PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGGAI

Jl. KM 7, Adean, Telp. (0462) 2707415, e-mail:rsud.balut@gmail.com, Kode Pos 94891
SULAWESI TENGAH

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGGAI

KABUPATEN BANGGAI LAUT
NOMOR : 445/ /AKR-PPI/RSUD-BGI/2019
TENTANG

PANDUAN PROGRAM KERJA PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

DAN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGGAI

DIREKTUR RSUD BANGGAI

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka meminimalkan serta mencegah terjadinya
infeksi pada pasien, petugas pengunjung dan masyarakat di
sekitar Rumah Sakit maka perlu ditetapkan panduan program
kerja Rumah Sakit;
2. Bahwa dalam menjalankan program kerja Rumah Sakit
memerlukan panduan sebagai upaya untuk terwujudnya
keselamatan kerja di Rumah Sakit;
3. Bahwa agar pengelolaan Program Kerja PPI dan Keselamatan
Kerja dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka perlu
disusun Panduan yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan

Kerja
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
12/MENKES/PER/2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
27/MENKES/PER/2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66/
MENKES/PER/2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PANDUAN PROGRAM KERJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DAN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGGAI

KESATU : Panduan Program Kerja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan

Keselamatan Kesehatan Kerja sebagaimana tercantum dalam lampiran
surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : BANGGAI

PADA TANGGAL : 28 September 2019

UPT. Direktur RSUD Banggai

dr. JULITA IGNASIYANTI PETUN

NIP. 19800705 201504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGGAI
Jl. KM 7, Adean, Telp. (0462) 2707415, e-mail:rsud.balut@gmail.com, Kode Pos 94891
SULAWESI TENGAH

Lampiran : Panduan Program Kerja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

dan Keselamatan Kesehatan Kerja RSUD Banggai
Nomor : 445/ /AKR-PPI/RSUD-BGI/2019
Tanggal : 23 September 2019

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Komite mutu merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi
Rumah Sakit untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di RSUD Banggai, diperlukan pembangunan dan
pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap sehingga RSUD Banggai dapat
mengikuti perkembangan serta perubahan yang ada. Sejalan dengan perubahan sosial
budaya masyarakat dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, peningkatan
pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan perkembangan informasi yang demikian
cepat serta diikuti oleh tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik,
mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus
menerus seiring dengan perkembangan yang ada pada masyarakat tersebut.
Untuk meningkatkan mutu pelayanannya secara terencana sesuai dengan
kebutuhandan tuntutan masyarakat maka dibentuklah Komite Mutu RSUD Banggai.
Kegiatan utama dalam komite mutu adalah setiap anggota dalam organisasi berpartisipasi
dalam peningkatan mutu rumah sakit yang dilaksanakan dengan menggunakan metode
ilmiah, yaitu dengan menggunakan data dan metode statistik serta keterlibatan setiap
anggota yang terkait.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes
Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,
Kepmenkes Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit, serta Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien yang tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
dan memberikan keselamatan bagi pasien.
Agar upaya peningkatan mutu di RSUD Banggai dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien maka disusunlah Pedoman Organisasi Komite Mutu yang dapat
menjadi pedoman dalam melaksanakan kegiatan Komite Mutu di RSUD Banggai.

B. TUJUAN
Tujuan dari penyusunan Pedoman Organisasi Komite Mutu adalah:
1. Adanya kejelasan alur proses tata kelola Komite Mutu RSUD Banggai
 2. Menjadi pedoman dalam penyelenggaraan tata kelola mutu RSUD Banggai

