KARYA ILMIAH AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN G3P2A0 GRAVID

34 MINGGU + CIDERA KEPALA RINGAN PADA Ny. I DI RUANG IGD
OBGYN RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh :
ARDIANSYAH, S.Kep
18.04.026

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
2019
 KARYA ILMIAH AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN G3P2A0 GRAVID

34 MINGGU + CIDERA KEPALA RINGAN PADA Ny. I DI RUANG IGD
OBGYN RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Dianjukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan

Pada STIKES Panakkukang Makassar Program Studi Ners

Disusun oleh :
ARDIANSYAH, S.Kep
18.04.026

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKESPAKAKKUKANGMAKASSAR
PRODI NERS
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

KARYA ILMIAH AKHIR

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny. “I”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS G3P2A0 GRAVID 34 MINGGU + CIDERA
KEPALA RINGAN DI RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT
OBGYNRSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Disusun oleh :
Ardiansyah,S.Kep
18.04.026
Telah dipertahakan didepan sidang Tim Penguji Karya Ilmiah Akhir
Pada Tanggal 19 Desember 2019

Menyetujui

Pembimbing I

(Sitti Syamsiah, S.Kp, M,Kes)

NIK: 093.152.02.03.016

Mengesahkan

Penguji I Penguji II

(Dr. Ns. Makassau Plasay, M.Kes., M.EDM) (Ns, Hasriany, S.Kep., M.Kes., M.Kep)
NIK: 093.152.02.03.021 NIK: 093.152.02.03.004

Ketua Stikes Panakkukang Makassar Ketua Program Profesi Ners

(Sitti Syamsiah, S.Kp, M,Kes) (Kens Napolion,S.Kp., M.Kep., Sp.Kep,J )

NIK: 093.152.02.03.016 NIK: 093.152.02.03.004
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Segala puja dan puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah

melimpahkan segala rahmat dan hidayah-Nya yang tak

terhingga, sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan karya ilmiah

akhir dengan judul “Manajemen Asuhan Keperawatan Pada Gangguan

Sistem Reproduksi G3p2a0 Gravid 34 Minggu + Cidera Kepala

Ringan Di Ruangan Instalasi Gawat Darurat Non BEDAH RSUP. Dr.

Wahidin Sudirohusodo Makassar”.

Dalam melakukan penyusunan karya ilmiah akhir ini penulis telah

mendapatkan banyak masukan, dukungan, bantuan dan bimbingan dari

berbagai pihak yang sangat berguna dan bermanfaat baik secara

langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu pada kesempatan yang

baik ini dengan berbesar hati penulis ingin mengucapkan terimah kasih

kepada yang terhormat :

1. H. Sumardin Makka, SKM., M.Kes, selaku Ketua Yayasan Perawat

Sulawesi Selatan yang telah memberikan arahan selama ini.

2. Sitti Syamsiah, SKp., M.Kes, selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Panakkukang Makassar yang telah memberikan izin

penelitian serta bimbingan dan arahan selama ini.

3. Kens Napolion, SKp,. M.Kep,. Sp.Kep.J, selaku Ketua Profesi Ners

STIKES Panakkukang Makassar yang telah memberikan ijin dalam

 pelaksanaan penelitian dan bimbingan serta saran yang membangun

selama ini.

4. Sitti Syamsiah, S.Kp., M.Kes, selaku pembimbing institusi yang telah

banyak memberikan bimbingan, arahan serta motivasi hingga

selesainya penulisan karya ilmiah ini.

5. Civitas Akademika STIKES Panakkukang Makassar yang telah

membantu selama ini.

6. Pihak RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar terkhusus ruang

Instalasi Gawat Darurat (IGD) Obgyn sebagai tempat pengambilan

kasus untuk penyusunan karya ilmiah ini.

7. Pasien dan keluarga yang telah bekerjasama meluangkan waktu dan

kesempatannya dalam penyusunan karya ilmiah ini.

8. Bapak Armin dan ibu Rosdiana selaku orang tua saya yang telah

memberikan bantuan, support dan kasih sayang serta do’a yang tiada

henti-hentinya.

9. Teman-teman mahasiswa profesi Ners angkatan 2018 gelombang 1

yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu, kebersamaan dengan

kalian semua adalah kenangan terindah dalam hidup saya yang tak

pernah terlupakan.

Dalam kerendahan hati penulis menyadari bahwa dalam melakukan

penyusunan karya ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena

itu masukan yang berupa saran dan kritik yang membangun dari para
pembaca akan sangat membantu. Semoga karya ilmiah ini bisa

bermanfaat bagi kita semua dan pihak-pihak terkait terutama pembaca.

Makassar, 04 Desember 2019

Ardiansyah
 DAFTAR ISI

LEMBAR SAMPUL ............................................................................ i

LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................. ii

LEBAR PENGESAHAN .....................................................................iii

KATA PENGANTAR ......................................................................... iv

DAFTAR ISI ...................................................................................... v

DAFTAR TABEL .............................................................................. vi

DAFTAR TABEL ..............................................................................vii

DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................... viii

BAB. IPENDAHLUAN ....................................................................... 1

A. Latar Belakang ....................................................... 1

B. Tujuan Umum ........................................................ 5
C. Tujuan Khusus........................................................ 5
D. Manfaat penulisan ................................................. 7
E. Sistematika Penuiisan ............................................ 8

BAB. II TINJAUAN KASUS ...................................................... 11

a. Tinjauan Teori ..................................................... 11

1) Konsep dasar medis Kehamilan...................... 11
1.1 pengertian ................................................ 11
1.2 Perubahan Anatomi Fisiologi Kehamilan .. 11
1.3 Tanda bBahaya Kehamilan ....................... 20
1.4 Tanda-tanda Kehamilan ............................ 21
1.5 Fase Kehamilan ........................................ 25
1.6 Diagnosa Banding Kehamilan .................. 26
 2) Konsep dasar medis Cedera Kepala ............... 27
1.1 pengertian ............................................... 27
2.1 Etiologi ..................................................... 27
3.1 Manifestasi Klinik ..................................... 31
4.1 Patofisiologi ............................................. 32
5.1 Klasifikasi Cedera Kepala ........................ 35
6.1 Komplikasi ............................................... 36
7.1 Pemeriksaan Penunjang ......................... 39
8.1 Penatalaksanaan Medik .......................... 39
3) Konsep Asuhan Keperawatan ......................... 41
2.1 Pengkajian ............................................... 41
2.2 Diagnosa Keperawatan (NANDA) ............ 42
2.3 Inervensi ................................................. 44
2.4 Implementasi ........................................... 73
2.5 Evaluasi ................................................... 73
b. Tinjauan Kasus .................................................. 75
1) Pengkajaian (Primery dan
Sekundery/rafidAssesment) ............................ 76
2) Analisa Data ................................................... 86
3) Diagnosa Keperawatan ................................... 87
4) Perencanaan Keperawatan ............................. 88
5) Implementasi Keperawatan ............................. 91
6) Evalusi............................................................. 91

BAB. III PEMBAHASAN KASUS KELOLAAN ......................... 96

BAB. IV PENUTUP .................................................................. 104

DAFTAR PUSTAKA
 1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kehamilan merupakan suatu kondisi fisiologis, namun

kehamilan normal juga dapat berubah menjadi kehamilan patologis

(Walyani, 2015). Patologi pada kehamilan merupakan suatu gangguan

komplikasi atau penyulit yang menyertai ibu saat kondisi hamil

(Anggraini, Yetti. 2013).

Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin intra

uteri mulai sejak konsepsi dan berakhir sampai permulaan persalinan.

Kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan pemilihan alat

kontrasepsi merupakan proses fisiologis dan berkesinambungan.

(Marmi, 2011:11). Dan tidak bisa di pungkiri bahwa masa kehamilan,

persalinan, masa nifas, bayi baru lahir hingga penggunaan

kontrasepsi, wanita akan mengalami berbagai masalah kesehatan.

Kehamilan merupakan suatu keadaan dimana seorang wanita

yang didalam rahimnya terdapat embrio atau fetus. Kehamilan dimulai

pada saat masa konsepsi hingga lahirnya janin, dan lamanya

kehamilan dimulai dari ovulasi hingga partus yang diperkirakan sekitar

40 minggu dan tidak melebihi 43 minggu (Kuswanti, 2014). Jumlah ibu

hamil di Indonesia pada tahun 2017 tercatat sekitar 5.324.562 jiwa.

Sedangkan di Jawa Tengah, jumlah ibu hamil mencapai 590.984 jiwa

(Kemenkes RI, 2018).

1
 2

Kondisi kesehatan calon ibu pada masa awal kehamilan akan

mempengaruhi tingkat keberhasilan kehamilan serta kondisi status

kesehatan calon bayi yang masih didalam rahim maupun yang sudah

lahir, sehingga disarankan agar calon ibu dapat menjaga perilaku

hidup sehat dan menghindari faktor-faktor yang dapat mempengaruhi

kondisi calon ibu pada masa kehamilan (Johnson, 2016).

Risiko tinggi pada kehamilan dapat ditemukan saat menjelang

waktu kehamilan, waktu hamil muda, waktu hamil pertengahan, saat in

partu 2 bahkan setelah persalinan (Manuaba, 2008). Ibu hamil yang

mengalami gangguan medis atau masalah kesehatan seperti Trauma

kepala akan dimasukan kedalam kategori risiko tinggi, sehingga

kebutuhan akan pelaksanaan asuhan pada kehamilan menjadi lebih

besar (Robson and Waugh, 2012).

Sejalan makin meningkatnya pengguna kendaraan bermotor

roda dua di masyarakat maka kemungkinan untuk tedadinya

kecelakaan semakin besar, termasuk ibu hamil. Insiden trauma kapitis

dalam kehamilan semakin meningkat sehingga penanganannya harus

mempertimbangkan komplikasi yang dapat terjadi yaitu pada

keselamatan ibu sendiri maupun risiko terganggrrnya kehamilan yang

berakibat kehamilan tidak dapat dipertahankan. Trauma kapitis pada

kehamilan merupakan kecelakaan yang paling sering di alami oleh

pengendara motor roda dua sehingga memerlukan penanganan

multidisiplin.
 3

Trauma kepala merupakan sebuah proses dimana terjadi

Trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang dapat

mengakibatkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce dan Neil, 2014).

Menurut Brain Injury Assosiation of America (2006), Trauma

kepala merupakan kerusakan yang disebabkan oleh serangan

ataupun benturan fisik dari luar, yang dapat mengubah kesadaran

yang dapat menimbulkan kerusakan fungsi kognitif maupun fungsi

fisik. Trauma kepala merupakan suatu trauma atau ruda paksa yang

mengenai struktur kepala yang dapat menimbulkan gangguan

fungsional jaringan otak atau menimbulkan kelainan struktural (Pierce

dan Neil, 2014).

Angka kematian ibu yang berkaitan dengan penyebab obstetri

menurun akhir-akhir ini. Tetapi justru sebaliknya didapatkan

peningkatan angka kesakitan dan kematian ibu berkaitan dengan

penyebab nonobstetri. Permasalahan neurologi yang paling banyak

memberi pengaruh selama kehamilan yaitu cerebrovascular accident

(CVA), tumor intrakranial dan trauma kepala. Sedangkan kejadian

CVA meliputi perdarahan subarahnoid baik yang disebabkan

aneurisma atau malformasi arterivena dan perdarahan intraserebri

yang merupakan komplikasi preklampsia atau eklampsia.

