempengaruhi status
kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan) berisi
kategori yang luas (Z00-Z99) untuk mengklasifikasi hal-hal
di atas; rujukan kepada Bab ini dapat menunjukkan detil
yang diperlukan untuk memungkinkan klasifikasi
mencapai kategori yang paling relevan.
Contoh-contohnya antara lain adalah:
 monitoring kondisi yang diobati sebelumnya
 immunisasi
 pengelolaan kontrasepsi, perawatan antenatal atau
postpartum
 pengawasan orang beresiko karena riwayat pribadi
atau keluarga
 pemeriksaan orang sehat, misalnya untuk asuransi
atau pekerjaan
 mencari nasehat yang berhubungan dengan kesehatan
 permintaan nasehat oleh orang-orang dengan masalah
sosial
 konsultasi mewakili orang ketiga
e. Kondisi ganda
 Kalau suatu episode asuhan kesehatan mencakup sejumlah
kondisi yang berhubungan (misalnya cedera ganda, sekuel
ganda penyakit atau cedera sebelumnya, atau kondisi ganda
yang terjadi pada penyakit human immunodeficiencyvirus
[HIV]), salah satu yang jelas lebih berat dan lebih menuntut
sumber-daya dibandingkan dengan yang lain dicatat sebagai
‘kondisi utama’, dan yang lainnya sebagai ‘kondisi lain’.
 Kalau tidak satu kondisi yang menonjol, maka istilah seperti
‘fraktur ganda’, ‘cedera ganda kepala’, atau ‘penyakit HIV yang
menyebabkan infeksi ganda’ bisa dicatat sebagai kondisi
utama, diikuti oleh sebuah daftar kondisi-kondisi.
 Kalau terdapat beberapa kondisi seperti itu tanpa ada yang
menonjol, maka istilah seperti ‘cedera ganda’ atau cedera
hantaman ganda’ harus dicatat tersendiri.
f. Kondisi akibat penyebab
eksternal
 Kalau terdapat akibat penyebab eksternal seperti
cedera, keracunan atau akibat lainnya, penting sekali
dijelaskan secara lengkap bentuk kondisi itu dan
kenapa kondisi itu terjadi.
 Misalnya :
 ‘fraktur leher femur disebabkan oleh jatuh akibat
tergelincir di jalan bergemuk’;
 ‘kontusio serebri karena pasien kehilangan kontrol atas
mobilnya, yang kemudian menabrak pohon’;
 ‘keracunan tak sengaja, pasien meminum disinfektan
karena mengiranya sebagai soft drink’;
 atau ‘hipotermia berat, pasien terjatuh di kebunnya
pada suhu dingin’.
g. Pengobatan sekuel
 Kalau suatu episode asuhan adalah untuk pengobatan atau
pemeriksaan kondisi sisa (sekuel) suatu penyakit yang
sudah tidak diderita lagi, maka sekuel harus dicatat
sepenuhnya dan asal-usulnya dinyatakan, bersamaan
dengan petunjuk jelas bahwa penyakit semula tidak lagi
terdapat.
 Misalnya: ‘septum hidung bengkok, fraktur hidung di masa
kanak-kanak’, ‘kontraktur tendo Achilles, efek jangka
panjang dari cedera tendon’, atau ‘infertilitas akibat
penutupan tuba karena tuberkulosis masa lalu’.
 Kalau terdapat sekuel ganda dan pengobatan atau
pemeriksaan tidak lebih diarahkan pada salah satu di
antaranya, maka pernyataan seperti ‘sekuel kecelakaan
kardiovaskuler’ atau ‘sekuel fraktur ganda’ bisa diterima.
Waktu Riview
Review Dokumentasi Klinis ini dapat dilakukan
dengan cara :
1. Pre-billing
2. Retrospektif ;
3. Yang saat ini banyak dilakukan dalam program
Clinical Documentation Improvement adalah
dilakukan secara concurrent, atau ‘real time’
yaitu saat pasien masih dirawat di RS, sehingga
memungkinkan proses klarifikasi lebih mudah.
 HASIL REVIEW
• Tidak mencari pelaku kesalahan (liable
person/parties), melainkan lebih ke arah
menemukan risiko yang dapat dicegah
(avoidable risks)– sehingga arahnya benar-
benar menuju peningkatan kualitas dan safety.

• Dapat digunakan untuk mengembangkan

sejumlah pedoman / kebijakan untuk
bagaimana mendokumentasikan diagnosis dan
prosedur untuk memastikan bahwa RS telah di
bayar dg layak untuk pasien2 yg telah
dirawatnya.
REVIEW DOKUMENTASI KLINIS
• Tujuan dari suatu review dokumentasi klinis
adalah untuk mengidentifikasi adanya kekurangan
atau ketidak sesuaian catatan dokter dengan kode
yang ditetapkan.
• Review perlu dilakukan secara sistematis, periodic
dan konsisten
• Hasil review perlu ditindaklanjuti dengan
konfirmasi pada dokter penanggungjawab
perawatan untuk memperoleh kejelasan dan jika
diperlukan penyesuaian kode sesuai dengan hasil
klarifikasi
Kompetensi yang dibutuhkan dalam
melakukan review adalah :
• Kemampuan untuk membaca dan menganalisis
semua informasi yang ada dalam rekam medis
pasien
• Pengetahuan klinis (anatomi-fisiologi,
patofisiologi, farmakologi, dan standar pelayanan
medis / clinical pathway)
• Mampu menyusun dan melakukan komunikasi
verbal maupun tertulis dengan provider dan
klinisi lain.
• Pengetahuan tentang regulasi, termasuk
reimbursement dan syarat dokumentasi.
• Pengetahuan tentang konsep dan
pedoman koding serta terminologi klinis
PENINGKATAN DOKUMENTASI KLINIS

Commitment
Collaboration
Consistent
Communication
Compliant
Competent
Terima kasih...