C. RUANG LINGKUP ORGANISASI

Ruang lingkup pengelolaan pelayanan organisasi Komite Mutu RSUD Banggai meliputi:
1. Indikator mutu
a. Penyusunan indikator mutu terdiri atas :
1) Usulan dari Unit RSUD Banggai,
2) Pemilihan indikator mutu oleh Komite Mutu, diusulkan ke Direksi
3) Penetapan kebijakan tentang indikator mutu
4) Pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, serta SPO tentang indikator mutu
b. Jenis indikator mutu terdiri atas area klinis, area menajerial, area sasaran
keselamatan pasien dan indikator JCI library of measure
c. Kamus Profil Indikator mutu
d. Sosialisasi indikator mutu
e. Trial indikator mutu
f. Implementasi indikator mutu
g. Validasi indikator mutu
h. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
i. Analisis data indikator mutu
j. Rapat pimpinan indikator mutu baik insidentil/bulanan atau tri bulan
k. Benchmarking indikator mutu dengan Rumah Sakit yang se-tipe dengan RSUD
Banggai
l. Publikasi data indikator mutu antara lain website, media informasi, mading dan
sosialisasi baik tertulis maupun lisan
m. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu
n. Pelaporan ke Direksi
2. Manajemen tata kelola mutu meliputi pengelolan kebijakan, pedoman, panduan dan
SPO tentang pengelolan layanan organisasi Komite Mutu RSUD Banggai
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran komite mutu
4. PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical Pathway
5. Monitoring dan evaluasi Penerapan/hasil kegiatan 7 (tujuh) langkah menuju
keselamatan pasien rumah
6. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasi kegiatan pelaksanaan 6 (enam) Sasaran
Keselamatan Pasien
7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko klinik
8. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif:
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA)
9. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP
10. Monitoring dan evaluasi Surveilance, PPI
11. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit
13. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf)
14. Pelaporan ke direksi dan yayasan tentang kegiatan komite mutu.

BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
 BAB III
VISI DAN MISI RUMAH SAKIT

A. VISI
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas, profesional,
terpercaya dan terjangkau
.
B. MISI RSUD BANGGAI

1. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang berkualitas dalam

rangka mewujudkan kepuasan pelanggan.
2. Menyelenggarakan upaya peningkatan kualitas SDM dengan menjunjung
tinggi etika, norma dan hukum sesuai dengan Perundang-undangan yang
berlaku.
3. Menyelenggarakan pengelolaan Manajemen Rumah Sakit secara
profesional.
4. Pemanfaatan sumber daya rumah sakit untuk mendukung upaya pelayanan
kesehatan masyarakat
5. Menyelenggarakan upaya penelitian dan pengembangan rumah sakit dalam
rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah Banggai yang efektif dan efisien
bermutu sejalan dengan perkembangan IPTEK di bidang kesehatan disesuaikan
dengan kemampuan dan kebutuhan masyarakat dengan berpegang teguh pada etika
profesi.
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. Ketua Komite Mutu

1. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu

2. Nama Jabatan Atasan : Direktur Utama

3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:

a. Wakil Ketua Komite Mutu
b. Sekretaris Komite Mutu
c. Anggota Komite Mutu
d. QLC (Quality Link Champion)

4. Tugas Pokok :
Membantu Direktur Utama dalam merencanakan, mengarahkan,
mengkoordinasikan, mengendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan
programprogram Komite Mutu di Rumah Sakit

5. Uraian Tugas:
a. Membuat rencana program mutu sesuai dengan strategi rumah sakit.
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu rumah
sakit.
c. Merencanakan dan memastikan program indikator mutu rumah sakit dengan
perumahsakitannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
d. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
benchmarking internal dan eksternal.
e. Merencanakan, melaksanakan dan monitoring program orientasi tentang mutu.
f. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Mutu.
g. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara
pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran mutu.
h. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program
mutu.
i. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada sekretaris dan
anggota komite mutu dalam rangka tata kelola mutu rumah sakit.
j. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa
sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi.
k. Memberikan masukan kepada direktur utama tentang pengelolaan Komite Mutu
rumah sakit.
l. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen mutu
di rumah sakit.
m. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang mutu.
 n. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu
rumah sakit.
o. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal berjalan
sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul yang berlaku.
p. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen mutu
rumah sakit.
q. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung pencapaian
program pekerjaan di Komite Mutu.
r. Menyusun serta melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di Unit Mutu
Rumah Sakit.
s. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di Komite
Mutu.
t. Melakukan penilaian kinerja di Unit Mutu.
u. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada sekretaris dan anggota dibawah
koordinasi ketua mutu.
v. Membentuk tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja
Komite Mutu.
w. Memastikan sasaran mutu Departemen Quality Management dimonitoring setiap
bulan.
x. Memastikan sasaran mutu seluruh departemen direview minimal satu tahun
sekali.
y. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang direvisi baik
pedoman mutu, prosedur mutu, instruksi kerja, dan catatan mutu (formulir).
z. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan Sertifikasi Mutu
dengan persetujuan direktur.
aa. Melakukan evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama.
bb. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program Komite Mutu
kepada Direktur Utama.
cc. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun
insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit.
dd. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah
sakit.
ee. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait
dengan bidang tugas Komite Mutu.
ff. Monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja dari Komite Mutu.
gg. Melakukan laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil kepada
Direktur Utama