Organisasi Kesehatan Dunia atau World Health Organization

(WHO) mencatat sekitar 830 wanita diseluruh dunia meninggal setiap

harinya akibat komplikasi yang terkait dengan kehamilan maupun

 4

persalinan dan sebanyak 99% diantaranya terdapat pada negara

berkembang. Di negara berkembang, pada tahun 2015 Angka

Kematian Ibu mencapai 239 per 100.000 kelahiran hidup,

dibandingkan dengan negara maju yang hanya mencapai 12 per

100.000 kelahiran hidup (WHO, 2018).

Angka kejadian perdarahan subarahnoid adalah 1-2 kasus per

10000 wanita hamil. Perdarahan subarahnoid dilaporkan merupakan

penyebab 5% - 12% kematian ibu. Angka kejadian malformasi

arterivena berkisar 4% - 5% dari seluruh perdarahan intrakranial pada

pasien tidak hamil, serta 50% dari seluruh perdarahan intracranial

pada wanita.3 Angka kejadian preeklamsia berkisar antara 5-15% dari

seluruh kehamilan. Di negara berkembang insidensinya sekitar 3-10%

dan eklamsia 0,3-0,7% kehamilan, sedangkan di Eropa dan Amerika

Serikat, insidensi preeklamsia sekitar 5% dan eklamsia antara 0,05-

0,1%.

Dalam menyikapi tingginya AKI di Indonesia sendiri pemerintah

membentuk suatu program yaitu Safe Motherhood Initiatif yang terdiri

dari 4 pilar yang diantaranya adalah Keluarga Berencana, Asuhan

Antenatal, Persalinan yang Aman atau Bersih serta Pelayanan

Obstetrik Neonatal Esensial atau Emergensi (Prawirohardjo, 2010).

Upaya dapat dilakukan oleh bidan yaitu mengacu pada program Safe

Motherhood Initiatif dalam memberikan asuhan kebidanan yang

berkesinambungan mulai dari hamil, bersalin, nifas. Pelayanan

 5

kesehatan ibu hamil diwujudkan melalui pemberian pelayanan

antenatal minimal empat kali selama masa kehamilan.

Prosedur tindakan bedah saraf pada kehamilan harus

mempertimbangkan kondisi ibu dan janin. Mengingat pada wanita

hamil akan menghadapi banyak kondisi patologi dibandingkan dengan

pasien tidak hamil. Salah satu diantaranya selama kehamilan terjadi

peningkatan volume plasma dan cardiac output. Hal tersebut

disebabkan pada kehamilan terjadi perubahan metabolism dan

peningkatan produksi estrogen dan progesteron oleh sel trofoblas.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Untuk memperoleh gambaran nyata tentang manajemen

asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada pasien Ny.I dengan

gangguan sistem Reproduksi pada kasus G3P2A0 Gravid 34

minggu + cidera kepala ringan di Ruangan Instalasi Gawat Darurat

(IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo

Makassar. secara nyata dengan pendekatan proses penyakit.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam pengkajian

keperawatan pada pasien Ny.I dengan gangguan sistem

Reproduksi pada kasus G3P2A0 Gravid 34 minggu + cidera

kepala ringan di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Obgiyn

 6

Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo

Makassar.

b. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam menyusun diagnosa

keperawatan pada pasien Ny.I dengan gangguan sistem

Reproduksi pada kasus G3P2A0 Gravid 34 minggu + cidera

kepala ringan di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Obgiyn

Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo

Makassar.

c. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam menyusun rencana

keperawatan pada pasien Ny.I dengan gangguan sistem

Reproduksi pada kasus G3P2A0 Gravid 34 minggu + cidera

kepala ringan di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Obgiyn

Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo

Makassar.

d. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam melakukan tindakan

keperawatan pada Pasien Ny.I dengan gangguan sistem

Reproduksi pada kasus G3P2A0 Gravid 34 minggu + cidera

kepala ringan di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Obgiyn

Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo

Makassar.

e. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam melakukan evaluasi

keperawatan pada pasien Ny.I dengan gangguan sistem

Reproduksi pada kasus G3P2A0 Gravid 34 minggu + cidera

 7

kepala ringan di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Obgiyn

Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo

Makassar.

f. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam

mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilakukan pada

pasien Ny.I dengan gangguan sistem Reproduksi pada kasus

G3P2A0 Gravid 34 minggu + cidera kepala ringan di Ruangan

Instalasi Gawat Darurat (IGD) Obgiyn Rumah Sakit Umum

Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Akademik

Penulisan ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber

informasi dalam upaya pengembangan pengetahuan khususnya

tentang pemberian asuhan keperawatan pasien dengan gangguan

Reproduksi pada kasus G3P2A0 Gravid 34 minggu + cidera

kepala ringan

2. Bagi Pelayanan Masyarakat

Penulisan ini diharapkan dapat memberikan masukan bagi

pelayanan masyarakat untuk mengambil langkah-langkah dan

kebijakan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

keperawatan khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan

pasien dengan gangguan sistem Reproduksi pada kasus G3P2A0

Gravid 34 minggu + cidera kepala ringan

 8

3. Bagi Pasien

Penulisan ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan

pemahaman pasien tentang pemberian asuhan keperawatan

pasien dengan gangguan sistem Reproduksi pada kasus G3P2A0

Gravid 34 minggu + cidera kepala ringan

4. Bagi Penulis

a. Memberikan manfaat melalui pengalaman bagi penulis untuk

mengaplikasikan ilmu yang telah diperoleh dari pendidikan

khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan pasien

dengan gangguan sistem Reproduksi pada kasus G3P2A0

Gravid 34 minggu + cidera kepala ringan

b. Merupakan pengalaman yang sangat berguna untuk dapat

melakukan Asuhan Keperawatan pada kasus berikutnya.

D. Sistematika Penulisan

Untuk mendapatkan gambaran secara singkat dan menyeluruh

mengenai isi laporan, maka penulis memberikan sistematika uraian

sebagai berikut :

BAB 1 : Pendahuluan

Berisi latar belakang, tujuan umum, tujuan khusus,

manfaat dan sistematika penulisan.

 9

BAB II : Teori Kasus Kelolaan

1. Tinjauan Teoritis

a. Konsep dasar medis yang meliputi Definisi,

anatomi dan fisiologi, etiologi, patofisiologi,

dan penatalaksanaan medik dengan

kegawatdaruratan G3P2A0 Gravid 34 minggu

+ cidera.

b. Konsep dasar asuhan keperawatan yang

meliputi pengkajian, diagnose keperawatan,

intervensi/implementasi dan evaluasi

keperawatan kegawatdaruratan G3P2A0

Gravid 34 minggu + cidera

2. Tinjauan Kasus Kelolaan

Berisi tentang pengkajian, diagnose

keperawatan, intervensi, implementasi dan

evaluasi keperawatan pada pasien dengan

kegawatdaruratan G3P2A0 Gravid 34 minggu +

cidera

BAB III : Pembahasan

Berisi tentang pembahasan kesenjangan antara

teori dan praktek yang meliputi pengkajian diagnose

keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi

 10

keperawatan pada pasien dengan G3P2A0 Gravid

34 minggu + cidera

BAB IV : Penutup

Berisi tentang kesimpulan dan saran

11
 11

BAB II
Tinjauan Kasus Kelolaan

A. Tinjauan Teori

1) Konsep Medis Kehamilan

a. Definisi

Kehamilan adalah masa yang di mulai dari konsepsi

sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari

(40 minggu atau 9 bulan 10 hari) di hitung dari hari pertama

haid terakhir. Kehamilan adalah seorang yang mengandung sel

telur yang telah dibuahi oleh seperma. Proses kehamilan

merupakan satu mata rantai yang berkesinambungan yang

dimulai dari ovulasi (pelepasan ovum), terjadi migrasi

spermatozoa dan ovum lalu terjadi konsepsi dan pertumbuhan

zigot, setelah itu terjadi nidasi pada uterus, pembentukan

plasenta, pertumbuhan dan perkembangan hasil konsepsi

sampai aterm.

b. Perubahan Anatomi fisiologi Kehamilan

1) Perubahan dan Adaptasi Fisiologis

a) Perubahan Pada Kulit

Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan

hiperpigmentasi karena pengaruh melanophore

stimulating hormone lobus hipofisis anterior dan pengaruh

kelenjar suprarenalis.

11
 12

Melasma di wajah yang biasa di sebut cloasma atau

topeng kehamilan, adalah bercak pada kulit di derah

tonjolan maksila dan dahi khususnya pada wanita hamil

berkulit hitam. (Bobak, dkk. 2015)

Linea nigra adalah garis pigmentasi dari daerah symfisis

pubis sampai bagian atas fundus di garis tengah tubuh

dan stria gravidarum atau tanda regangan akan terlihat di

bagian bawah abdomen. (Bobak, dkk. 2015)

b) Perubahan kelenjar

Perubahan kelenjar gondok membesar sehingga leher ibu

berbentuk seperti leher pria. Perubahan ini tidak selalu

terjadi pada wanita hamil.

c) Perubahan payudara

Mamae akan membesar dan tegang akibat hormone

Somatomatropin, esterogen, dan progesterone, akan

tetapi belum mengeluarkan air susu. (Wiknjosastro,

Hanifa. 2017)

Rasa penuh, peningkatan sensitivitas, rasa geli dan rasa

berat di payudara mulai timbul sejak minggu keenam

gestasi. Putting susu dan areola menjadi lebih berpigmen

dan lebih erektil. Hipertrofi kelenjar sebasea / lemak yang

 13

muncul di areola primer dan tdisebut Tuberkel

Montgomery. (Bobak, dkk. 2015)

d) Perubahan Uterus

Uterus akan membesar pada bulan – bulan pertama di

bawah pengaruh esterogen dan progesterone yang

kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya

disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus.

Berat uterus normal < 30 gram, pada akhir kehamilan (40

minggu) berat uterus menjadi 1000 gram dengan panjang

< 20 cm dan dinding ± 2,5 cm. (Wiknjosastro, Hanifa.

2017)

Selama minggu awal kehamilan, peningkatan aliran darah

uterus dan limfe mengakibatkan edema dan kongesti

panggul. Akibatnya uterus, servik dan istmus melunak

secara progresif dan servik menjadi agak kebiruan, yang

disebut “Tanda Chadwick”. (Bobak, dkk. 2015)

Pada sekitar minggu ke 7 dan ke 8, terlihat pola

pelunakan uterus sebagai berikut : istmus melunak dan

dapat ditekan (Tanda Hegar), servik melunak (Tanda

Goodell), dan fundus pada serviks mulai fleksi (Tanda

McDonald). (Bobak, dkk. 2015)

e) Vagina dan vulva

 14

Vagina dan vulva akibat hormone esterogen mengalami

perubahan pula. Adanya hipervaskularisasi

mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah,

agak kebiruan (livide). Tanda ini disebut tanda Chadwick.

Warna porsio pun tampak livide. (Wiknjosastro, Hanifa.

2017)

Selama hamil, pH sekresi vagina menjadi lebih asam.

