YAYASAN DUA SEPTEMBER BOYOLALI

RUMAH SAKIT UMUM

HIDAYAH
KRAGILAN-MOJOSONGO-BOYOLALI
Telp. (0276) 324614 Fax (0276) 325220 Email : rshidayahhospital@gmail. Com
https://www.rshidayahboyolali.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM HIDAYAH BOYOLALI
NOMOR: /SK/DIR.RSHB/I/2019

PEMBERLAKUAN PEDOMAN KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP) DI RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HIDAYAH BOYOLALI

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka tercapainya tujuan komite PMKP RSU

Hidayah Boyolali menjadi lebih terarah dan berkesinambungan
perlu adanya pedoman kerja sebagai dasar dalam pelaksanaan
kegiatan sehari-hari;
2. Bahwa agar pedoman kerja sebagaimana dimaksud pada point
satu (1) diatas memiliki kekuatan hukum perlu ditetapkan
Peraturan Direktur tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSU Hidayah Boyolali.
Mengingat : 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Permenkes No. 1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
4. Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Permenkes No. 34 tahun 2017 tentang Akreditasi;
6. Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/III/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Keputusan Yayasan Dua September Boyolali No.
03/SK/YDSB/I/2016 tentang Pengangkatan Direktur RSU
Hidayah.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PEDOMAN KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU

KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RUMAH SAKIT UMUM
HIDAYAH BOYOLALI
PERTAMA : Memberlakukan Pedoman Kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Umum Hidayah Boyolali
sebagaimana terlampir;
KEDUA : Menginstruksikan kepada Komite PMKP untuk menjadikan
pedoman tersebut sebagai dasar dalam pelaksanaan kegiatan di RSU
Hidayah Boyolali;
KETIGA : Peraturan ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Boyolali
Pada Tanggal : 17-01-2019

Direktur,

dr. Ida Wulandari, MM

NIK : 013
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan hanya pada Allah SWT yang telah memberikan
keragaman pikiran dan anugrah yang berbeda untuk masing-masing makhluk-Nya sehingga
kita dapat hidup bersama, saling melengkapi dan saling mengisi
Mendukung terlaksananya pelayanan yang bermutu dan terjaminnya keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Hidayah Boyolali, maka kami berupaya menyusun “Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien”. Pedoman ini disusun agar ada kesamaan
pengertian tentang mutu dan prinsip upaya peningkatan mutu pelayanan di RS.
Pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebahagi acuan dalam upaya membuat
laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Restu Umum Hidayah
Boyolali, agar dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi di lingkungan satuan kerja,
masing-masing program ini tentunya jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dari
semua pihak sangat diharapkan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatna Pasien Rumah Sakit Umum Hidayah
Boyolali ini diharapkan dapat bermanfaat untuk meningkatkan pemahaman dan kemauan
untuk melaksanakan pelayanan yang bermutu dengan mengedepankan keselamatan pasien.
Demikian atas segala bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima
kasih.

Boyolali, 17 Januari 2019

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................................
DAFTAR ISI.......................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.......................................................................................
B. Tujuan Umum Tujuan Khusus..............................................................
C. Tugas Pokok..........................................................................................
D. Keanggotaan..........................................................................................
E. Landasan Hukum...................................................................................
BAB II PENGORGANISASIAN KOMITE
A. Struktur Organisasi................................................................................
B. Uraian Tugas, Tanggung Jawab, Wewenang dan Peran........................
BAB III SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG
A. Sarana Kesekretariatan..........................................................................
B. Pengembangan dan Pendidikan Pelatihan (Diklat)................................
BAB IV KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Kegiatan Peningkatan Mutu..................................................................
B. Kegiatan Keselamatan Pasien................................................................
BAB V KEBIJAKAN DAN PROSEDUR..........................................................................
BAB VI MONITORING, EVALUASI, DAN PELAPORAN
A. Monitoring.............................................................................................
B. Evaluasi.................................................................................................
C. Pelaporan...............................................................................................
BAB VII PENUTUP...........................................................................................................
 LAMPIRAN :
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
HIDAYAH BOYOLALI
NOMOR : /SK/DIR.RSHB/I/2019
TANGGAL : JANUARI 2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit.
Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana prasarana, pengadaan
peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan
rumah sakit umumnya.
Meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanantadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk
pelayanan dalam rumah sakit sehingga seharusnya secara berkesinambungan melalui
tahapan PDSA (plan, do, study, act) dan perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih
efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat.
Rumah Sakit Umum Hidayah Boyolali terdapat ratusan macam obat, beragam
tes dan prosedur, banyak alat dan tekhnologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan
non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus.
Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik
dapat menyebabkan terjadinya KTD.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah
sakit dapat berjalan sinergis serta menghasilkan seperti yang diharapkan maka dirasa
perlu disusun pedoman kerja untuk mendukung program upaya peningkatan mutu dan
keselamatan, sehingga buku pedoman ini diharapkan dapat sebagai acuan bagi Rumah
Sakit Umum Hidayah Boyolali.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Hidayah Boyolali secara efektif dan
efisien agar tercapainya derajat kesehatan yang optimal.
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen dan stake holder Rumah Sakit
Restu Ibu didalam mengambil keputusan terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
b. Terciptanya budaya peningkatan mutu dan keselamatanpasien di RS;
c. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah;
d. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien;
e. Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan manajemen di seluruh unit rumah
sakit secara berkesinambungan.

C. Tugas Pokok
Tugas pokok Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah sebagai
berikut :
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/ indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator;
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaannya;
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja rumah sakit;
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
 7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf;
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP;
11. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi, dan analisis penyebab insiden keselamatan pasien;
12. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit.

D. Keanggotaan
Keanggotan dalam struktur Komite PMKP terdiri dari Ketua komite, Sekretaris
komite, Sub komite mutu, Sub komite keselamatan pasien, anggota dan PIC di tiap-
tiap unit baik di unit pelayanan dan di unit kerja.

E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/PER/IX2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 tahun 2012 tentang Akreditasi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkes/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
11. KMK No. 251/Menkes/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien RS.
 BAB II
PENGORGANISASIAN KOMITE

Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Hidayah Boyolali dikelola
oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang berada langsung di
bawah Direktur. Komite PMKP RSU Hidayah Boyolali bertugas dalam mengkoordinir
seluruh program kegiatan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui upaya
peningkatan mutu pelayanan RSU Hidayah Boyolali. Komite PMKP juga berkoordinasi
dengan komite lainnya seperti Komite PPI serta seluruh unit pelayanan dan unit kerja di RSU
Hidayah Boyolali.

A. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur

Ketua Komite PMKP Unit Terkait

-Komite Medis
-Komite Keperawatan
-Komite PPI
Sekretaris
-Komite Farmasi &
Terapi
-Komite Rekam
Medis
-Komite PPRA

Tim Peningkatan Tim KPRS

Mutu

PIC Data
B. Uraian Tugas
1. Ketua Komite PMKP
a. Pengertian Jabatan
Seorang professional yang diberi tugas dan wewenang untuk dapat memimpin
dalam menjalankan pelaksanaan program PMKP.
b. Pesyaratan Jabatan
1) Pendidikan formal minimal S1 kedokteran / S1 Keperawatan;
2) Pendidikan non formal memiliki sertifikat pelatihan PMKP eksternal;
3) Memiliki kemampuan memimpin dan berkoordinasi;
4) Memiliki ketertarikan dalam hal peningkatan mutu rumah sakit;
c. Uraian Tugas
1) Menyusun, melaksanakan dan mengevaluasi kebijakan peningkatan mutu;
2) Menyusun, melaksanakan dan mngevaluasi pedoman peningkatan mutu;
3) Menyusun program kerja peningkatan mutu rumah sakit;
4) Menyusun dan mengevaluasi panduan manajemen data mutu;
5) Memimpin pertemuan berkala;
6) Menerima dan melakukan resume laporan mutu unit kerja;
7) Melakukan kordinasi dengan komite dan bagian terkait dalam hal
melakukan analisa perbaikan mutu rumah sakit dalam rangka baru;
8) Memberikan laporan program kerja peningkatan mutu kepada direktur
secara berkala;
9) Memberikan feedback pencapaian program mutu kepada unit-unit kerja
maupun komite.

d. Tanggung Jawab
1) Ketua komite PMKP bertanggung jawab kepada Direktur RS;
2) Secara administrative dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya
terhadap pelaksanaan program PMKP di RSU Hidayah Boyolali.

e. Wewenang
1) Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS;
2) Menyusun panduan manajemen data;
3) Menyusun program peningkatan mutu;
4) Memberikan penilaian kinerja anggota Komite PMKP.
 f. Hasil Kerja
1) Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
2) Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
3) Program kerja;
4) Daftar indikator mutu prioritas rumah sakit;
5) Daftar indikator mutu unit;
6) Kamus indikator mutu (profil indikator);
7) Laporan program PMKP;
8) Strategi perbaikan.
2. Sekretaris Komite PMKP
a. Pengertian Jabatan
Seorang yang diberi tugas oleh Ketua Komite PMKP untuk dapat
menjalankan pelaksanaan program PMKP.
b. Persyaratan Jabatan
1) Pendidikan formal minimal S1 Keperawatan non shift;
2) Pendidikan non formal memiliki sertifikat pelatihan PMKP
eksternal/internal;
3) Memiliki kemampuan mengoperasikan computer;
4) Memiliki ketertarikan dalam hal peningkatan mutu rumah sakit
c. Uraian Tugas
1) Notulen rapat komite peningkatan mutu dan kese4lamatan pasien rumah
sakit;
2) Melakukan penyusunan resume laporan mutu unit kerja yang diterima dari
setiap unit kerja;
3) Melakukan penyusunan laporan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit;
4) Membantu ketua komite mutu dalam menyusun dokumen strategi
perbaikan.
d. Tanggung Jawab
Sekretaris komite PMKP secara administrative bertanggung jawab kepada
ketua komite PMKP
e. Wewenang
Meminta informasi dan petunjuk kepada atasan
 f. Hasil kerja
1) Notulen rapat komite PMKP;
2) Resume laporan komite PMKP;
3) Strategi perbaikan.
3. Tim Peningkatan Mutu
a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu;
b. Menyususn program indicator mutu;
c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjamin mutu lainnya;
d. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu
internal;
e. Memantau pelaksanaan seluruh program penjamin mutu;
f. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu;
g. Menyusun laporan hasil pencapaian indicator;
h. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjamin mutu;
i. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;
j. Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional;
k. Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan akreditasi
nasional;
l. Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaan akreditasi nasional;
m. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait pelaksanaan
akreditasi;
n. Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA;
o. Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dengan
pembimbingan quality dan patient safety;
p. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi
dengan gugus kendali mutu;
q. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi
dan unit terkait;
r. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan
manajemen;
 s. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal.
4. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a. Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien;
b. Bertanggung jawab kepad Direktur Rumah sakit terhadap pelaksanaan
kegiatan keselamatan pasien rumah sakit;
c. Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah
sakit;
d. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit;
e. Mengkoordinasikan kegiatan Sekretariat;
f. Merencanakan pelatihan anggota Komite KPRS;
g. Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program KPRS;
h. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota
KPRS;
i. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada
irektur Rumah Sakit untuk di tindak lanjuti;
j. Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang
dilaporkan;
k. Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada Ketua Komite
KPRS;
l. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit – unit terhadap pelaksanaan
program keselamatan pasien terkait dengan investigasi;
m. Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang
investigasi;
n. Melaksanakan 6 sasaran Keselamatan Pasien;
o. Mensosialisasikan 6 sasaran Keselamatan Pasien di unit masing-masing;
p. Membuat laporan insiden Keselamatan Pasien;
q. Melakukan Investigasi sederhana insiden keselamatan pasien;
r. Mencatat insiden Keselamatan Pasien;
s. Melaporkan semua insiden Keselamatan Pasien yang terjadi ke Komite
KPRS RSU Hidayah Boyolali.
5. PIC Data
a. Pengertian
Seorang yang diberi tugas oleh Ketua Komite dalam mengidentifikasi dan
mengumpulkan data di masing-masing unsur/unit kerja
b. Persyaratan Jabatan
1) Pendidikan non formal memiliki sertifikat PMKP intermal / eksternal;
2) Memiliki ketertarikan dalam hal peningkatan mutu rumah sakit;
3) Merupakan anggota mutu di unit kerja masing-masing.
c. Uraian Tugas
1) Membantu dalam memilih indikator mutu unit di unitnya dan menyusun
profilnya;
2) Mencatat, mengumpulkan, menganalisa data unit dan melaporkan hasil
pengumpulan data ke Komite PMKP;
3) Melakukan pengumpulan data indikator mutu unit baik secara manual
maupun elektronik (SISMADAK);
4) Melakukan pelaporan hasil pengumpulan data indikator unit kerja kepada
sekretaris PMKP;
5) Membantu ka instalasi/kasubag/kasie dalam hal menyusun rekomendasi
tindak lanjut perbaikan mutu unit.
d. Tanggung Jawab
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja;
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit;
3) Brtanggungjawab dalam pengumpulan data baik secara manual ataupun
secara elektronik (SISMADAK).
e. Wewenang
1) Meminta data informasi yang berhubungan dengan mutu;
2) Melakukan kordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan rumah sakit.
 BAB III
SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG

A. Sarana Kesekretariatan
Sarana Komite PMKP
1. Kursi 3
2. Meja 3
3. Komputer 2 buah
4. Printer 1 buah
5. AC 1

1 1 1 2
2
2

B. Pengembangan dan Pendidikan Pelatihan (Diklat)

Pendidikan dan pelatihan PMKP terdiri dari :
DIKLAT PMKP
NO. JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka. Eksternal PMKP Snars Edisi 1
PMKP
2. Ka. Instalasi/Ka. Sub Eksternal/ Internal PMKP Snars Edisi 1
Bagian
3. Komite Medik dan Eksternal/ Internal PMKP Snars Edisi 1
Komite Keperawatan
4. Staf Komite PMKP Eksternal/ Internal PMKP Snars Edisi 1 &
Sistem Manajemen Data
5. PIC data unit Internal Sistem Manajemen Data

6. Staf klinis Eksternal/ Internal Standar berfokus pada

pasien
 BAB IV
KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Peningkatan Mutu

1. Perencanaan dan Pengembangan Program Peningkatan Mutu
Direktur Rumah Sakit dengan Ka. Bidang/Ka. Bagian/Ka. Subsie/Ka.
Ins/Karu/Komite PMKP merencanakan dan mengembangkan program
peningkatan mutu selanjutnya menetapkan Komite Peningkatan Mutu yang
bertugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program
peningkatan mutu
2. Penetapan Prioritas Perbaikan Mutu Pelayanan
Layanan prioritas adalah layanan yang dipilih oleh rumah sakit untuk menjadi
prioritas dalam peningkatan mutu rumah sakit. Layanan yang dipilih merupakan
layanan yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait
dengan mutu asuhan. Dalam menetapkan prioritas ada beberapa hal yang harus
diperhatikan, yaitu besarnya risiko pelayanan, besarnya masalah yang terjadi,
pertimbangan biaya, persepsi pemberi pelayanan asuhan, dan bisa tidaknya
masalah tersebut diselesaikan. Layanan yang menjadi prioritas juga harus bisa
berdampak perbaikan pada seluruh unit-unit pelayanan secara menyeluruh.
Dasar pemilihan layanan prioritas dengan mempertimbangkan :
a. Visi Misi RS dan rencana strategis RS;
b. Data-data pemasalahan yang ada di RS;
c. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan
pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak bervariasi dalam
penerapan layanan yang paling banyak;
d. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi;
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi
di seluruh RS, misalnya sistem manajemen obat RS;
f. Dalam penetapan layanan prioritas tidak wajib menggunakan scoring.
3. Pengukuran Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Nasional
Indikator mutu nasional merupakan indikator yang ditetapkan permenkes
tentang pedoman pengukuran dan evaluasi mutu pelayanan rumah sakit
yang terdiri dari 12 indikator wajib yang ada di SISMADAK
b. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pimpinan pelayanan dan
pimpinan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu
pelayanan klinis yang prioritas untuk dievaluasi. Pengukuran mutu
prioritas tersebut dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator mutu
sebagai berikut :
1) Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu bersumber
dari area pelayanan;
2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang
beresumber dari area manajemen;
3) Indikator mutu sasaran keselamatan pasien (ISKP) yaitu indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
keselamatan pasien.
c. Indikator Mutu Unit Kerja
Indikator mutu unit kerja adalah indikator mutu yang dilakukan
pengukuran setiap bulan di setiap unit untuk menilai mutu dan kinerja unit
tersebut. Pemilihan indikator mengutamakan kepentingan dan kemudahan
tersedianya data. Karena alasan tersebut, maka indikator unit yang
digunakan RS Restu Ibu Balikpapan adalah standar pelayanan minimal
rumah sakit yang sudah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan.
Kepala unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit, melakukan monitoring, serta meningkatkan asuhan
pasien yang spesifik berlaku di unitnya. Kepala unit pelayanan memilih
indikator mutu unit kegiatan yang memuat diantaranya :
1) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas
yang ditetapkan oleh Direktur yang terkait secara spesifik dengan
unit layanan;
2) Penilaian yang terkait dengan prioritas unit kegiatan secara spesifik
untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk
tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan kepuasan
pasien, dan meningkatkan efisiensi;
 3) Penilaian spesifik di unit pelayanan dengan melakukan evaluasi
Panduan Praktik Klinis dari para professional pemberi asuhan
(PPA).
Selain dari standar pelayanan minimal rumah sakit, indikator mutu unit
kerja dapat berasal dari :
1) Indikator mutu nasional;
2) Indikator mutu prioritas rumah sakit yang terkait unit kerja;
3) Indikator mutu Ponek (Prognas);
4) Data hasil surveillance (PPI);
5) Data insiden keselamatan pasien;
6) Indikator mutu pelayanan yang dikontrakkan;
7) Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP;
8) Data OPPE.
4. Pengumpulan Data Indikator Mutu
Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu dilakukan sebagai berikut :
a. Pengumpulan data indikator mutu unit kerja dilakukan oleh penanggung
jawab mutu (PIC) disetiap unit kerja. Dilakukan berkala sesuai dengan
profil indikator mutu. Untuk surveillance harian dimasukkan kedalam
SISMADAK;
b. Data yang dikumpulkan berasal dari data indikator mutu nasional, data
indikator mutu prioritas rumah sakit, data indikator mutu unit, data
indikator mutu ponek, data surveillance PPI, data insiden keselamatan
pasien;
c. Setelah data indikator mutu unit kerja terkumpul evaluasi data dan rencana
tindak lanjut dilakukan oleh ka instalasi/kasubag bersama dengan kepala
bagian dalam suatu rapat bulanan;
d. Supervisi pengumpulan data dilakukan oleh ka instalasi/kasubag/komite
PMKP;
e. Hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut dilaporkan kepada direktur dalam
laporan bulanan unit kerja.
5. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data merupakan salah satu program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
Untuk membuat simpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan,
 dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna. Hasil analisis data harus
dilaporkan kepada pimpinan yang bertanggungjawab akan proses atau hasil yang
diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data menyediakan
masukan berkesinambungan yang membantu individu itu mengambil keputusan
dan terus menerus memperbaiki proses klinis serta manajerial.
Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data,
khususnya dalam menafsirkan variasi da memutuskan area yang paling
membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol, histogram, dan diagram
pareto adalah contoh metode statistic yang sangat berguna untuk memahami pola
dan variasi dalam pelayanan kesehatan. Untuk menganalisa data RSU Hidayah
Boyolali menggunakan metode statistic run charts.
Analisis yang harus dilakukan yaitu :
a. Dengan membandingkan hasil capaian dari waktu ke waktu;
b. Dengan rumah sakit sejenis seperti data base referensi;
c. Dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi professional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
undang-undang atau peraturan;
d. Dengan praktik praktik yang diinginkan yang dalam literature digolongkan
sebagai best practice (praktik terbaik) atau practice guidelines (panduan
praktik klinik).
Di RSU Hidayah Boyolali metode analisa yang digunakan adalah terutama
membandingkan dari waktu ke waktu dan mebandingkan dengan standar yang
telah ditetapkan , walaupun tidak menutup kemungkinan menambah
perbandingan-perbandingan yang lain.
6. Validasi Data Indikator Mutu
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan para pengambil keputusan terhadap data itu
sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan
prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih data, mengetes
indikator, mengunpulkan data, validasi data, serta menggunakan data untuk
peningkatan. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena program
mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan secadh sesuai, benar, dan
bermanfaat.
 Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik, maka proses validasi
perlu dilakukan. Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data antara lain
meliputi :
a. Kebijakan data yang harus divalidasi antara lain, yaitu :
1) Merupakan pengukuran area klinik baru;
2) Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
lelektronik sehingga sumber data berubah;
3) Bila data dipublikasi ke masyarakat beik melalui website rumah
sakit atau media lainnya;
4) Bila ada perubahan pengukuran;
5) Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
6) Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata
pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru.
b. Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
1) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli);
2) Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih
secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya;
3) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;
4) Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik;
5) Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua
tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
c. Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya
agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan
keakuratan data.
Pelaksanaan validasi indikator mutu dilaksanakan sebagai berikut :
1) Setelah data indikator mutu terkumpul, selanjutnya dilakukan
validasi oleh Komite PMKP. Validasi dilakukan pada sampel data
 yang sama, dengan cara yang sama (menggunakan profil indikator
yang sama), namun oleh orang yang berbeda;
2) Jika data valid, maka data dapat digunakan unutk evaluasi, jika
data tidak valid, maka data tidak dapat digunakan untuk evaluasi
dan dilakukan pengambilan data ulang;
3) Evaluasi dan penyusunan rencana tindak lanjut dilakukan oleh
kabid/kabag/kasi/kasubag/ka irna/ka.irja dan komite PMKP. Hasil
evaluasi dan rencana tindak lanjut dilaporkan kepada direktur.
7. Publikasi Data Indikator Mutu
Data indikator mutu yang dipublikasikan harus benar-benar valid setelah
melewati tahap validasi data sesuai prosedur validasi data. Selanjutnya juga harus
disetujui oleh direktur untuk dipublikasikan.
Publikasi data indikator mutu bisa dilakukan melalui media resmi rumah sakit,
antara lain website, media social lainnya dan papan pengumuman.
8. Evaluasi Penilaian Kinerja\
a. Staf klinis / PPA
Kinerja staf klinis dievaluasi dan dimonitoring melalui beberapa hal,
diantaranya :
1) OPPE
2) Kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP
3) Indikator kinerja sesuai dengan kelompok staf medis masing-
masin.
Evaluais dilaksanakan secara berkala, yaitu 1 tahun sekali. Hasil evaluasi
kinerja staf klinis selanjutnya dilaporkan kepada direktur dengan
tembusan ke Komite PMKP.
b. Staf non klinis / pegawai RS
Kegiatan penilaian kinerja staf non klinis / pegawai RS dilaksanakan untuk
mengevaluasi kinerja dalam mencapai target yang telah ditentukan.
9. Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP
Kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP dilaksanakan monitoring pengawasannya
dengan menggunakan form khusus yang telah dibuat. Hasilnya dikumpulkan dan
dievaluasi secara berkala. Hasil tersebut selanjutnya dilaporkan kepada komite
PMKP untuk dianalisis dan dilaporkan kepada dokrektur.
10. Evaluasi Budaya Keselamatan
 Budaya keselamatan pasien dievaluasi dan dimonitoring pelaksanaannya.
Pengukuran budaya keselamatan diu evaluasi dari hasil survey kemudian
dievaluasi. Survey budaya keselamatan dilakukan setiap 6 bulan sekali.
11. Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya
Pemahaman yang baik tentang pengertian penjanjian bagi evaluator sangat
penting guna membantu evaluator menerjemahkan konsep perjanjian ke dalam
langkah-langkah dan perumusan metode evaluasi yang akan dilakukan dalam
pelaksanaan evaluais pelaksanaan perjanjian kerjasama oleh tim kerjasama dengan
pihak ketiga. Kegiatan yang dilakukan meliputi :
a. Pelaksanaan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya;
b. Monitoring dan evaluasi kontrak perjanjian lainnya
12. Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT) PMKP
Ada program diklat PMKP (Internal&Eksternal). Nara sumber diklat PMKP
internal sudah kompeten (pernah workshop PMKP-KARS)
DIKLAT PMKP
NO. JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka. Eksternal PMKP Snars Edisi 1
PMKP
2. Ka. Instalasi/Ka. Sub Eksternal/ Internal PMKP Snars Edisi 1
Bagian
3. Komite Medik dan Eksternal/ Internal PMKP Snars Edisi 1
Komite Keperawatan
4. Staf Komite PMKP Eksternal/ Internal PMKP Snars Edisi 1 &
Sistem Manajemen Data
5. PIC data unit Internal Sistem Manajemen Data

6. Staf klinis Eksternal/ Internal Standar berfokus pada

pasien
13. Evaluasi Surveilan PPI
Evaluasi surveilan PPI dilakukan oleh Komite PPI
14. Rapat Koordinasi / Konsultasi / Sosialisasi
Koordinasi dilakukan secara berjenjang dan terstruktur, hal ini disesuaikan dengan
schedule/Program Instalasi Peningkatan Mutu.