6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien

7. Wewenang
a. Memberikan masukan dan saran tentang penyelenggaraan tata kelola komite
mutu kepada Direksi;
b. Membimbing dan menegur bawahan;
c. Memberikan penilaian dalam daftar penilaian pelaksanaan;
d. Menyetujui penilaian dalam DP 3 untuk staf komite mutu;
e. Menolak hasil kerja yang tidak sesuai ketentuan;
f. Meminta kelengkapan data dan informasi yang kepada unit kerja terkait;
 g. Menentukan skala prioritas pekerjaan;
h. Merekomendasi, memaraf, dan menanda tangani surat serta dokumen dinas
sesuai dengan ketentuan;
i. Memberi izin dan atau menyetujui cuti bawahan.

8. Dimensi Kerja
a. Jumlah terdiri atas:
1) 2 (dua) orang, yaitu Wakil Ketua Komite Mutu dan Sekretaris Mutu;
2) 6 (enam) orang Anggota Komite Mutu;
3) 46 (empat puluh enam) orang Quality Link Champions.

b. Training :
1) Manajemen Mutu;
2) Manajemen Rumah Sakit;
3) Akreditasi Rumah Sakit;
4) Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
5) Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit;
6) Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu Rumah Sakit.

9. Hubungan Kerja
a. Direktur : Memperoleh arahan pelaksanaan program kerja dan pelaporan hasil
kerja;
b. Wakil Ketua Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam
pelaksanaan program kerja;
c. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam
pelaksanaan program kerja;
d. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat
pimpinan;
e. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu
di masing-masing unit;
f. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik, audit klinik,
clinichal pathway, dan peningkatan mutu medis;
g. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveilance;
h. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit;
i. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya;
j. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja;
k. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja;
l. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor;
m. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja;
n. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi;
o. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan indikator mutu
unit.

10. Persyaratan Jabatan

a. Pendidikan formal : Dokter
b. Usia minimal 30 tahun
c. Laki-laki/Perempuan
d. Mengerti tentang Kepemimpinan Mutu,Manajemen RS dan Manajemen Mutu
e. Kemampuan umum :
1) Mampu membangun hubungan antar manusia (Human Relationship)
 2) Kemampuan untuk memimpin
3) Menjadi “role of model” bagi staff
4) Kemampuan untuk mengawasi, merencanakan dan mengevaluasi
5) Kemampuan verbal
6) Kemampuan analitis
7) Mengerti tentang akreditasi Rumah Sakit
8) Mampu melaksanakan “internal audit”
9) Mampu bekerja dibawah tekanan
f. Kemampuan khusus :
1) Mampu membaca Al-Qur’an
2) Mampu mengoperasikan komputer
3) Menguasai bahasa asing (inggris)
g. Karakter personal : jujur, amanah, disiplin,enerjik, inovatif, kreatifdan memiliki
motivasi yang tinggi
h. Sehat jasmani dan rohani
i. Pernah menduduki jabatan struktural minimal 4 (empat) tahun

11. Hak
Berhak atas sarana dan pasarana kerja, serta imbalan yang sesuai dengan tugas
dan tanggung jawabnya serta kemampuan RS

12. Hasil Kerja

a. Rencana operasional tahunan komite mutu;
b. Distribusi tugas kepada pimpinan unit terkait sesuai dengan bidang tugas
masing-masing;
c. Hasil-hasil pelaksanaan program komite mutu;
d. Hasil penilaian kinerja pegawai;
e. Laporan program komite mutu