Peningkatan pH ini membuat wanita hamil lebih rentan

terhadap infeksi vagina. Dan peningkatan vaskularisasi

vagina dan visera panggul menyebabkan peningkatan

sensitivitas yang menyolok, yang menyebabkan

peningkatan keinginan dan bangkitan seksual, terutama

selama trimester kedua. (Bobak, dkk. 2015)

f) Perubahan pada tungkai

Timbul varises pada sebelah atau kedua belah tungkai.

Pada hamil tua, sering terjadi edema pada salah satu

tungkai. Edema terjadi karena tekanan uterus yang

membesar pada vena femoralis sebelah kanan atau kiri.

g) Perubahan pada sikap tubuh

Sikap tubuh ibu menjadi lordosis karena perut yang

membesar

h) Sistem sirkulasi darah

Perubahan sistem sirkulasi darah adalah:

 15

(1) Volume darah

Volume darah total dan volume plasma darah

meningkat pesat sejak akhir trimester pertama. Volume

darah akan bertambah banyak, kira – kira 20 %,

dengan puncaknya pada kehamilan 32 minggu, diikuti

curah jantung yang meningkat sebanyak ± 30 %.

(2) Protein darah

Jumlah protein, albumin dan gamaglobulin menurun

dalam triwulan pertama dan meningkat secara bertahap

pada akhir kehamilan. Beta – globulin dan fibrinogen

terus meningkat.

(3) Hitung jenis dan haemoglobin (Hb)

Hematokrit cenderung menurun karena kenaikan relatif

volume plasma darah. Konsentrasi Hb menurun, ini

disebabkan volume plasma yang meningkat.

(4) Nadi dan Tekanan Darah

Tekanan darah arteri cenderung menurun terutama

selama trimester kedua, dan akan naik lagi seperti pra

hamil. Nadi biasanya naik, rata – rata 84 x / menit.

(5) Jantung

Pompa jantung mulai naik kira – kira 30% setelah

kehamilan 3 bulan dan menurun lagi pada minggu

terakhir kehamilan.
 16

i) Sistem pernapasan

Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi

untuk dapat memenuhi kebutuhan O2. Di samping itu terjadi

desakan diafragma karena dorongan rahim yang membesar

pada umur kehamilan 32 minggu. Sebagai kompensasi

terjadinya desakan rahim dan kebutuhan O 2 yang

meningkat, ibu hamil akan bernapas lebih dalam sekitar 20

– 25% dari biasanya.

j) Sistem pencernaan

Saliva meningkat, dan pada trimester pertama mengeluh

mual dan muntah. Tonus otot saluran pencernaan

melemah, sehingga motilitas dan makanan lebih lama

berada dalam saluran makanan. Gejala muntah / emesis

gravidarum sering terjadi biasanya pada pagi hari, disebut

sakit pagi / morning sickness.

k) Traktus Urinarius

Karena pengaruh desakan hamil muda dan turunnya kepala

bayi pada hamil tua terjadi gangguan miksi dalam bentuk

sering kencing. Desakan tersebut menyebabkan kandung

kemih cepat terasa penuh. Filtrasi pada glomerulus

bertambah sekitar 69 – 70%.

l) Metabolisme
 17

perubahan metabolisme pada ibu hamil yaitu sebagai

berikut :

(1) Metabolisme basal naik sebesar 15 – 20% dari semula

(2) Keseimbangan asam basa mengalami penurunan 155

mEq/liter menjadi 145 mEq/liter

(3) Kebutuhan protein wanita hamil makin tinggi. Dalam

makanan diperlukan protein tinggi sekitar ½ gr/kg BB

atau sebutir telur ayam tiap hari

(4) Kebutuhan kalori didapat dari karbohidrat, lemak dan

protein

(5) BB ibu hamil bertambah

2) Perubahan dan Adaptasi Psikologis

a) Perubahan psikologis ibu

Trimester pertama Trimester pertama sering

dianggap sebagai periode penyesuaian. Penyesuaian

yang dilakukan wanita adalah terhadap kenyataan bahwa

ia sedang mengandung. Penerimaan tehadap kenyataan

ini dan arti bagi semua ini bagi dirinya merupakan tugas

psikologis yang paling penting bagi dirinya. Salam

trimester ini wanita menjadi ambivalen. Kurang lebih 80%

wanita mengalami kekecewaan, penolakan, kecemasan,

depresi, dan kesedihan. Akan tetapi bagi wanita terutama

mereka yang telah merencanakan kehamilan atau telah

 18

berusaha keras untuk hamil, merasa suka cita sekaligus

tidak percaya bahwa dirinya telah hamil dan mencari bukti

kehamilan pada setiap jengkal tubuhnya.

Hasrat seksual pada trimester pertama sangat

bervariasi antara wanita satu dengan wanita yang lain.

Meski beberapa wanita mengalami peningkatan hasrat

seksual akan tetapi secara umum trimester pertama

merupakan waktu terjadinya penurunana libido dan hal ini

memerlukan komunikasi yang jujur dan terbuka terhadap

pasangannya masing-masing. Banyak wanita merasakan

kebutuhan kasih saying yang besar dan cinta kasih tanpa

seks.

b) Trimester II

Trimester kedua sering di kenal sebagai periode

kesehatan yang baik, yakni periode ketika wanita merasa

nyaman dan bebas dari segala rasa ketidaknyamanan

yang normal yang dialami oleh ibu hamil. Trimester kedua

dibagi menjadi dua fase yakni fase pra-queckning dan

pasca quickening. Quickening menunjukkan kenyataan

adanya kehidupan yang terpisah , yang menjadi dorongan

bagi wanita dalam melaksanakan tugas psikologis

utamanya pada trimester ini yakni mengembangkan

 19

identitas sebagai ibu bagi dirinya sendiri, yang berbeda

dari ibunya.

Sebagian besar wanita merasa lebih erotis selama

trimester kedua, kurang lebih 80% wanita mengalami

kemajuan yang nyata dalam hubungan seksual mereka

dibandingkan dengan trimester I dan sebelum hamil.

Trimester kedua hamper terbebas dari segala

ketidaknyamanan fisik, dan ukuran perut wanita belum

menjadi masalah besar, lubrikasi vagina menjadi semakin

banyak pada masa ini, kekemasan, kekhawatiran dan

masalah – masalah yang sebelumnya menimbulkan

ambivalensi pada wanita tersebut mereda, dan ia telah

mengalami perubahan dari seorang menuntut kasih

sayang dari ibunya menjadi seorang pencari kasih sayang

dari pasangannya, dan semua factor ini turut

mempengaruhi peningkatan libido dan kepuasan seksual.

c) Trimester III

Trimester ketiga ini sering disebut periode penantian

dengan penuh kewaspadaan. Ia mulai menyadari

kehadiran bayi sebagi makhluk yang terpisah sehingga ia

tidak sabar menantikan kelahiran sang bayi. Dalam

trimester ini merupakan waktu persiapan yang aktif

 20

menantikan kelahiran bayinya. Hal ini membuat ia

berjaga-jaga dan menunggu tanda dan gejala persalinan.

Sejumlah ketakutan muncul dalam trimester ini yaitu

merasa cemas dengan kehidupan bayinya dan dirinya

sendiri, seperti : apakah bayinya nanti akan lahir

abnormal, terkait dengan persalinan dan pelahiran (nyeri,

kehilangan kendali dan hal –hal lain yang tidak diketahui),

apakah ia akan menyadari bahwa ia akan bersalin, atau

bayinya tidak mampu keluar karena perutnya sudah luar

biasa besar, atau apakah organ vitalnya akan mengalami

cedera akibat tendangan bayi.

Wanita akan kembali merasakan ketidaknyamanan

fisik yang semakin kuat menjelang akhir kehamilan. Ia

akan merasa canggung, jelek, berantakan dan

memerlukan dukungan yang sangat besar dan konsisten

dari pasangannya. Hasrat untuk melakukan hubungan

seksual akan menghilang seiring dengan membesarnya

abdomen yang menjadi penghalang. Alternative possisi

dalam berhubungan seksual dan metode alternative

untuk mencapai kepuasan dapat membantu atau dapat

menimbulkan perasaan bersalah jika ia merasa tidak

nyaman dengan cara- cara tersebut. Berbagi perasaan

 21

secara jujur dengan pasangan dan konsultasi mereka

dengan tenaga kesehatan menjadi sangat penting.

c. Tanda Bahaya Kehamilan

1) Berkaitan dengan ibu

a) Perdarahan peervaginam

b) Sakit kepala lebih dari biasa

c) Gangguan penglihatan

d) Pembengkakan pada wajah dan tangan

e) Nyeri abdomen / epigastrik

2) Berkaitan dengan janin

a) Badan panas disertai tanda infeksi lainnya

b) Gerak janin terasa berkurang atau menghilang

c) Perut terasa semakin kecil

d. Tanda-tanda Kehamilan

1) Presumtif / Tanda-tanda dugaan hamil

a) Amenore ( terlambat datang bulan)

(1) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi

pembentukan folikel degraaf dan ovulasi.

(2) Mengetahiu tanggal haid terakhir dengan perhitungan

rumus naegle dapat ditentukan perkiraan persalinan

b) Mual (nausea) dan muntah

 22

(1) Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi

pengeluaran asam lambung yang berlebihan.

(2) Menimbulkan mual muntah terutama pagi hari yang

disebutkan morning sickness.

(3) Dalam batas yang fisiologis keadaan ini dapat diatasi.

(4) Akibat mual dan muntah nafsu makan berkurang

c) Ngidam

(1) Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu,

keinginan yang demikian disebut ngidam.

(2) Sinkope atau pingsan

(3) Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala

(sentral) menyebabkan iskemia susunan syaraf pusat

dan menimbulkan sinkope atau pingsan.

(4) Keadaan ini menghilang setelah umur kehamilan 16

minggu.

d) Payudara tegang

(1) Pengaruh estrogen-progesteron dan

somatomamotropin menimbulkan deposit lemak air,

dan garam pada payudara.

(2) Payudara membesar dan tegang

(3) Ujung syaraf tertekan menyebabkan rasa sakit

terutama pada hamil pertama.

 23

e) Sering miksi

(1) Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung

kemih cepat terasa penuh dan sering miksi.

(2) Pada triwulan kedua sudah menghilang

f) Konstipasi atau obstipasi

(1) Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik

usus menyebabkan kesulitan untuk buang air besar

 24

g) Pingmentasi kulit

(1) Sekitar pipi : cloasma gravidarum

Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis

anterior menyebabkan pigmentasi kulit pada muka.

(2) Dinding perut

 Strie lividae

 Strie nigra

 Linea alba makin hitam

h) Perubahan sekitar payudara

(1) Hiperpigmentasi areola mamae

(2) Puting susu makin menonjol

(3) Kelenjar montgomery menonjol

(4) Pembuluh darah menifes sekitar payudara

i) Epulis

(1) Hipertropi gusi disebut epulis bisa terjadi bila hamil

j) Varices atau penampakan pembuluh darah vena

(1) Karena pengaruh dari estrogen dan progesteron terjadi

penampakan pembuluh darah vena.

(2) Penampakan pembuluh darah itu terjadi di sekitar

genetalia eksterna, kaki dan betis, dan payudara.