B. Kegiatan Keselamatan Pasien

1. Sosialisasi Keselamatan Pasien
Sosialisasi Keselamatan Pasien di RSU Hidayah Boyolali dilaksanakan secara
insidental pada :
a. Kegiatan orientasi karyawan baru;
b. Kegiatan orientasi dokter intership;
c. Briefing ruangan.
2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
a. Alur pelaporan internal
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah
sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk
mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift
kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam ); diharapkan
jangan menunda laporan. Pelaporan insiden dapat dibuat siapa saja
yang mengalami dan/atau mengetahui insiden.
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada
Atasan langsung pelapor, dalam hal ini diserahkan kepada kepala
ruangan kemudian kepala ruangan akan menyerahkan kepada ka
instalasi.
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut :
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu 2
minggu.
Grade Kuning : Investigasi komprehensif/ analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
Grade Merah : Investigasi komprehensif/ analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
Alur pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
6) Analisa dilakukan untuk semua hal sebagai berikui ini :
a) Semua reaksi transfuse, jika terjadi di rumah sakit
dsianalisis;
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika terjadi
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis;
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, dianalisis;
d) Semua perbedaan antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi;
e) Semua kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak
diharapkan selama sedasi moderate atau dalam dan anestesi,
dianalisis;
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan atau eabah penyakit menular
sebagaimana yang didefinisikan rumah sakit.
7) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
 8) Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan
Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
9) Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan
Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) dengan
sebelumnya dibentuk Tim RCA.
10) Setelah melakukan RCA, Tim RCA RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa :
Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
11) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direksi.
12) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada
seluruh unit di Rumah Sakit.
13) Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing –
masing.
14) Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
b. Alur pelaporan Insiden Keselamata pasien ke KNKP-Komite Nasional
Keselamatan Pasien (Eksternal)
1) Laporan hasil analisis masalah / RCA yang telah terjadi pada
pasien dilpaorkan oleh Sub Komite KPRS / Pimpinan RS ke
KNKP dengan mengisi Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2) Laporan dikirim ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
dengan alamat : Sekretariat KNKP DIREKTORAT JENDERAL
PELAYANAN KESEHATAN d/a Jl. H.R Rasuna Said Blok X5
Kavling 4-9 kotak pos 3097, 1196 Jakarta 12950.
3. Sasaran Keselamatan Pasien
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Ketepatan identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan
segala keterangan tentang bukti–bukti dari seseorang sehingga kita dapat
menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu
seseorang dengan tepat.
 Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identitas
yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan
sebagai identitas pasien selama dirawat di rumah sakit. Gelang identitas
meliputi gelang berwarna merah muda untuk pasien berjenis kelamin
perempuan, gelang berwarna biru muda untuk pasien yang berjenis
kelamin laki-laki.
Gelang penanda yang berlaku di RSUD Kanjuruhan diantaranya
gelang berwarna yang merah untuk pasien dengan alergi tertentu, gelang
berwarna kuning untuk pasien yang beresiko jatuh, gelang berwarna ungu
untuk pasien Do Not Resuscitate (DNR).
1) Cara identifikasi pasien
a) Mengidentifikasi identitas pasien pada saat akan dilakukan
tindakan dengan :
Cara Verbal :
 Petugas Rumah Sakit memperkenalkan diri pada
saat akan melakukan tindakan
 Menanyakan nama dan tanggal lahir pasien untuk
memastikan kebenaran identitas pasien
 Pasien yang tidak mampu memberitahukan
namanya (misal: pada pasien tidak sadar, bayi,
disfasia, gangguan jiwa) konfirmasi identitas pasien
dilakukan kepada keluarga/ pengantarnya.
 Mengidentifikasi dengan verbal dilakukan saat
pertama melakukan tindakan
Cara Visual :
 Petugas Rumah Sakit membaca data di gelang
pasien, mencocokkan dengan data yang tertulis di
dokumen RM
b) Pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan Intensif ,
identifikasi identitas dilakukan oleh petugas dengan
perawat yang bertugas pada ruang tersebut
 c) Sesudah identifikasi pasien dilakukan dan sudah cocok,
lakukan prosedur tindakan/ pemeriksaan sesuai perintah
dokter
d) Hal yang harus diperhatikan : 1) Jika terdapat ≥ 2 pasien
yang akan dilakukan tindakan, dengan nama yang sama,
periksa ulang identitas pasien dengan menanyakan tanggal
lahir; 2) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih
lanjut harus diperoleh sebelum prosedur pemberian obat
dilakukan; 3) Petugas mencatat dalam DRM “hati-hati
nama sama” dan menginformasikan pada setiap pergantian
jaga petugas.
2) Pemasangan gelang identitas
a) Warna gelang identitas dipilih sesuai jenis kelamin, yaitu :
a. pasien perempuan diberikan gelang berwarna merah
muda b. pasien laki-laki gelang diberikan berwarna biru
muda;
b) Tulisan pada gelang identitas adalah : nama, tanggal lahir,
nomor rekam medis sesuai dengan data rekam medis
pasien.
c) Tulisan tersebut harus jelas dan tercetak, mudah terbaca
serta memakai tinta yang tidak mudah luntur. Apabila
mesin cetak mengalami kerusakan petugas dapat menulis
menggunakan tinta yang tidak mudah luntur.
d) Petugas yang memasang gelang identitas adalah perawat /
bidan yang menerima pasien pada waktu masuk IGD dan
ruangan dimana pasien tersebut dirawat
e) Pemasangan gelang identitas pada pasien Hemodialisa
dilaksanakan sebelum di lakukan tindakan invasive.
3) Saat pemasangan gelang identifikasi, petugas harus :
a) Jelaskan tujuan pemasangan gelang pasien;
b) Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas,
menutupi gelang;
c) Meminta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan
melakukan tindakan atau memberi obat, memberikan
 pengobatan tidak mengkonfirmasi nama dan mengecek
gelang identifikasi
4) Pemasangan stiker penanda alergi
a) Pastikan bahwa pasien tersebut mengalami alergi terhadap :
golongan obat atau jenis makanan yang menyebabkan
alergi;
b) Pemasangan stiker alergi dilakukan segera setelah pasien
diketahui mengalami alergi tertentu;
c) Pasang stiker warna merah pada gelang pasien;
d) Untuk jenis obat atau makanan yang menyebabkan alergi
pada pasien tersebut di isi, catat atau didokumentasikan
pada rekam medis pasien pada kolom alergi;
e) Pendokumentasian pada rekam medis dilakukan oleh
dokter/perawat/ bidan yang bertugas pada saat diketahui
bahwa pasien mengalami alergi.
5) Pemasangan stiker penanda risiko jatuh
a) Pastikan bahwa pasien tersebut berisiko jatuh oleh petugas
setelah dipastikan dengan pengkajian awal atau pengkajian
ulang dilakukan pada saat pasien diduga beresiko jatuh;
b) Memasang stiker risiko jatuh yaitu stiker warna kuning
pada gelang identitas;
c) Pemasangan stiker pasien risiko jatuh dipasang oleh
perawat yang melakukan pengkajian pada pasien rawat
inap;
d) Untuk pasien rawat jalan pemasangan dilakukan di Rawat
Jalan dengan menggunakan pita warna kuning.
6) Pemasangan stiker DNR (Do Not Resuscitate)
Pada saat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
menyatakan prognosa pasien buruk, konfirmasikan kepada pasien
atau keluarga, tanyakan kepada pasien atau keluarga pasien apakah
bersedia untuk dilakukan resusitasi saat pasien mengalami henti
jantung. Jika pasien atau keluarga menyatakan untuk tidak
bersedia dilakukan resusitasi atau perintah larang dilakukan
resusitasi oleh DPJP.
 Lakukan langkah – langkah dibawah ini:
a) Apabila kondisi pasien masih kompeten, maka pasien