B. Wakil Ketua Komite Mutu

1. Nama Jabatan : Wakil Ketua Komite Mutu

2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu

3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:

a. Sekretaris Komite Mutu
b. Anggota Komite Mutu
c. QLC (Quality Link Champion)

4. Tugas Pokok :
Membantu Ketua Komite Mutu dalam merencanakan, mengarahkan,
mengkoordinasikan, mengendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan
programprogram Komite Mutu di Rumah Sakit

5. Uraian Tugas:
a. Membantu Ketua Komite dalam pembuatan rencana program mutu sesuai
dengan strategi rumah sakit
b. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan implementasi dan
pengembangan sistem manajemen mutu rumah sakit.
c. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan dan memastikan program
indikator mutu rumah sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak
lanjuti sesuai target.
d. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan, menggerakkan,
melaksanakan, monitoring serta evaluasi benchmarking internal dan
eksternal.
e. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan kebutuhan sarana dan
prasarana di Komite Mutu.
f. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan design dan redesign yang
tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana dan rencana daripada
indikator sasaran mutu.
g. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan analisa dan validasi dari
indikator sasaran mutu sesuai program mutu.
h. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada Sekretaris
dan Anggota Komite Mutu dalam rangka tata kelola mutu rumah sakit
i. Membantu Ketua Komite dalam mengelola dan mengembangkan sistem
manajemen mutu sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah
ditetapkan oleh direksi.
j. Membantu Ketua Komite dalam menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan
prosedur tentang manajemen mutu di rumah sakit.
k. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu
di rumah sakit.
l. Membantu Ketua Komite dalam proses pengendalian dokumen internal
maupun eksternal berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan,
prosedur dan klausul yang berlaku.
m. Membantu Ketua Komite dalam memberikan pelatihan pemahaman dan
penerapan sistem manajemen mutu rumah sakit.
n. Membantu Ketua Komite dalam menyusun petunjuk teknis pelaksanaan
pekerjaan untuk mendukung pencapaian program pekerjaan di Komite Mutu.
o. Membantu Ketua Komite dalam menyusun dan melaksanakan rencana kerja
dan anggaran tahunan di unit mutu rumah sakit.
p. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di
Komite Mutu.
q. Membantu Ketua Komite dalam melakukan penilaian kinerja di unit mutu.
r. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada Sekretaris dan Anggota
dibawah koordinasi Ketua Mutu.
s. Membentuk tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja
Komite Mutu
t. Membantu Ketua Komite dalam memastikan sasaran mutu Departemen
Quality Management dilakukan monitoring setiap bulan.
u. Memastikan sasaran mutu seluruh departemen direview minimal 1 (satu)
tahun sekali.
v. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang direvisi baik
pedoman mutu, prosedur mutu, instruksi kerja, dan catatan mutu (formulir).
w. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan Sertifikasi Mutu
dengan persetujuan direktur.
x. Melakukan evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama.
 y. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program komite mutu
kepada Direktur Utama
z. Membantu Ketua Komite dalam melakukan koordinasi dengan seluruh unit
rumah sakit baik secara rutin maupun insidental dalam pelaksanaan program
mutu rumah sakit.
aa. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakankegiatan rapat rutin dan
insidentil terkait kegiatan mutu rumah sakit.
bb. Membantu Ketua Komite dalam monitoring dan evaluasi kegiatan/ program
kerja dari komite mutu.
cc. Membantu Ketua Komite dalam melakukan laporan bulanan, tribulanan dan
tahunan serta insidentil kepada Direktur Utama

6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program komite mutu
dalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

7. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu
b. Mewakili kegiatan Ketua Komite Mutu

8. Dimensi Kerja
Training :
1) Manajemen Mutu;
2) Manajemen Rumah Sakit;
3) Akreditasi Rumah Sakit;
4) Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
5) Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit;
6) Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu Rumah Sakit.

9. Hubungan Kerja
a. Direktur : Memperoleh arahan pelaksanaan program kerja dan pelaporan hasil
kerja;
b. Ketua Komite Mutu : Koordinasi dan kerjasama terkait data mutu Rumah Sakit
c. Sekretaris Komite Mutu : Pelaporan pencapaian data mutu Unit
d. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat
pimpinan;
e. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu
di masing-masing unit;
f. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik, audit klinik,
clinichal pathway, dan peningkatan mutu medis;
g. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveilance;
h. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah
sakit;
i. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya;
j. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja;
k. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja;
l. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor;
m. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja;
n. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi;
 o. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan indikator mutu
unit.