(3) Penampakan pembuluh darah ini dapat menghilang

setelah persalinan.
 25

2) Probabilitas / Tanda tidak pasti kehamilan

a) Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil.

b) Pada pemeriksaan dapat dijumpai :

(1) Tanda Hegar’s

Konsistensi rahim yang menjadi lunak, terutama

daerah isthmus uteri sedemikian lunaknya, hingga

kalau kita letakkan 2 jari dalam forniks posterior &

tangan satunya pada dnding perut atas symphyse,

maka isthmus ini tidak teraba seolah-olah corpus uteri

sama sekali terpisah dari cerviks.

(2) Tanda chadwicks (kebiruan pada vulva dan vagina)

Warna selaput lendir vulva & vagina menjadi ungu.

(3) Tanda piscaseck

Uterus membesar ke salah satu jurusan hingga

menonjol jelas ke jurusan pembesaran tersebut.

(4) Ballotement

Adanya lentingan janin dalam uterus saat palpasi

(5) Braxton hick’s

Pada saat palpasi atau waktu toucher, rahim yang

lunak sekonyong- konyong menjdi keras karena

berkontraksi.
 26

c) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif

(1) Sebagian kemungkinan positif palsu

3) Absolut / Tanda pasti kehamilan

a) Terdengar denyut jantung janin (DJJ)

b) Teraba bagian anak oleh pemeriksa

c) Terlihat hasil konsepsi dengan USG

d) Teraba gerakan janin oleh pemeriksa

e. Fase Kehamilan

1) Menurut Sarwono, 2014

a) Trimester pertama berlangsung pada minggu pertama

sampai minggu ke-12 (12 minggu)

b) Trimester kedua berlangsung pada minggu ke-13

sampai minggu ke-27 (15 minggu)

c) Trimester ketiga berlangsung pada minggu ke-28 sampai

minggu ke-40 (13 minggu)

2) Menurut Sarwono, 2014

a) Trimester pertama (antara 0-12 minggu)

b) Trimester kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan

c) Trimester ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan

3) Menurut Hanifa, 2014

a) Triwulan pertama (antara 0-12 minggu)

b) Triwulan kedua (antara 12-28 minggu)

c) Triwulan ketiga (antara 28-40 minggu)

 27

f. Diagnosa Banding Kehamilan

Pembesaran perut wanita tidak selamanya menjadi tanda suatu

kehamilan, sehingga perlu dilakukan diagnosis banding

diantaranya :

1) Hamil palsu (pseudocyesis) atau kehamilan spuria

Dijumpai tanda dugaan hamil, tetapi dengan pemeriksaan

alat canggih dan tes biologis menunjukkan kehamilan.

2) Tumor kandungan atau mioma uteri

a) Terdapat pembesaran rahim, tetapi tidak disertai tanda

hamil

b) Bentuk pembesaran tidak merata

c) Perdarahan banyak saat menstruasi

3) Kista ovarium

a) Pembesaran perut, tetapi tidak disertai tanda hamil

b) Datang bulan terus berlangsung

c) Lamanya pembesaran perut dpat melampaui umur

kehamilan

d) Pemeriksaan tes biologis kehamilan dengan hasil negatif

4) Hematometa
 28

a) Terlambat datang bulan yang dapat melampaui umur

hamil

b) Perut terasa sakit setiap bulan

c) Terjadi penumpukkan darah dalam rahim

d) Tanda dan pemeriksaan hamil tidak menunjukkan hasil

yang positif

e) Sebab himen in perforata

5) Kandung kemih yang penuh

Dengan melakukan kateterisasi, maka pembesaran perut

akan menghilang.

2. Konsep Medis Cedera Kepala

a. Definisi

Cidera kepala (Trauma Kapitis) adalah

kerusakanneurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada

jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek

sekunder dari trauma yang terjadi (sylvia anderson Price,

(2017).

Resiko utama pasien yang mengalami cedera kepala

adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan

otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan

peningkatan TIK.
 29

Trauma kehamilan adalah cedera pada kehamilan, dapat

berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja

atau tidak disengaja (Smeltzer, 20017)

b. Etiologi

Ada banyak faktor yang menyebabkan trauma pada

wanita hamil, baik faktor internal maupun faktor eksternal.

Antara lain :

1) Trauma Fisik

a) Trauma minor

Merupakan trauma yang ringan yang terjadi pada

kehamilan. Biasanya disebabkan karena jatuh, pukulan

langsung ke perut dan kecelakaan kendaraan bermotor.

Hal ini menyebabkan memar, laserasi dan konstusio.

b) Trauma mayor

Trauma sedang sampai dengan berat. Lebih sering

menyebabkan kritis pada kehamilan. Dampaknya dapat

berupa patah pada tulang rusuk, patah tulang panggul.

Bahkan tidak jarang ibu hamil datang ke UGD sudah

dalam kondisi yang kritis.Tipe trauma fisik pada kehamilan

muda:Cidera tumpul ( blunt trauma),Pemerkosaan atau

kekerasan seksual (sexual assault ), Luka tusuk (

penetrating injuries ) dan Burns ( luka bakar )

 30

c) Adanya benturan keras

(1) KDRT ( Kekerasan Dalam Rumah Tangga )

saat terjadi pertengkaran atau perselisihan dalam

rumah tangga, serinh kali ibuhamil menjadi korban

pukulan atau kekerasan yang mempunyai dampak

padakandungannya. Pemerkosaan atau kekerasan

seksual yang kadangkala bisa saja terjadi.Contoh

yang sering terjadi adalah pukulan langsung ke

perut,maupun tidak sengaja terjatuh.

(2) Kecelakaan kendaraan bermotor/mobil

Kecelakaan ini sering memberi dampak trauma pada

kandungan ibu hamil. Secara tidak sengaja dan hal ini

bisa mengakibatkan dampak yang ringan

maupunberat. Dampak ringan dapat berupa memar,

laserasi dan kontusio. Sedangkandampak yang lebih

berat berupa patah tulang panggul dan patah tulang

rusuk.

(3) Jatuh

(4) Luka tembak/luka tusuk

d) Zat- zat kimia

(1) konsumsi obat-obatan yang dapat membahayakan

janin khususnya usia kehamilan muda.misal obat

cloramphenicol,diazepam,dll.
 31

(2) Terkena atau tersiram air keras.dll

2) Trauma Psikis

Trauma psikis sangat mungkin terjadi dialami pada

masa awal kehamilan karena masa awal kehamilan

merupakan masa yang rentan terjadinya tingkat kestresan

yang tinggi yang di pengaruhi beberapa faktor yaitu

perubahan hormonal,perubahan fisik ibu hamil yang butuh

penyesuaian diri. Adapun trauma psikis tersebut adalah

berupa kecemasan, kegusaran, dan perasaan panik yang

berlebihan.

1) Faktor usia kehamilan

Semakin muda usia kehamilan ibu,semakin rawan pula

terjadi trauma psikologis akibat belum matang nya

kesiapan mental yang dapat mengganggu

perkembangan janin dan ibu.misal pada ibu primigravida

lebih mudah terjadi trauma daripada ibu multigravida

yang sudah berpengalaman.

2) Faktor pola hidup

Wanita hamil yang memiliki pola hidup sehat,tidak

merokok,bebas alkohol dan narkotika. akan lebih

memiliki kematangan mental yang lebih siap dalam

menghadapi perubahan dalam kehamilan

3) Faktor Sosial Budaya

 32

Hubungan intrapersonal yang baik dan dukungan yang

cukup dari keluarga akan menghindarkan dari tekanan

dan tingkat stress yang berlebihan yang memicu

timbulnya trauma psikologis.

4) Faktor Ekonomi

Tingkat ekonomi yang rendah akan memiliki tingkat

stressor yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu

hamil yang memiliki tingkat ekonomi berkecukupan,dan

akan berdampak pada terjadinya minim terjadinya tingkat

trauma psikologis.

Kondisi psikologis yang dialami ibu selama hamil,

kemudian akan kembali mempengaruhi aktivitas fisiologis

dalam dirinya. Suasana hati yang kelam dan emosi yang

meledak-ledak dapat mempengaruhi detak jantung, tekanan

darah, produksi adrenalin, aktivitas kelenjar keringat, sekresi

asam lambung, dan lain-lain. Trauma, stres, atau tekanan

psikologis juga dapat memunculkan gejala fisik seperti letih,

lesu, mudah marah, gelisah, pening, mual atau merasa

malas.

c. Manifestasi Klinis

1) Cedera kepala ringan

a) Kebingungan, sakit kepala, perut, dan sesak di sertai

rasa mengantuk yang abnormal dan sebagian besar

 33

pasien mengalami penyembuhan total dalam

beberapajam atau hari.

b) Pusing, kesulitan berkonsentrasi, pelupa, depresi, emosi,

atau perasaannya berkurang dan cemas, kesulitan

belajar dan kesulitan bekerja.

2) Cedera kepala sedang

a) Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan

kebingungan atau bahkan koma.

b) Gangguan kesadaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-

tiba deficit neurologik, perubahan tanda-tanda vital,

gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi

sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan

pergerakan.

3) Cedera kepala berat

a) Amnesia dan tidak dapat mengingat peristiwa sesaat

sebelum dan sesudah terjadinya penurunan kesehatan.

b) Pupil tak ekual, pemeriksaan motorik tidak ekual, adanya

cedera terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan

neurologik.

d. Patofisiologi

Kerusakan otak yang dijumpai pada trauma kepala dapat

terjadi melalui dua cara: (1) efek segera dari trauma pada
 34

fungsi otak dan (2) efek lanjutan dari respons sel-sel otak

terhadap trauma.

Kerusakan neurologik segera disebabkan oleh suatu

benda atau serpihan tulang yang menembus dan merobek

jaringan otak, oleh pengaruh kekuatan atau energi yang

diteruskan ke otak, dan oleh efek akselerasi-deselerase pada

otak, yang terbatas dalam kompartemen yang kaku.

Derajat kerusakan yang disebabkan oleh hal-hal ini

bergantung pada kekuatan yang menimpa. Makin besar

kekuatan, makin parah kerusakan. Terdapat dua macam

kekuatan yang digunakan melalui dua cara yang

mengakibatkan dua efek berbeda. Pertama, cedera setempat

yang disebabkan oleh benda tajam berkecepatan rendah dan

sedikit tenaga. Kerusakan fungsi neurologik terjadi pada tempat

tertentu dan disebabkan oleh benda atau fragmen-fragmen

tulang yang menembus dura pada tempat serangan. Kedua,

cedera menyeluruh, yang lebih lazim dijumpai pada trauma

tumpul kepala dan terjadi setelah kecelakaan mobil. Kerusakan

terjadi waktu energi atau kekuatan diteruskan ke otak. Banyak

energi yang diserap oleh lapisan pelindung yaitu rambut, kulit

kepala, dan tengkorak; tetapi pada trauma hebat, penyerapan

ini tidak cukup untuk melindungi otak. Sisa energi diteruskan ke

otak, menyebabkan kerusakan dan gangguan di sepanjang

 35

jalan yang dilewati karena sasaran kekuatan itu adalah jaringan

lunak. Bila kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan

kasar (seperti pada kecelakaan mobil), kerusakan tidak hanya

terjadi akibat cedera setempat pada jaringan saja tetapi juga

akibat akselerasi dan deselerasi. Kekuatan akselerasi dan

deselerasi menyebabkan bergeraknya isi dalam tengkorak yang

keras sehingga memaksa otak membentur permukaan dalam

tengkorak pada tempat yang berlawanan dengan benturan. Ini

juga disebut cedera contrecoup. Seperti yang telah disebutkan

sebelumnya, terdapat beberapa bagian dalam rongga

tengkorak yang kasar, dan bila otak bergerak melewati daerah

ini (misal, krista sfenoidalis), bagian ini akan merobek dan

mengoyak jaringan. Kerusakan ini diperhebat bila trauma juga

menyebabkan rotasi tengkorak. Bagian otak yang paling besar

kemungkinannya menderita cedera terhebat adalah bagian

anterior lobus frontalis dan temporalis, bagian posterior lobus

oksipitalis, dan bagian atas mesensefalon.