terlebih dahulu ditanyakan untuk menentukan DNR.
b) Verifikasi pada pasien tersebut, bahwa pasien telah
menerima penjelasan dari DPJP dan tetap memutuskan
DNR.
c) Apabila kondisi pasien tidak kompeten, keputusan DNR
ditentukan oleh keluarga terdekat setelah mendapatkan
penjelasan dari DPJP.
d) Setelah keputusan DNR dtetapkan, pasien/ keluarga
menandatangani pernyataan DNR.
e) Penandaan status DNR yaitu stiker berwarna ungu
dipasang oleh Kepala ruangan/ketua tim jaga pada saat
yang bertugas pada saat itu.
f) Konfirmasi ulang kepada keluarga pasien.
7) Hambatan pemasangan gelang
a) Pemakaian gelang identitas pada pasien yang mengalami
alergi pada gelang tersebut dilakukan dengan melapisi
pergelangan tangan dengan kassa.
b) Jika masih timbul reaksi alergi, gelang identitas dapat
difiksasi pada baju pasien
8) Pelaksanaan konfirmasi kepada keluarga pasien yang meninggal
a) Setelah pasien dinyatakan meninggal dunia gelang identitas
yang digunakan pasien tidak boleh dilepas.
b) Serah terima petugas ruangan dengan petugas kamar
jenasah meliputi identifikasi pasien dengan melihat gelang
pasien dan disaksikan keluarga pasien.
c) Pada saat petugas melakukan serah terima dengan
keluarga, dilakukan konfirmasi ulang dengan cara petugas
meminta kepada keluarga terdekat untuk menyebutkan
nama dan tanggal lahir pasien yang meninggal, dan petugas
mencocokkan pada gelang identitas pasien tersebut,
kemudian gelang identitas langsung dilepas
9) Pelaksanaan melepas gelang identitas pasien
 a) Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau
keluar dari rumah sakit setelah pelayanan dinyatakan
selesai;
b) Pelepasan gelang identitas dilakukan oleh perawat/bidan/
petugas yang memulangkan pasien tersebut dengan cara
digunting menjadi potongan-potongan kecil selanjutnya
dibuang ke tempat sampah;
c) Gelang penanda dilepas oleh perawat/bidan/petugas yang
memulangkan pasien tersebut dengan cara digunting
menjadi potongan-potongan kecil selanjutnya dibuang ke
tempat sampah non medis;
d) Terdapat kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
identitas sementara (saat masih dirawat di rumah sakit),
misalnya lokasi pemasangan gelang identitas mengganggu
suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan,
gelang identitas dipasang kembali dengan terlebih dahulu
meminta gelang pengganti ke Rekam Medik.
b. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi adalah pertukaran informasi, ide, perasaan yang
menghasilkan perubahan sikap sehingga terjalin sebuah hubungan baik
antara pemberi pesan dan penerima pesan. Komunikasi dianggap efektif
bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua (ambiguous), dan dapat
diterima oleh penerima informasi yang bertujuan mengurangi kesalahan-
kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.
Komunikasi verbal merupakan komunikasi yang disampaikan secara
lisan. Komunikasi dapat dilakukan secara langsung atau melalui sarana
komunikasi seperti telepon. Kelebihan komunikasi ini terletak pada
keberlangsungannya, yakni dilakukan secara tatap muka sehingga umpan
balik dapat diperoleh secara langsung dalam bentuk respon dari pihak
komunikan.
Tujuan komunikasi efektif adalah menghindarkan kejadian kesalahan
pemberian obat dan tindakan, memberikan informasi yang tepar akurat
lengkap dan jelas, menghindarkan kesalahpahaman antar pemberi layanan
(PPA). Yang dimaksud PPA (Profesional Pemberi Asuhan) adalah Dokter
 Penanggungjawab Pelayanan (DPJP), Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapis,
Radiografer, Analis Laboratorium, Apoteker, Bidan.
SBAR adalah pola/tehnik komunikasi yang harus dilakukan untuk
melapor atau berkomunikasi dengan teman seprofesi atau antar profesi
interdisiplin ilmu untuk menghindari kesalahan komunikasi dan bertujuan
agar dapat memberikan pelayanan yang baik bagi pasien.
Hand Over adalah transfer tentang informasi (termasuk tanggungjawab
dan tanggung gugat) selama perpindahan perawatan yang berkelanjutan
yang mencakup peluang tentang pertanyaan, klarifikasi dan konfirmasi
tentang pasien. Hand Over berisi tentang informasi perubahan status
pasien serta kondisi pasien yang membutuhkan pengawasan lebih.
Bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi
secara lisan adalah berupa tandatangan validasi oleh DPJP pada kolom
validasi pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
c. Memastikan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi
Kepastian tepat lokasi operasi, tepat prosedur dan tepat pasien adalah
pemberian tanda secara pasti terhadap semua pasien yang akan dilakukan
pembedahan di RSU Hidayah Boyolali, baik yang memerlukan pembiusan
lokal maupun pembiusan Umum/ Regional.
Pemberian tanda di tempat dilakukan operasi atau prosedur invasif
melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapat
dikenali. Tanda yang dipakai harus konsisten digunakan di semua tempat
di rumah sakit, harus dilakukan oleh individu yang melakukan prosedur
operasi, saat melakukan pasien sadar dan terjaga jika mungkin, serta harus
masih terlihat jelas setelah pasien sadar. Pada semua kasus, lokasi tempat
operasi harus diberi tanda, termasuk pada sisi lateral (laterality), daerah
struktur multipel (multiple structure), jari tangan, jari kaki, lesi, atau
tulang belakang.
Penandaan lokasi operasi adalah tata cara yang wajib dilakukan
sebelum tindakan yang akan dilakukan pembedahan pada semua
pasien.Tepat Lokasi adalah melaksanakan tindakan pembedahan secara
tepat pada lokasi yang diharapkan.Tepat Prosedur adalah melaksanakan
tindakan pembedahan sesuai prosedur yang sudah ditetapkan sesuai
dengan masing – masing bidang keilmuan bedah terkait. Tepat Pasien
adalah melaksanakan tindakan pembedahan sesuai dengan pasien tepat
yang terjadwal operasi (perawat harus melakukan identifikasi pasien
sebelum pasien dimasukkan ke kamar operasi).
Maksud proses verifikasi praoperatif adalah memastikan ketepatan
tempat, prosedur, dan pasien, memastikan bahwa semua dokumen yang
terkait foto (imajing)dan hasil pemeriksaan yang relevan diberi label
dengan benar dan tersaji,memastikan tersedia peralatan medik khusus dan
atau implan yang dibutuhkan.
1) Penandaan Lokasi Pembedahan
a) Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk yang
berhubungan dengan sisi kanan kiri (laterality), multipel
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level
(tulang belakang).Pada kasus mata penandaan dilakukan
diatas alis mata.
b) Penandaan ada 2 jenis :
 Penandaan pada pasien
 Penandaan pada formulir penandaan lokasi operasi
c) Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan pada
pasien cukup dilakukan dalam formulir penandaan lokasi
operasi :
 Prosedur yang melibatkan bayi premature
 Kasus yang secara klinis atau anatomi tidak
memungkinkan untuk diberi tanda (permukaan
mukosa, perineum, Tonsil, haemoroid, Vulva, Cyste
Ovarii, Tubo Ovarial Abces, tindakan curetase ).
d) Kasus gigi, ditandai pada foto rontgen
e) Kasus luka terbuka (Ulkus , Gangrene, Vulnus Appertum,
vulnus Iktum, vulnus laceratum, combustio)
f) Pada kasus mata penandaan dilakukan diatas alis mata
g) Penandaan dilakukan :
  Pada kasus operasi yang terencana, penandaan lokasi
operasi dilakukan di ruang rawat inap oleh operator
yang akan melakukan tindakan pembedahan.
 Untuk kasus operasi yang sifatnya emergensi, live
saving dilakukan penandaan bisa dilakukan di kamar
operasi oleh operator sesaat sebelum dilakukan
pembedahan.
h) Penandaan lokasi operasi di rawat jalan dilakukan sebelum
tindakan oleh operator
i) Penandaan menggunakan spidol permanen dalam bentuk
lingkaran (0)
j) Penandaan juga dilakukan di dalam Form Penandaan Lokasi
Operasi. Di dalam Formulir ditulis nama Prosedur; Tanggal
Prosedur dan Nama Pasien beserta tanda tangan serta Nama
dokter yang melakukan penandaan beserta tanda tangan
2) Proses Verifikasi Pra Operasi
a) Dilakukan diruang serah terima kamar operasi menggunakan
chek list lembar serah terima pasien prabedah di IKO.
b) Diawali dengan proses identifikasi pasien, diagnosa, dan
tindakan yang akan dilakukan, surat persetujuan tindakan,
surat persetujuan pembiusan dan penandaan lokasi operasi,
c) Pastikan bahwa dokumen penunjang seperti hasil
laboratorium, foto / hasil imaging terlabel dengan benar dan
terdokumentasi.
d) Pastikan ketersediaan peralatan khusus atau implant dan
obat-obat yg dibutuhkan.