10. Persyaratan Jabatan

a. Pendidikan formal : Dokter
b. Usia minimal 27 tahun
c. Laki-laki/Perempuan
d. Mengerti tentang Manajemen RS dan Manajemen Mutu
e. Kemampuan umum :
1) Mengerti tentang akreditasi Rumah Sakit
2) Mampu melaksanakan “internal audit”
3) Mampu bekerja dibawah tekanan
f. Kemampuan khusus :
1) Mampu membaca Al-Qur’an
2) Mampu mengoperasikan komputer
3) Menguasai bahasa asing (inggris)
g. Karakter personal : jujur, tepat waktu, mengutamakam logika, memiliki attitude
yang baik
h. Sehat jasmani dan rohani
i. Memiliki pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun

C. Sekretaris
1. Nama Jabatan : Sekretaris

2. Nama Jabatan Atasan : Ketua dan Wakil Komite Mutu

3. Tugas Pokok :

a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas rumah sakit dalam hal pengontrolan

kualitas;
b. Melaksanakan program komite mutu rumah sakit;
c. Membantu Ketua Komite Mutu dalam implementasi dan mengembangkan
komite mutu;
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai supervisor/sekretaris

4. Uraian Tugas:
a. Membuat rencana pelaksanaan program mutu sesuai dengan strategi rumah
sakit;
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu
rumah sakit;
c. Rekapitulasi data dan pelaporan indikator mutu rumah sakit dengan
persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target;
d. Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana di komite mutu;
e. Mengusulkan pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana, serta rencana daripada indikator sasaran
mutu;
f. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program
mutu dari seluruh unit rumah sakit;
g. Memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen penunjang pada
indikator sasaran mutu yang diuji digunakan di lapangan;
h. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa
sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi;
i. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan komite mutu
rumah sakit;
j. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen
mutu di rumah sakit;
k. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung
pencapaian program pekerjaan di komite mutu;
l. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu
di rumah sakit;
m. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal
berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul
yang berlaku;
n. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan Sistem
Manajemen Mutu Rumah Sakit;
o. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di unit
mutu rumah sakit;
p. Melaksanakan program orientasi umum dan khusus tentang mutu di rumah
sakit;
q. Melakukan pembagian tugas bersama staf mutu dibawah koordinasi ketua
mutu;
r. Bersama tim/kelompok kerja membantu pelaksanaan program kerja komite
mutu;
s. Melaksanakan pelaporan Sasaran Mutu Departemen Quality Manajemen
dimonitoring setiap bulan;
t. Melaksanakan pelaporan hasil review sasaran mutu seluruh departemen
minimal 1 (satu) tahun sekali;
u. Menyiapkan pelaksanaan proses verifikasi dan pengesahan terhadap
dokumen yang direvisi baik pedoman mutu, prosedur mutu, Instruksi Kerja,
dan catatan mutu (formulir);
v. Menyusun hasil evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama
dari unit rumah sakit;
w. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program komite mutu
kepada direktur utama;
x. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit;
y. Melakukan koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking internal dan
eksternal;
z. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah
sakit;
aa. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan
urusan yang terkait dengan bidang tugas komite mutu;
 bb. Menyusun hasil pelaporan monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja
dari komite mutu;
cc. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil kepada
direktur utama

5. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program komite mutu
dalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

6. Wewenang
a. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan peningkatan mutu rumah sakit
sesuai yang tercantum di dalam tugas komite mutu;
b. Memberikan saran dan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan Wakil
Komite Mutu

7. Dimensi Kerja
Training :
a. Manajemen Mutu;
b. Manajemen Administrasi, Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit;
c. Akreditasi Rumah Sakit;
d. Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;

8. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian
pekerjaan
b. Wakil Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian
pekerjaan.
c. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat
pimpinan;
d. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu
di masing-masing unit;
e. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik, audit klinik,
clinichal pathway, dan peningkatan mutu medis;
f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveilance;
g. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah
sakit;
h. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya;
i. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja;
j. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja;
k. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor;
l. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja;
m. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi;
n. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan indikator mutu
unit.