Kerusakan sekunderterhadap otak disebabkan oleh

siklus pembengkakan dan iskemia otak yang menyebabkan

timbulnya efek kaskade, yang efeknya merusakotak. Cedera

sekunder terjadi dari beberapa menit hingga beberapa jam

setelah cedera awal. Setiap kali jaringan saraf mengalami

cedera, jaringan ini berespon dalam pola tertentu yang dapat

 36

diperkirakan, menyebabkan berubahnya kompartemen intrasel

dan ekstrasel. Beberapa perubahan ini dilepaskannya secara

berlebihan glutamin, kelainan aliran kalsium, produksi laktat,

efek kerusakan akibat radikal bebas, dan perubahan pompa

natrium pada dinding sel yang berperan dalam terjadinya

kerusakan tambahan dan pembengkakan jaringan otak.

Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak, bergantung

dari menit ke menit pada suplai nutrien yang konstan dalam

bentuk glukosa dan oksigen, dan sangat rentan terhadap

cedera metabolik apabila suplai terhenti. Cedera

mengakibatkan hilangnya kemampuan sirkulasi yang tersedia,

menyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam

otak.

e. Klasifikasi

Pembagian/klasifikasi cedera kepala:

1) Cedera Kepala Ringan (CKR) → termasuk didalamnya

Laseratio dan Commotio Cerebri

a) Skor GCS 13-15

b) Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih

dari 10 menit

c) Pasien mengeluh pusing, sakit kepala

d) Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan

kelainan pada pemeriksaan neurologist.

 37

2) Cedera Kepala Sedang (CKS)

a) Skor GCS 9-12

b) Ada pingsan lebih dari 10 menit

c) Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad

d) Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan

anggota gerak.

3) Cedera Kepala Berat (CKB)

a) Skor GCS <8

b) Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang

lebih berat

c) Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif

d) Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang

terlepas.

f. Komplikasi

Menurut Mansjoer, (2017) komplikasi yang dapat terjadi pada

cedera kepala adalah :

a) Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh

rusaknya leptomeningen dan terjadi pada 2 – 6% pasien

dengan cedera kepala tertutup.

b) Fistel karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala :

eksolelamos, kemosis,dan bruit orbita, dapat timbul segera

atau beberapa hari setelah cedera.

 38

c) Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik

pada tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi

hormon antidiuretik

d) Edema pulmonal, komplikasi paru-paru yang serius pada

pasien cedera kepala adalah edema paru. Ini mungkin

terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari

sindrom distres pernapasan dewasa.

e) Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dan

(minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

g. Pengaruh Pada Kehamilan

1) Trauma Fisik

a) Mengganggu Perkembaangan janin serta kesehatan ibu

hamil

b) Memicu timbulnya Abortus pada Kehamilan

c) Memicu timbulnya perdarahan pada kehamilan

d) Menyebabkan timbulnya syock neurologic dan syok

hipovolemic pada ibu hamil,sehingga sirkulasi makanan

dan oksigen ke janin terhambat yang selanjutnya akan

mempengaruhi tumbuh kembang janin. .

e) Menyebabkan cacat permanen pada ibu ataupun cacat

congenital pada janin.

 39

2) Trauma Psikis

Adapun pengaruh perasaan sedih dan frustasi yang

berkepanjang n dan mengakibatkan depresi yang seringkali

tidak hanya berdampak pada sakit secara mental namun dapat

mengakibatkan sakit scara fisik karena terganggunya organ –

organ tubuh tertentu.yaitu :

a) mempengaruhi detak jantung, tekanan darah, produksi

adrenalin, aktivitas kelenjar keringat, sekresi asam lambung

yang tentunya memicu kerancauan system metabolisme

yang akan berpengaruh pada perkembangan janin.

b) Depresi yang berkepanjangan ini dapat memicu terjadinya

komplikasi pada kehamilan muda antara lain:

c) Resiko Abortus

d) Resiko Hiperemesis gravidarum

e) Resiko Kelahiran Premature

h. Pengaruh Pada Persalinan

1) Trauma Fisik

a) Menyebabkan resiko janin tidak bisa lahir per-

vaginam(partus dengan bantuan/ secsio caesaria)

b) Memicu timbulnya abortus

c) Menyebabkan terjadinya persalinan pre-mature

d) Menyebabkan ketuban pecah dini

e) Meningkatkan resiko rupture uteri akibat trauma

 40

f) Meningkatkan terjadinya perdarahan akibat trauma

g) Memicu terjadinya rupture uteri akibat trauma

h) Memicu terjadinya inversio uteri/ prolapsus uteri

2) Trauma Psikis

a) Stres dan cemas berlebihan akan menyebabkan kerja

jantung lebih cepat dalam mempompa darah,sehingga

menyebabkan penyempitan pembuluh darah /

vasokonstriksi vaskuler,dan hal ini menghambat pertukaran

darah dan oksigen serta makanan dari ibu ke

janin,sehingga terjadilah Fetal Distress.

b) Menyebabkan terjadinya distosia power pada proses

persalinan akibat minimnya motivasi ibu akibat trauma

psikis tersebut

c) Akibat distosia power tersebut memicu timbulnya prolonged

phase pada persalinan.

h. Pemeriksaan Penunjang

1) CT Scan

2) Ventrikulografi udara

3) Angiogram

4) Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)

5) Ultrasonografi
 41

i. Penatalaksanaan

1) Air dan Breathing

a) Perhatian adanya apnoe

b) Untuk cedera kepala berat lakukan intubasi endotracheal.

Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai

diperoleh AGD dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat

terhadap FiO2.

c) Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk mengoreksi

asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita

dengan pupil yang telah berdilatasi. PCO2 harus

dipertahankan antara 25-35 mmhg.

2) Circulation

Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama

terjadinya perburukan pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk

adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak

tampak. Jika terjadi hipotensi maka tindakan yang dilakukan

adalah menormalkan tekanan darah. Lakukan pemberian cairan

untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab

hipotensi dicari.

3) Disability (pemeriksaan neurologis)

1. Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat

dipercaya kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang

 42

tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun,

ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya

normal

2. Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan GCS dan

reflek cahaya pupil

j. Prognosis

Skor GCS penting untuk menilai tingkat kesadaran dan berat

ringannya trauma kapitis.

3. Konsep teori pemberian O2

1) Nasal kanul

Nasal kanul arus rendah mengalirkan oksigen ke nasofaring

dengan aliran 1-6 liter/menit dengan frekuensi oksigen (O2)

(Fi-02) anatar 24-44%. Aliran yang lebih tinggi tidak

meningkatkan fraksi oksigen secara bermakna di atas 44%

dan dapat mengakibatkan mukosa membran menjadi kering

2) Tubuh sungkup berfungsi sebagai penampung untuk oksigen

(O2) dan karbom dioksida (CO2) hasil ekpirasi. Alat ini

mampu menyediakan fraksi oksigen (O2) (Fi-02) sekitar 40-

60% dengan aliran sekitar 5-10 liter/menit. Pada

penggunaan alat ini di rekomendasikan agar aliran oksigen

dapat tetap di pertahankan sekitar 5 liter/menit atau lebih

yang bertujuan untuk mencegah karbon dioksida yang telah

 43

dikeluarkan dan tertahan pada sungkup untuk terhirup

kembali.

Frekuensi oksigen (O2) (Fi-02) pada

Alat Terapi Oksigen (O2) Arus Rendah dan Arus Tinggi
Aliran Oksigen (O2) 100% Fraksi Oksigen (O2) (FiO2)
Nasal Kanul
1 Liter/ menit 24
2 Liter/ menit 28
3 Liter/ menit 32
4 Liter/ menit 36
5 Liter/ menit 40
6 Liter/ menit 44
Transtrakeal
0,5-4 Liter/ menit 24-40
Sungkup Oksigen (O2)
5-6 Liter/ menit 40
6-7 Liter/ menit 50
7-8 Liter/ menit 60
Sungkup dengan Reservoir
6 Liter/ menit 60
7 Liter/ menit 70
8 Liter/ menit 80
9 Liter/ menit 90
10 Liter/ menit > 99
Nonrebreathing
4-10 Liter/ menit 60-100
Sistem Arus Tinggi
Sungkup Venturi
3 Liter/ menit 24
6 Liter/ menit 28
9 Liter/ menit 40
12 Liter/ menit 40
15 Liter/ menit 50
 44

4. Konsep Dasar Keperawatan

a. Pengkajian

(1) Pengkajian Primer

b) Airway

Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor,

gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu

pernafasan, sianosis

c) Breathing

Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis

karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot

pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas

tambahan seperti ronchi, wheezing.

d) Sirkulasi

Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi,

takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin,

kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.

e) Disability

Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara

umum.

f) Eksposure

Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya

luka.
 45

2) Pengkajian Sekunder

a) Kepala

Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga

bagian luar dan membran timpani, cedera jaringan

lunak periorbital

b) Leher

Adanya luka tembus leher, vena leher yang

mengembang

c) Neurologis

Penilaian fungsi otak dengan GCS

d) Dada

Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara

nafas dan jantung, pemantauan EKG

e) Abdomen

Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT

dengan trauma tumpul abdomen

f) Pelvis dan ekstremitas

Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah

trauma, memar dan cedera yang lain

 46

b. Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

2) Pola Nafas tidak efektif

3) Kurang Volume Cairan dan Elektrolit

4) Nutrisi kurang dari Kebutuhan Tubuh

5) Gangguan Mobilitas Fisik

6) Gangguan Persepsi Sensori

7) Resiko Tinggi Infeksi

8) Nyeri

9) Kurangnya Perawatan Diri

 47

c. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Gangguan Perfusi Jaringan NOC : NIC:

Serebral
 Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
Defenisi:  Tissue Prefusion : cerebral Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
Suatu keadaaan dimana seseorang
individu mengalami penurunan  Berikan informasi kepada
Kriteria Hasil :
suplai nutrisi dan oksigen pada keluarga
tingkat seluler oleh karena 1. Mendemonstrasikan status  Set alarm
penurunan suplai darah arteri sirkulasi yang ditandai dengan  Monitor tekanan perfusi
: serebral
 Tekanan systole dan  Catat respon pasien terhadap
Batasan Karakteristik: diastole dalam rentang stimuli
yang diharapkan  Monitor tekanan intrakranial
Perubahan tingkat kesadaran,
 Tidak ada pasien dan respon neurology
kehilangan memori, perubahan
ortostatikhipertensi terhadap aktivitas
respon motorik atau sensorik,
 Tidak ada tanda tanda  Monitor jumlah drainage cairan
 48

gelisah, perubahan tanda vital. peningkatan tekanan serebrospinal

intrakranial (tidak lebih dari  Monitor intake dan output
15 mmHg) cairan
Faktor yang Berhubungan: 2. Mendemonstrasikan  Restrain pasien jika perlu
kemampuan kognitif yang  Monitor suhu dan angka WBC
Penghentian aliran darah oleh
ditandai dengan:  Kolaborasi pemberian
(hemoragi, hematoma).
 Berkomunikasi dengan jelas antibiotik
dan sesuai dengan  Posisikan pasien pada posisi
kemampuan semifowler
 Menunjukkan perhatian,  Minimalkan stimuli dari
konsentrasi dan orientasi lingkungan
 Memproses informasi
 Membuat keputusan
dengan benar Peripheral Sensation Management
3. Menunjukkan fungsi sensori (Manajemen sensasi perifer)
motori cranial yang utuh :
 Monitor adanya daerah
tingkat kesadaran mambaik,
tertentu yang hanya peka
tidak ada gerakan gerakan
terhadap
 49

involunter panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
 Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian
analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi

2. Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC:

Definisi :  Status Respirasi : Ventilasi Airway Management

 50

Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Status Respirasi : Airway  Buka jalan nafas, guanakan
patency teknik chin lift atau jaw thrust
ekspirasi tidak adekuat
 Vital sign Status bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :
 Identifikasi pasien perlunya
 Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan batuk pemasangan alat jalan nafas
inspirasi/ekspirasi efektif dan suara nafas yang buatan
 Penurunan pertukaran udara bersih, tidak ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
per menit dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada jika
 Menggunakan otot mengeluarkan sputum, mampu perlu
pernafasan tambahan bernafas dengan mudah, tidak  Keluarkan sekret dengan
 Nasal flaring ada pursed lips) batuk atau suction
 Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang  Auskultasi suara nafas, catat
 Orthopnea paten (klien tidak merasa adanya suara tambahan
 Perubahan penyimpangan tercekik, irama nafas,  Lakukan suction pada mayo
frekuensi pernafasan dalam
dada  Berikan bronkodilator bila perlu
 rentang normal, tidak ada
Nafas pendek  Berikan pelembab udara
suara nafas abnormal)
 51

 Assumption of 3-point  Tanda Tanda vital dalam Kassa basah NaCl Lembab
position rentang normal (tekanan  Atur intake untuk cairan
 Pernafasan pursed-lip darah, nadi, pernafasan) mengoptimalkan
 Tahap ekspirasi berlangsung keseimbangan.
sangat lama  Monitor respirasi dan status
 Peningkatan diameter O2
anterior-posterior
 Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Terapi Oksigen

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

 Bersihkan mulut, hidung dan
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
secret trakea
Usia > 14 : < 11 atau > 24
 Pertahankan jalan nafas yang
 Kedalaman pernafasan
paten
Dewasa volume tidalnya 500
 Atur peralatan oksigenasi
ml saat istirahat
 Monitor aliran oksigen
Bayi volume tidalnya 6-8
 Pertahankan posisi pasien
ml/Kg
 Onservasi adanya tanda tanda
 Timing rasio
hipoventilasi
 52

 Penurunan kapasitas vital  Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Faktor yang berhubungan :

 Hiperventilasi
 Deformitas tulang
 Kelainan bentuk dinding dada
 Penurunan energi/kelelahan
 Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
 Obesitas
 Posisi tubuh
 Kelelahan otot pernafasan
 Hipoventilasi sindrom
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi Neuromuskuler
 Kerusakan persepsi/kognitif

 Perlukaan pada
syaraf tulang belakang
 Imaturitas Neurologis
3 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah
kdehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
 Kelemahan
 Haus
 Penurunan turgor kulit/lidah
jaringan
NOC:
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh
dalam batas normal
53
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
 Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi,
kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik, jika
diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt, osmolalitas urin)

 Membran mukosa/kulit kering
 Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanandarah,
penurunan volume/tekanan
nadi
 Pengisian vena menurun
 Perubahan status mental
 Konsentrasi urine meningkat
 Temperatur tubuh meningkat
 Hematokrit meninggi
 Kehilangan berat badan
seketika (kecuali padathird
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Kehilangan volume cairan
secara aktif
 Kegagalan mekanisme
 Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang
berlebihan
54
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
 Kolaborasi pemberian cairan
IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai
interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,

pengaturan
4. Ketidak Seimbangan Nutrisi
Kurang Dari KebutuhanTubuh
Definisi :
Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasankarakteristik :
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Keengganan untuk makan
55
buah segar)
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC :
 Nutritional Status : food and Nutrition Management
Fluid Intake
- Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : nutrient
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Intake
menentukan jumlah kalori dan
 Weight control
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk
KriteriaHasil : meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk
- Adanya peningkatan berat badan
meningkatkan protein dan vitamin
sesuai dengan tujuan
C
- Berat badan ideal sesuai dengan

- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
Faktor yangberhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan factor biologis,
psikologi atau ekonomi.
tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda tanda malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
- Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
56
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikanmakanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Kajikemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
 57

Nutrition Monitoring

- BB pasien dalam batas normal

- Monitor adanya penurunan berat
badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orang
tua selama makan
- Monitor lingkungan selama
makan
- Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
 58

- Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dankadarHt
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kaloridan intake nuntrisi
- Catatadanya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lidah dan
cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

5 Gangguan Mobilitas Fisik NOC: NIC:

Defenisi:  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation

 Mobility Level
Keterbatasan dalam kebebasan  Monitoring vital sign
 Self care : ADLs
untuk pergerakan fisik tertentu pada sebelm/sesudah latihan dan
 59

bagian tubuh atau satu atau lebih  Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
ekstremitas.  Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi
Kriteria Hasil: sesuai dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk
 Klien meningkat dalam
menggunakan tongkat saat
Batasan Karakteristik: aktivitas fisik
berjalan dan cegah terhadap
 Mengerti tujuan dari
 Postur tubuh yang tidak stabil cedera
peningkatan mobilitas
selama melakukan kegiatan  Ajarkan pasien atau tenaga
 Memverbalisasikan perasaan
rutin harian kesehatan lain tentang teknik
dalam meningkatkan kekuatan
 Keterbatasan kemampuan ambulasi
dan kemampuan berpindah
untuk melakukan keterampilan  Kaji kemampuan pasien dalam
 Memperagakan penggunaan
motorik kasar mobilisasi
alat Bantu untuk mobilisasi
 Keterbatasan kemampuan  Latih pasien dalam
(walker)
untuk melakukan keterampilan pemenuhan kebutuhan ADLs
motorik halus secara mandiri sesuai
 Tidak ada koordinasi atau kemampuan
pergerakan yang tersentak-  Dampingi dan Bantu pasien
sentak
 60

 Keterbatasan ROM saat mobilisasi dan bantu

 Kesulitan berbalik (belok) penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Perubahan gaya berjalan  Berikan alat Bantu jika klien
(Misal : penurunan kecepatan memerlukan.
berjalan, kesulitan memulai  Ajarkan pasien bagaimana
jalan, langkah sempit, kaki merubah posisi dan berikan
diseret, goyangan yang bantuan jika diperlukan
berlebihan pada posisi lateral)
 Penurunan waktu reaksi
 Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
 Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
 Pergerakan yang lambat
 61

 Bergerak menyebabkan
tremor

Faktor yang Berhubungan:

 Pengobatan
 Terapi pembatasan gerak
 Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
 Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
 Kerusakan persepsi sensori
 Tidak nyaman, nyeri
 Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
 Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan
 62

dan stamina
 Depresi mood atau cemas
 Kerusakan kognitif
 Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
 Keengganan untuk memulai
gerak
 Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
 Malnutrisi selektif atau umum

6 Gangguan Persepsi Sensori NOC: NIC:

Definisi: Kriteria Hasil:  Mempertahankan fungsi

optimal indera:
Perubahan dalam jumlah pada  Mempertahankan fungsi
a. Penglihatan
jumlah stimulus yang diterima, yang optimal indera
- Gunakan alat bantu
disertai respon terhadap stimulus  Membangun lingkungan yang
tambahan
tersebut dihilangkan, dilebihkan, aman
 63

disimpangkan atau dirusakkan.  Berkomunikasi efektif - Tulis label obat

 Mencapai perawatan diri dengan huruf besar
- Ajarkan klien
Batasan Karakteristik: dengan pamflet
tulisan besar dan
 Distorsi sensori
kontras
 Perubahan pola perilaku
b. Pendengaran
 Perubahan kemampuan
- Lakukan tes
penyelesaian masalah
pendengaran
 Perubahan ketajaman sensori
- Irigasi telinga
 Perubahan respon yang
c. Perasa
biasanya terhadap stimulus
- Lakukan oral hygine
 Disorientasi
- Makanan berasa
 Halusinasi
dan tekstur berbeda-
 Hambatan komunikasi beda
 Iritabilitas d. Sentuhan
 Konsentrasi buruk - Terapi sentuhan:
 Gelisah menyisir rambut,
backrup, menyentuh
 64

Faktor yang berhubungan: lengan atau bahu

- Tekanan lembut bila
 Perubahan resepsi, transmisi
sensasi berkurang
dan atau integrasi sensori
e. Pembau
 Ketidakseimbangan elektrolit
- Stimulasi bau
 Stimulus lingkungan yang
menyenangkan
berlebihan
- Membaui makanan
 Stres psikologis
sebelum makan
- Lingkungan bersih
 Membangun lingkungan yang
aman
a. Kehilangan penglihatan:
- Ambulasi
- Jangan tinggalkan
klien sendiri di
tempat asing
- Sediakan bel
- Objek penting
letakkan dekat klien
 65

- Pindahkan barang
berbahaya
b. Kehilangan pendengaran
- Ajarkan klien
menggunakan
penglihatan untuk
menemukan bahaya
- Kunjungi klien
secara teratur
c. Gangguan bicara
- Perlu alternatif
komunikasi
- Sediakan bel panggil
 Berkomunikasi efektif
- Dengarkan klien
- Jangan berteriak
- Gunakan
pertanyaan pendek,
mudah dan bahasa
 66

tubuh
- Beri klien waktu
untuk memahami
- Jangan menekan
atau memaksa
- Gunakan alat bantu
untuk memperjelas
- Berhadapan dengan
klien
 Mencapai perawatan diri:
- Jelaskan letak
susunan makanan
yang disajikan
- Bantu klien dengan
gangguan
penglihatan ke
kamar mandi
- Beri kesempatan
klien melakukan
 67

ADL sendiri

7 Resiko Infeksi NOC: NIC:

Definisi:  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)

 Knowledge : Infection
Peningkatan resiko masuknya  Bersihkan lingkungan setelah
control
organisme patogen. dipakai pasien lain
 Risk Control
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
Faktor yang berhubungan:  Instruksikan pada pengunjung
Kriteria Hasil:
untuk mencuci tangan saat
 Prosedur Infasif
 Klien bebas dari tanda dan berkunjung dan setelah
 Ketidakcukupan pengetahuan
gejala infeksi berkunjung meninggalkan
untuk menghindari paparan
 Mendeskripsikan proses pasien
patogen
penularan penyakit, factor yang  Gunakan sabun antimikrobia
 Trauma
mempengaruhi penularan serta untuk cuci tangan
 Kerusakan jaringan dan
penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan
peningkatan paparan
 Menunjukkan kemampuan sesudah tindakan keperawatan
lingkungan
untuk mencegah timbulnya  Gunakan baju, sarung tangan
 Ruptur membran amnion
 68