3) Prosedur Yang Benar

Operasi dilakukan sesuai standar prosedur operasi sesuai
dengan bidang keilmuan terkait
4) Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
 Pelaksanaan tindakan pembedahan sesuai dengan pasien yang
tepat dalam hal ini sesuai dengan yang terjadwal operasi.
(Perawat harus melakukan identifikasi pasien sebelum pasien
dimasukkan ke kamar operasi dan dilakukan identifikasi ulang
sesaat sebelum tindakan pembedahan).
5) Penerapan Ceklist Keselamatan Pasien Surgical Safety Cheklist
Surgical safety cheklist yang digunakan sesuai dengan WHO
Patient 2019. Verifikasi dilakukan di setiap tahapan sign in,
time out, sign out.
d. Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Kebersihan tangan adalah kegiatan mencuci tangan menggunakan
sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh
atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) bila tangan tidak
tampak kotor.
Lima momen mencuci tangan yaitu : 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik 3. Setelah terpapar dengan darah
dan cairan tubuh lainnya 4. Setelah kontak dengan pasien 5. Setelah
kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
e. Mengurangi risiko cedera akibat terjatuh
Mengurangi risiko cedera karena pasien jatuh merupakan cara untuk
mengurangi risiko insiden keselamatan pasien berupa pasien jatuh.
Berbagai faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh antara lain kondisi
pasien,gangguan fungsional pasien (contoh gangguan
keseimbangan,gangguan penglihatan, atau perubahan status kognitif),
lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit, riwayat jatuh pasien, konsumsi
obat tertentu,konsumsi alkohol.
1) Tatalaksana Risiko Jatuh Rawat Inap
a) Assesment risiko jatuh menggunakan
 Usia anak-anak : kurang dari 0 hari sampai dengan
14 tahun menggunakan Scoring HUMPTY
DUMPTY
 Usia dewasa : lebih dari 14 tahun sampai dengan 60
tahun menggunakan Score MORSE FALL SCALE.
  Usia Tua atau Geriatri : lebih dari 60 tahun
mengguanakan Scoring ONTARIO

b) Assesmen risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus

dilengkapi saat pasien masuk rumah sakit
c) Assesmen risiko jatuh dilakukan pada:
 Pasien yang sedang dalam proses perawatan di ruang
perawatan
 Pasien yang dilakukan tindakan operasi dengan
pembiusan total

d) Intervensi yang diakukan pada risiko tinggi sebagai berikut :