9. Persyaratan Jabatan
a. Pendidikan formal : Sarjana (S1) Kesehatan
b. Usia minimal 27 tahun
c. Laki-laki/Perempuan
d. Menguasai :
 1) Manajemen Mutu
2) Manajemen Administrasi,Data dan Pelaporan Data Mutu
3) Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
j. Kemampuan umum :
1) Mengerti tentang penggunaan Microsoft Office
2) Mampu berkomunikasi via e-mail (internet)
k. Kemampuan khusus :
1) Mampu membaca Al-Qur’an
2) Mampu mengoperasikan komputer
3) Menguasai bahasa asing (inggris)
l. Karakter personal : jujur, tepat waktu, mengutamakam logika, memiliki attitude
yang baik
m. Sehat jasmani dan rohani
n. Memiliki pengalaman kerja minimal (lima) tahun
10. Hak
Berhak atas sarana dan pasarana kerja, serta imbalan yang sesuai dengan tugas
dan tanggung jawabnya serta kemampuan RS

11. Hasil Kerja

a. Dokumen-dokumen komite mutu;
b. Jadwal kegiatan komite
c. Laporan hasil rapat tinjauan manajemen;

D. Anggota Komite Mutu

1. Nama Jabatan : Sekretaris

2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu

3. Tugas Pokok :
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas rumah sakit dalam hal pengontrolan
kualitas;
b. Melaksanakan program komite mutu rumah sakit;
c. Membantu Ketua Komite Mutu dalam implementasi dan mengembangkan
komite mutu;
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai anggota

4. Uraian Tugas:
a. Berperan serta dalam perencanaan pelaksanaan program mutu sesuai dengan
strategi rumah sakit;
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu
rumah sakit;
c. Berperan serta dalam pelaksanaan design dan re-design yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana serta rencana dari indikator sasaran mutu;
 d. Berperan serta melaksanakan analisa dan validasi dari indikator mutu sesuai
program mutu dari seluruh Rumah Sakit;
e. Berperan serta memastikan pelaksanaan validasi, kualisifikasi dan instrumen
penunjang indikator sasaran mutu yang diuji dilapangan;
f. Berperan serta mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu
sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi;
g. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan komite mutu
rumah sakit;
h. Berperan serta menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang
manajemen mutu di Rumah Sakit;
i. Melaksanakan kegiatan Rapat Pimpinan dengan Direktur tentang indikator
sasaran mutu
di Rumah Sakit;
j. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan Sistem
Manajemen Mutu Rumah Sakit;
k. Bersama tim/kelompok kerja membantu pelaksanaan program kerja Komite
Mutu;
l. Melakukan pembagian tugas bersana staff mutu dibawah koordinasi Ketua
Mutu;
m. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit Rumah Sakit baik secara rutin
maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu Rumah Sakit;
n. Berperan serta dalam koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking
internal dan eksternal;
o. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah
sakit;
p. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan
urusan yang terkait dengan bidang tugas komite mutu;

5. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program komite mutu
dalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

6. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua, Wakil Ketua dan Sekretaris Komite Mutu;
b. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan peningkatan mutu Rumah Sakit
sesuai yang tercantum di dalam tugas komite mutu;

7. Dimensi Kerja
Training :
a. Akreditasi Rumah Sakit;
b. Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;

8. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian
pekerjaan
b. Wakil Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian
pekerjaan.
c. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat
pimpinan;
 d. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu
di masing-masing unit;
e. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik, audit klinik,
clinichal pathway, dan peningkatan mutu medis;
f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveilance;
g. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah
sakit;
h. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya;
i. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja;
j. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja;
k. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor;
l. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja;
m. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi;
n. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan indikator mutu
unit.