 Agen farmasi (imunosupresan) infeksi sebagai alat pelindung

 Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam batas  Pertahankan lingkungan aseptik
 Peningkatan paparan normal selama pemasangan alat
lingkungan patogen  Menunjukkan perilaku hidup  Ganti letak IV perifer dan line
 Imonusupresi sehat central dan dressing sesuai
 Ketidakadekuatan imum dengan petunjuk umum
buatan  Gunakan kateter intermiten
 Tidak adekuat pertahanan untuk menurunkan infeksi
sekunder (penurunan Hb, kandung kencing
Leukopenia, penekanan  Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila
 Tidak adekuat pertahanan perlu
tubuh primer (kulit tidak utuh,
Infection Protection (proteksi
trauma jaringan, penurunan
terhadap infeksi)
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,  Monitor tanda dan gejala infeksi
perubahan peristaltik) sistemik dan lokal
 Penyakit kronik  Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
 69

infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Pertahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
 70

minum antibiotik sesuai resep

 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

8 Nyeri NOC: NIC:

Defenisi:  Pain Level Pain Management

 Pain control
Sensori yang tidak menyenangkan  Lakukan pengkajian nyeri
 Comfort level
dan pengalaman emosional yang secara komprehensif termasuk
muncul secara aktual atau potensial lokasi, karakteristik, durasi,
kerusakan jaringan atau frekuensi, kualitas dan faktor
Kriteria Hasil:
menggambarkan adanya kerusakan presipitasi
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional):  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Observasi reaksi nonverbal dari
serangan mendadak atau pelan penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan sampai menggunakan tehnik  Gunakan teknik komunikasi
 71

berat yang dapat diantisipasi nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui

dengan akhir yang dapat diprediksi mengurangi nyeri, mencari pengalaman nyeri pasien
dan dengan durasi kurang dari 6 bantuan)  Kaji kultur yang mempengaruhi
bulan.  Melaporkan bahwa nyeri respon nyeri
berkurang dengan  Evaluasi pengalaman nyeri
menggunakan manajemen masa lampau
Batasan karakteristik: nyeri  Evaluasi bersama pasien dan
 Mampu mengenali nyeri tim kesehatan lain tentang
 Laporan secara verbal atau
(skala, intensitas, frekuensi ketidakefektifan kontrol nyeri
non verbal
dan tanda nyeri) masa lampau
 Fakta dari observasi
 Menyatakan rasa nyaman  Bantu pasien dan keluarga
 Posisi antalgic untuk
setelah nyeri berkurang untuk mencari dan menemukan
menghindari nyeri
 Tanda vital dalam rentang dukungan
 Gerakan melindungi
normal  Kontrol lingkungan yang dapat
 Tingkah laku berhati-hati
mempengaruhi nyeri seperti
 Muka topeng
suhu ruangan, pencahayaan
 Gangguan tidur (mata sayu,
dan kebisingan
tampak capek, sulit atau
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau, menyeringai)
 Pilih dan lakukan penanganan
 72

 Terfokus pada diri sendiri nyeri (farmakologi, non

 Fokus menyempit (penurunan farmakologi dan inter personal)
persepsi waktu, kerusakan  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
proses berpikir, penurunan menentukan intervensi
interaksi dengan orang dan  Ajarkan tentang teknik non
lingkungan) farmakologi
 Tingkah laku distraksi, contoh :  Berikan analgetik untuk
jalan-jalan, menemui orang mengurangi nyeri
lain dan/atau aktivitas, aktivitas  Evaluasi keefektifan kontrol
berulang-ulang) nyeri
 Respon autonom (seperti  Tingkatkan istirahat
diaphoresis, perubahan  Kolaborasikan dengan dokter
tekanan darah, perubahan jika ada keluhan dan tindakan
nafas, nadi dan dilatasi pupil) nyeri tidak berhasil
 Perubahan autonomic dalam  Monitor penerimaan pasien
tonus otot (mungkin dalam tentang manajemen nyeri
rentang dari lemah ke kaku)
Analgesic Administration
 Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,  Tentukan lokasi, karakteristik,
 73

waspada, iritabel, nafas kualitas, dan derajat nyeri

panjang/berkeluh kesah) sebelum pemberian obat
 Perubahan dalam nafsu  Cek instruksi dokter tentang
makan dan minum jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
Faktor yang berhubungan:
atau kombinasi dari analgesik
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, ketika pemberian lebih dari satu
psikologis)  Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 74

 Berikan analgesik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

9. Defesit Perawatan Diri NOC : NIC:

Definisi:  Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs

Living (ADLs)
Gangguan kemampuan untuk  Monitor kemempuan klien untuk
melakukan ADL pada perawatan diri yang mandiri.
Kriteria Hasil:  Monitor kebutuhan klien untuk
Diri.
alat-alat bantu untuk kebersihan
 Klien terbebas dari bau badan
diri, berpakaian, berhias,
 Menyatakan kenyamanan
toileting dan makan.
Batasan Karakteristik: terhadap kemampuan untuk
 Sediakan bantuan sampai klien
melakukan ADLs
 Ketidakmampuan untuk mampu secara utuh untuk
 Dapat melakukan ADLS dengan
mandi, melakukan self-care.
bantuan
 Ketidakmampuan untuk  Dorong klien untuk melakukan
berpakaian, aktivitas sehari-hari yang
 75

 Ketidakmampuan untuk normal sesuai kemampuan

makan, yang dimiliki.
 Ketidakmampuan untuk  Dorong untuk melakukan
toileting secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Faktor yang berhubungan:
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
 Kelemahan, mendorong kemandirian, untuk
 Kerusakan kognitif atau memberikan bantuan hanya jika
perceptual, pasien tidak mampu untuk
 Kerusakan neuromuskular/ melakukannya.
otot-otot saraf  Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
 76

d. Implementasi Asuhan Keperawatan

Implementasikeperawatan merupakan tahap keempat

proseskeperawatanyangdimulaisetelahperawat

menyusunrencanakeperawatan(Potter&Perry,2013).Pada

tahapini perawat akanmengimplementasikanintervensiyang

telahdirencanakanberdasarkanhasil pengkajiandan

penegakkan diagnosis yang diharapkandapat mencapaitujuan

danhasilsesuaiyang diinginkanuntuk mendukungdan

meningkatkanstatus kesehatanklien.

Penerapanimplementasikeperawatanyang dilakukan

perawatharusberdasarkanintervensiberbasisbukti atautelah

ada penelitian yang dilakukanterkaitintervensitersebut. Haiini

dilakukan agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan

aman danefektif(Miller,2012). Dalamtahapimplementasi

perawat juga harus kritis dalam menilai dan mengevaluasi

responpasienterhadappengimplementasianintervensiyang

diberikan.

e. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap kelima dari prsoes

keperawatan. Tahap ini sangat penting untuk menentukan

adanya perbaikan kondisi atau kesejahteraan klien (Perry &

Potter, 2013). Hal yang perlu diingat bahwa evaluasi

merupakan proses kontinu yang terjadi saat perawat

 77

melakukan kontak dengan klien. Selama proses evaluasi

perawat membuat keputusan-keputusan klinis dan secara

terus-menerus mengarah kembali ke asuhan keperawatan.

Tujuan asuhan keperawatan adalah membantu klien

menyelesaikan masalah kesehatan actual, mencegah

terjadinya masalah risiko, dan mempertahankan status

kesehatan sejahtera. Proses evaluasi menentukan keefektifan

asuhan keperawatan yang diberikan.

Perawat dapat menggunakan format evaluasi SOAP

untuk mengevaluasi hasil intervensi yang dilakukan. Poin S

merujuk pada respon subjektif pasien setelah diberikan

intervensi. Poin O melihat pada respon objektif yang dapat

diukur pada pasien setelah dilakukannya intervensi. Poin A

adalah analisis perawat terhadap intervensi yang dilakukan.

Poin P adalah perencanaan terkait tindakan selanjutnya

sesuai analisis yang telah dilakukan sebelumnya.

 78

B. TIANJAUAN KASUS

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

No. Rekam Medis : 897644

Nama : Ny. “ I ”

Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl/ Umur : 07-01-1985/ 35 tahun

Alamat : Jl. Tanggul Kotano, Maros

Rujukan dari : Rs. Salewangang Maros

Diagnosa : G3P2A0 Gravid 34 minggu + cedera

kepala ringan

Tanggal : 07-10-2019 Jam : 19.42 wita

Nama keluarga yang bisa dihubungi :Tn“I”

Transfortasi waktu datang : Mobil

Keluhan utama : Nyeri kepala dan perut

Alasan masuk :

Pasien masuk rujukan dari Rs. Salewangang Maros

dengan diagnosa G3P2A0 Gravid 34 minggu + cedera kepala

ringan. Saat ini pasien hamil ke tiga, tidak pernah keguguran.

Riwayat kecelakaan lalulintas 7 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat pingsan ada, pasien mual, muntah tidak ada. Saat

kecelakaan terbentur kepala dan perut. Pasien juga mengeluh

sesak napas dan ada darah keluar dari vagina.

 79

b. Primary survey

A. Airway

1) Pengkajian jalan napas

Bebas Tersumbat

Trachea di tengah : Ya Tidak

2) Resusitasi : -

3) Re evaluasi : -

4) Masalah keperawatan :-

5) Intervensi/ Implementasi : -

6) Evaluasi :-

B. Breathing

1) Fungsi pernapasan :

a) Dada simetris :  Ya Tidak

b) Sesak napas : Ya Tidak

c) Respirasi : 30 x/menit, dan terdapat penggunaan otot

bantu pernapasan.

d) Krepitasi : Ya Tidak

e) Suara napas : Teratur (vesicular), dan terdapat suara

napas tambahan wheezing.

f) Saturasi 02 : 94 %

g) Assesment :-

h) Resusitasi :-

i) Re evaluasi :-
 80

2) Masalah keperawatan : Pola napas tidak efektif

C. Circulation

3) Keadaan sirkulasi :

a) Tensi : 120/72 mmHg

b) Nadi : 106 x/menit

Kuat , Regular

c) Suhu axial : 36,7oC

d) Temperatur kulit : Hangat

e) Gambaran kulit:

Warna sawo matang

Kulit elastis

f) Pengisian kapiler <2 detik

g) Assesment : -

h) Resusitasi : -

i) Re evaluasi : -

j) Masalah keperawatan : -

k) Intervensi/implementasi :-

l) Evaluasi :-

D. Disability

1) Penilaian fungsi neurologis

Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)

2) Masalah keperawatan : -

3) Intervensi/Implementasi : -
 81

4) Evaluasi : -

E. Exposure

1) Penilaian Hipotermia/hipertermia

Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu :

36,7oC

2) Pengkajian Nyeri

Pasien mengeluh nyeri kepala dan perut, nyeri yang

dirasakan hilang timbul sekitar 1-3 menit dengan skala 5

(sedang) dengan menggunakan metode NRS.Jenis nyeri :

Akut

3) Masalah keperawatan : Nyeri Akut

4) Intervensi/Implementasi : -

5) Evaluasi : -

Tabel
Reaksi Pupil
Kiri Ukuran
Kanan Ukuran (mm)
(mm)
Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi - -
Lambat - -
Dilatasi - -
Tak bereaksi - -
 82

2. Pengkajian Sekunder

a. Riwayat kesehatan

1) S : Sign/Symtom ( tanda dan gejala) :

Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri kepala

dan perut tembus kebelakang, nyeri yang dirasakan

hilang timbul sekitar 1-3 menit, pasien juga sesak

napas.