 Pastikan tempat tidur/brancard dalam posisi rendah
atau terkunci
 Tutup pagar pengaman tempat tidur brancard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan
ruang perawatan
 Letakkan tanda “Risiko Jatuh”
 Pasien dipasang stiker kuning penanda risiko jatuh
 Lakukan pengkajian ulang tiap shif.
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan
dengan persetujuan keluarga kecuali pada neonates
2) Assessment Ulang Risiko Jatuh
a) Assesmen ulang dilaksanakan bila :
 sewaktu-waktu terdapat perubahan kondisi pasien,
perubahan pengobatan terutama yang mempengaruhi
kesadaran
 pasien dipindahkan keruangan lain
 pasien dengan risiko tinggi dilakukan setiap shift dan
sesaat setelah terjadi kasus jatuh

b) Assement ulang dihentikan apabila pasien tidak didapati

dalam risiko tinggi
 BAB V
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

1. Peraturan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2. Pedoman Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Program Kerja Komite Peningkatan MUtu dan Keselamatan Pasien

4. Program Kerja Manajemen Risiko

5. Panduan Manajemen Data

6. Panduan Pelaporan IKP

7. Panduan Budaya Keselamatan

 BAB VI

MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. Monitoring dan Evaluasi

1. Monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dilakukan melalui rapat atau pertemuan koordinasi.

2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasen RSU Hidayah Boyolali secara
berkala (paling lama 3 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dipergunakan di RSU Hidayah
Boyolali.

3. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Hidayah Boyolali

melakukan evaluasi kegiatan setiap 3 bulan dan membuat rekomendasi serta tindak
lanjutnya.
B. Pelaporan

1. Setiap unit baik unit kerja ataupun unit pelayanan wajib melaksanakan kegiatan
pemenuhan indikator mutu pelayanan yang sudah ditetapkan sesuai dengan
kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan RSU Hidayah Boyolali
2. Indikator tersebut terdiri dari Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit (Indikator Area Klinis / Indikator Area Manajemen / Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien) dan indikator mutu unit

3. PIC /penanggung jawab mutu di unit mencatat, mengumpulkan dan analisa data unit
secara berkala menggunakan form sensus indikator mutu yang telah disepakati.

4. PIC / penanggung jawab mutu unit setiap 2 minggu akan melaporkan hasil capaian
indikator unitnya kepada Komite PMKP

5. Komite PMKP merekap Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas Rumah
Sakit (Indikator Area Klinis / Indikator Area Manajemen / Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien) dan indikator mutu unit berdasarkan laporan PIC dalam bentuk
laporan unit.

6. Komite PMKP melaporkan hasil evaluasi dan rekomendasinya ke direktur RS setiap

3 bulan
Alur Pelaporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Umpan Baliknya :

1. Alur pelaporan capaian indicator mutu dari unit ke komite PMKP setiap 2 minggu,
kemudian setiap bulan Ka instalasi melaporkan hasil analisa dan evaluasi indicator
mutu unit kepada direktur.

2. Seluruh indikator mutu dari komite PMKP ke direktur setiap 3 bulan selambat-
lambatnya tanggal 15 bulan setelahnya. Kemudian direktur akan memberikan
laporan kepada pemilik setiap 3 bulan.

3. Sedangkan hasil rekomendasi dan umpan balik dari direktur akan disampaikan ke
seluruh unit untuk ditindak lanjuti.

Alur pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dari tim KPRS selambat-
lambatnya tanggal 15 pada bulan berikutnya. Kemudian komite PMKP akan
melaporkan hasil evaluasi dan analisisnya kepada direktur setiap 6 bulan. Kecuali
 jika ada kejadian sentinel, maka hasil dari RCA langsung dilaporkan kepada
direktur.

5. Alur laporan hasil evaluasi kinerja karyawan oleh Kasubbag. Kepegawaian setiap 1
tahun kepada direktur, kemudian hasil feedback akan disampaikan oleh direktur
kepada Kasubbag kepegawaian dan komite PMKP

6. Alur laporan hasil evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya dilakukan oleh kasubbag
umum kepada direktur setipa 3 bulan dengan memberikan tembusan kepada komite
PMKP. Sedangkan hasil feedback disampaikan oleh direktur ke unit yang
bersangkutan.

7. Alur laporan surveillance PPI dilakukan oleh komite PPI setiap…..kepada direktur
dengan memberikan tembusan kepada komite PMKP. Hasil rekomendasi dan
feedback akan disampaikan direktur ke komite PPI untuk ditindak lanjuti.

8. Alur laporan indicator PPRA dilakukan oleh komite PPRA setiap …… bulan kepada
direktur dengan memberikan tembusan kepada komite PMKP. Hasil rekomendasi
dan feedback akan disampaikan direktur ke komite PPRA untuk ditindak lanjuti.
 BAB VII

PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSU

Hidayah Boyolali telah selesai disusun, dengan segala keterbatasan yang ada, untuk itu segala
saran, kritik dan koreksi sangat kami harapkan demi perbaikan dan penyempurnaan pedoman
ini dimasa-masa yang akan datang.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan kegiatan

peningkatan mutu yang berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan kegiatan yang berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
ini akan direview secara berkala setiap 3 tahun sekali

Diharapkan pedoman ini dapat meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
di RSU Hidayah Boyolali.

Ditetapkan di : Boyolali
Pada Tanggal : 17-01-2019

Direktur,
dr. Ida Wulandari, MM
NIK : 013