E. Quality Link Champions (QLS)

1. Nama Jabatan : Sekretaris

2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu

3. Tugas Pokok :
a. Sebagai motivator dan penggerak pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit;
b. Bertanggung jawab terhadap pemantauan pelaksanaan indikator sasaran mutu
Rumah Sakit di tiap-tiap Unit;
c. Bertanggung jawab terhadap pemantauan mutu pelayanan Rumah Sakit
terhadap pelanggan;
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai sebagai penggerak dalam Komite
Mutu

4. Uraian Tugas:
a. Menggerakkan dan melaksanakan kegiatan program mutu sesuai strategiRumah
Sakit di Unit Champions;
b. Menggerakkan dan melaksanakan sistem manajemen mutu Rumah Sakit di Unit
Champions;
c. Menggerakkan dan melaksanakan monitoring serta evaluasi sasaran
keselamatan pasien di Unit Champions;
d. Melaksanakan program indikator mutu Rumah Sakit dengan persyaratannya
dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target terkait di Unit Champions;
e. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi indikator sasaran
mutu;
f. Menggerakkan staff di Unit Quality Link Control mutu di Rumah Sakit untuk
melaksanakan program mutu pasien sesuai tata kelola mutu;
g. Melaksanakan pelaporan indikator sasaran mutu Rumah Sakit di Unit Quality
Link Champions;
h. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi kegiatan sasaran mutu di Unit;
 i. Melaksanakan analisa serta validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program
mutu dan target indikator;
j. Melakukan koordinasi, sosialisasi dan kerjasama dengan staff Unit dalam
rangka kegiatann mutu Rumah Sakit;
k. Memberikanarahan kepada staff terkait program mutu;
l. Melaksankan kebijakan, panduan/pedoman, petunjuk teknik dan prosedur
tentang program mutu di Rumah Sakit;
m. Melaksanakan pelatihan pemahaman dan penelitian tentang program mutu
Rumah Sakit;
n. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang mutu di Unit;
o. Melaksanakan kerja tim/kelompok kerja pelaksanaan program kerja Komite
Keselamatan pasien;
p. Melaksanakan monitoring insiden mutu setiap bulan di Unit;
q. Membuat laporan dan rekomendasi serta tindak lanjut terkait insiden mutu;
r. Melakukan koordinasi dengan seluruh Unit Rumah Sakit secara rutin maupun
insidental dalam pelaksanaan kegiatan mutu Rumah Sakit;
s. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidental terkait kegiatan mjutu Rumah
Sakit;
t. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait
dengan bidang tugas Quality Link Champions mutu di Rumah Sakit sesuai tata
kelola mutu;
u. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja
kegiatan mutu dimasing-masing Unit;
v. Menyusun laporan bulanan, tri-bulanan dan tahunan serta insidentil dari Unit
Quality Link Champions ke Ketua Komite Keselamatan Pasien;

5. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program komite mutu
dalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

6. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua, Wakil Ketua dan Sekretaris Komite Mutu;
b. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan peningkatan mutu Rumah Sakit
sesuai yang tercantum di dalam tugas Quality Link Champions;

7. Dimensi Kerja
Training :
i. Akreditasi Rumah Sakit;
ii. Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;

8. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian
pekerjaan
b. Wakil Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian
pekerjaan.
c. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat
pimpinan;
d. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu
di masing-masing unit;
 e. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik, audit klinik,
clinichal pathway, dan peningkatan mutu medis;
f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveilance;
g. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah
sakit;
h. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya;
i. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja;
j. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja;
k. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor;
l. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja;
m. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi;
n. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan indikator mutu
unit.

9. Persyaratan Jabatan
a. Pendidikan formal : D-III
b. Usia minimal 27 tahun
c. Laki-laki/Perempuan
d. Menguasai :
1) Manajemen Mutu
2) Manajemen Administrasi,Data dan Pelaporan Data Mutu
3) Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
o. Kemampuan umum :
1) Mengerti tentang penggunaan Microsoft Office
2) Mampu berkomunikasi via e-mail (internet)
p. Kemampuan khusus :
1) Mampu membaca Al-Qur’an
2) Mampu mengoperasikan komputer
3) Menguasai bahasa asing (inggris)
q. Karakter personal : jujur, tepat waktu, mengutamakam logika, memiliki attitude
yang baik
r. Sehat jasmani dan rohani
s. Memiliki pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun

PERTEMUAN/RAPAT
1. Rapat Komite Mutu dilaksanakan 1 (satu) minggu sekali, dijadwalkan setiap hari
Selasa/Kamis. Rapat membahas tentang kegiatan kerja pada minggu berjalan dan minggu
yang akan datang;
2. Rapat bulanan Komite Mutu dilaksanakan 1(satu) bulan sekali, dijadwalkan pada minggu
ke-4 (empat) setiap bulan. Rapat membahas mengenai evaluasi kerja Komite Mutu pada
bulan berjalan, penyiapan laporan bulanan, pembahasan masalah diKomite Mutu,
rencana kerja serta sosialisasi kegiatan/kebijakan terbaru Rumah Sakit;
3. Rapat koordinasi Komite Mutu dilaksanakan 1 (satu) bulan sekali, dijadwalkan setiap
minggu pertama awal bulan (maksimal tanggal 5 bulan berikutnya). Rapat yang
diselenggarakan dengan mengundang QLC dan Unit kerja lain untuk pelaksanaan
koordinasi kegiatan yang berhubungan dengan Komite mMutu;
4. Rapat pimpinan (Rapim) tinjauan manajemen bersama Direktur Rumah Sakit membahas
tentang indikator mutu, usulan, pencapaian target, permasalahan dan tindak lanjut. Rapat
dilaksanan 3 (tiga) bulan sekali dengan dihadiri oleh Direktur Rumah Sakit, Komite
Medik, Komite PPI, Komite Keperawatan dan para pimpinan Rumah Sakit agar para
 pimpinan Rumah Sakit dapat lebih memahami proses terkait dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, minitoringnnya, hasil kegiatan, upaya perbaikan yang sudah
dilakukan, hambatan dan kendala;
5. Rapat Insidentil sifatnya mendesak, tidak terjadwal dan dapat diselenggarakan baik
secara internal Komite Mutu maupun mengundang atau dihadiri Unit Lain sesuai dengan
kebutuhan.

PELAPORAN
A. Laporan Bulanan
1. Laporan yang disusun setiap bulan meliputi laporan indikator mutu dari Unit ke
Komite Mutu
2. Laporan indikator mutu dari Komite Mutu ke Direktur
3. Laporan kegiatan hasil realisasi kegiatan program mutu, rekomendasi, solusi serta
tindak lanjut ke Direktur

B. Laporan tri Bulanan

1. Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan
2. Isi laporan adalah hasil rekapitulasi indikator mutu, usulan, pencapaian,
permasalahan, rekomendasi dan tindak lanjut
3. Rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan hasil kegiatan capaian program komite
mutu, permasalahan, rekomendasi dan tindak lanjut
4. Laporan tribulanan diserahkan kepada Direktur

C. Lapora Tahunan
1. Meliputi laporan kebijakan, panduan/pedoman dan SPO tentang mutu
2. Laporan indikator mutu (Indikatod Area Klinis, Area Manajerial dan Sasaran
Keselamatan Pasien)
3. Laporan pelaksanaanprogram Keselamatan Pasien (Insiden keselamatan pasien,
investigasi, Clinical Risk Management)
4. Laporan hasil kegiatan tentan panduan praktek klinik dan Clinical Pathaway
5. Laporan Assasement resiko secara proaktif
6. Laporan pendidikan dan pelathan PMKP
7. Laporan Surveilance, monitoring dan evaluasi PPI
8. Laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
9. Laporan monitoring dan evaluasi penilaian kerja Uniyt dan individu (Profesi dan
Staff)
10. Laporan hasil kegiatan program mutu lainnya
11. Laporan hasil capaian kegiatan dibandingkan dengan program yang telah disetujui
dalam RKA tahun yang telah berjalan
12. Laporan masalah pelaksanaan program kegiatan mutu
13. Laporan rekomendasi
14. Tindak lanjut

PENUTUP
Demikian Pedoman Organisasi Bidang Komite Mutu ini disusun sebagai acuan dalam
penyelenggaraan mutu Rumah Sakit untuk mendukung pelaksanaan Good Corporate
Govermance. Pedoman organisasi akan dilakukan evaluasi setiap tahun dan dilakukan revisi
setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan pengembangan Rumah Sakit.