2) A : alergi:

Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.

3) M: pengobatan:

4) P : Riwayat penyakit:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama

sebelumnya

5) L :Makanan yang dikomsumsi terakhir,sebelum sakit:

Pasien mengatakan makanan terakhir sebelum kejadian

yaitu nasi dan sayur.

6) E : Kejadian sebelum injury/sakit:

Tidak ada.

b. Riwayat dan mekanisme trauma

a) O: Onset ( seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

Pasien mengeluh nyeri kepala dan perut tembus

kebelakang
 83

b) P : Provokatif (penyebab ) :

Kecelakaan

c) Q : Quality(kualitas ) :

Seperti tertusuk-tusuk

d) R : Radiation( paparan) :

Abdomen dan Kepala

e) S : Severity (tingkat keparahan) :

Nyeri dengan skala 5 (sedang)

f) T : Timing (waktu) :

Nyeri hilang timbul sekitar 1-3 menit.

c. Tanda – Tanda Vital

1) Frekuensi Nadi : 106 x/menit

2) Tekanan darah : 120/72 mmHg

3) Suhu tubuh : 36,7oC

d. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

1) Kulit kepala :

a) Inspeksi : Rambut berwarna hitam, kulit kepala tampak

bersih, dan tidak ada ketombe.

b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada

nyeri tekan
 84

2) Mata

a) Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva,

konjungtiva tidak anemis, skelera tampak jernih,

tidak ada cedera pada kornea, dan pupil isokor.

b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa

3) Telinga

a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak

adanya serumen.

b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak

ada nyeri tekan

4) Hidung

a) Inspeksi : Tampak bersih, posisi septum berada

ditengah, tidak ada benjolan pada hidung, dan tidak

terdapat rinorhea.

b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa

5) Mulut dan gigi

Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab, gigi tampak

putih, jumlah gigi 33 dan tidak terdapat stomatitis.

6) Wajah

Inspeksi : Wajah tampak meringis.

7) Leher

Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.

8) Dada/thoraks
 85

a) Paru-paru ;

(1) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, ada

penggunaan otot bantu pernapasan, frekuensi

napas : 26 x/menit.

(2) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan

(3) Perkusi :Terdengar bunyi sonor.

(4) Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular),

dan ada suara napas tambahan wheezing.

b) Jantung

(1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

(2) Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3

kiri, batas kanan linea paasteral kanan, batas kiri

linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals

6 kiri

(3) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni

reguler, bising tidak ada.

9) Abdomen

a) Inspeksi : Bentuk bulat, warna kulit sawo matang

b) Auskultasi : peristaltic usus 12 kali/menit

c) Palpasi : His tidak ada, TFU setinggi pusat, terdapat

nyeri tekan

d) Perkusi : -
 86

10) Pelvis

a) Inspeksi :-

b) Palpasi :-

11) Perineum dan rectum

Inspeksi :-

12) Genitalia

a) Inspeksi : ada darah.

b) Palpasi :Tidak dikaji.

13) Ekstremitas

a) Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada

ektermitas atas dan bawah <2 detik.

b) Keadaan injury : Tidak ada

14) Neurologis

a) Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan

stimulus berupa sentuhan ringan pada anggota

tubuh.

b) Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat

kedua kakinya dan tangannya dan mampu menahan

dorongan. Kekuatan otot 5 5

5 5
 87

e. Hasil Laboratorium :
Kimia Darah : Tanggal, 07/10/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS
112 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum
Kreatinin
7 10-50 mg/dl
Fungsi hati
SGOT 0.48 P(<1.3 L(<1.1) mg/dl
SGPT

62 <38 U/l

25 <41 U/l

Darah Rutin : Tanggal, 07/10/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 15.3 4.00-10.00 103/mm3

RBC 4.02 4.50-6.50 106/mm3
HGB 10.3 13.0-16.0 g/dl
HCT 33 37-48 %
MCV 81 80-97 µm3
MCH 26 26.5-33.5 pg
MCHC 32 31.5-35.0 g/dl
RDW-cv 13.4 10.0-15.0 %
RDW-sd 37.0-54.0 fL
PLT 282 150-400 103/mm3
MPV 9.9 6.50-11.0 fL
 88

PCT 0.00 0.15-0.50 %

PDW 10.9 11.0-18.0 %
NEUT 84.7 52.0-75.0 %
LYMPH 8.9 20.0-40.0 %
MONO 6.0 2.00-8.00 103/mm3
EO 0.1 1.00-3.00 103/mm3
BASO 0.3 0.00-0.10 103/mm3
RET 0.00-0.10 103/mm3
LED I - (L < 10, P < 20) mm
LED Jam II -
Koagulasi
Waktu Bekuan menit
Waktu 7.00 4-10 menit
Pendarahan detik
PT 3’00 1-7
INR detik
10.0 10-14
APTT
-

0.96

24.6 22.0-30.0

f. Hasil Pemeriksaan Diagnostik:

Ultrasonografi :

Belum ada hasil pemeriksaan

g. Pengobatan:

1) Ceftriaxone 2 gr/24 jam /intravena

2) Paracetamol 500 mr/8 jam/oral

 89

3) Pemberian O2 8 ltr/menit Via Non Rebreathing Mask

(NRM)

4) Ringer laktat 28 tetes/menit.

3. Analisa Data
Inisial Pasien : Ny I
No. RM : 897644
Ruang Rawat : IGD OBGYN RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah
Keperawatan

DS :
Pasien mengeluh sesak napas

DO :
Pola napas tidak
a. Pasien nampak sesak efektif
b. Terdapat penggunaan otot bantu napas
c. Frekuensi pernasan 30 x/menit
d. Terdapat bunyi napas tambahan
wheezing
DS :

Pasien mengeluh nyeri kepala dan perut

tembus kebelakang, nyeri yang dialami
pada saat bergerak dan seperti ditusuk-
tusuk yang dirasakan hilang timbul sekitar
1-3 menit. Nyeri akut

DO :

a. Tanda – tanda vital :

Tekanan Darah :120/72 mmHg
Nadi : 106 x/menit
 90

Pernapasan : 30 x/menit
Suhu : 36,7 ºC
b. Pasien nampak meringis ketika
nyerinya timbul
c. Skala nyeri 5 (sedang) dengan metode
NRS

4. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

a. Pola napas tidak efektif

b. Nyeri akut
 91

4. Intervensi Keperawatan
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)

1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas

Pola napas tidak efektif keperawatan selama 1x24 jam, Aktivitas keperawatan :
DS : diharpakan : Pasien akan 1. Monitor status pernafasan dan
Pasien mengeluh sesak napas menunjukkan Status pernapasan : oksigenasi
ventilasi : 2. Posisikan pasien untuk
DO :
meringankan sesak nafas
Dengan kriteria hasil :
a. Pasien nampak sesak Terapi oksigen :
b. Terdapat penggunaan otot a. Frekuensi napas normal (16-20x/i). Aktivitas keperawatan :
bantu napas b. Irama pernapasan regular 1. Kolaborasi pemberian oksigen
c. Frekuensi pernasan 30 c. Suara auskultasi nafas vesicular
x/menit dan tidak ada bunyi napas
d. Terdapat bunyi napas tambahan.
tambahan wheezing d. Tidak ada penggunaan otot bantu
nafas
 92

e. Tidak ada dispneu

2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 1x24 jam, maka
DS : Aktivitas Keperawatan:
diharapkan pasien akan :
Pasien mengeluh nyeri perut a. Menunjukkan Tingkat Nyeri, yang 1. Observasi reaksi nonverbal dari
tembus kebelakang, nyeri yang dibuktikan oleh indikator : 4 ketidaknyamanan.
dialami pada saat bergerak dan (ringan), dan 5 (tidak ada). 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
seperti ditusuk-tusuk yang b. Memperlihatkan Pengendalian komprehensif termasuk lokasi,
dirasakan hilang timbul sekitar 1- Nyeri, yang dibuktikan oleh karakterisitik, durasi, frekuensi,
3 menit. indkator sebagai berikut : 4 kualitas dan faktor presipitasi.
(sering), dan 5 (selalu). 3. Ajarkan teknik non farmakologis
: tekni relaksasi napas dalam,
Kriteria Hasil:
DO : distraksi, kompres hangat.
a. Melaporkan nyeri berkurang dari 4. Berikan informasi mengenai
a. Tanda – tanda vital :
skala 5 (sedang) menjadi skala 2- nyeri seperti penyebab nyeri,
Tekanan Darah :120/72
1 (ringan). berapa lama nyeri dirasakan.
mmHg
b. Memperlihatkan tehnik relaksasi
Nadi: 106 x/menit Pemberian Analgesik
secara individual yang efektif
Pernapasa: 26 x/menit
c. Mampu mengontrol nyeri (tahu
 93

Suhu: 36,7 ºC penyebab nyeri, mampu Aktivitas Keperawatan:

b. Pasien nampak meringis menggunakan teknik
1. Cek adanya riwayat alergi obat
ketika nyerinya timbul nonfarmakologi untuk mengurangi
2. Pilih rute pemberian analgesic
c. Skala nyeri 5 (sedang) nyeri, mencari bantuan)
(Intravena, Intramuskular atau
dengan metode NRS d. Melaporkan bahwa nyeri
per Oral)
berkurang dengan menggunakan
3. Kolaborasi pemberian obat
manajemen nyeri.
analgetik
e. Tidak mengalami gangguan dalam
frekuensi pernapasan, denyut
nadi, dan tekanan darah.
 94

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. I
No. RM : 897644
Kamar/Bed : IGD OBGYN

Diagnosis Hari / Evaluasi

Jam Implementasi dan Hasil
Keperawatan Tanggal
Pola napas Senin, Manajemen jalan napas : S:-
tidak efektif 07/10/2019 1. Memonitor status pernafasan dan O :
oksigenasi 1. Frekuensi Nafas 30x/i
20.45
Hasil : 2. Irama nafas : Teratur
a. Frekuensi nafas : 30x/menit 3. Suara nafas vesikuler
b. Irama nafas : Teratur A : Setelah dilakukan tindakan
c. Suara nafas : vesikuler, dan keperawatan 1x24 jam, pasien
terdapat suara napas tambahan. menunjukkan :
d. Penggunaan otot bantu nafas Status pernapasan : ventilasi
dada 1. Frekuensi pernapasan (ada
2. Memposisikan pasien untuk devisiasi dari kisaran normal 16-
meringankan sesak nafas 20x/i)
Hasil : Pasien merasa nyaman 2. Irama penapasan regular (Tidak
 95

dengan posisi semi fowler ada devisiasi dari kisaran

20.50 Terapi oksigen : normal)

3. Penatalaksanaan pemberian 3. Suara auskultasi nafas terdapat
oksigen suaran napas tambahan (Tidak
Hasil : Penggunaan O2 via Non ada devisiasi dari kisaran
Rebreathing Mask 8 liter/menit normal)
4. P : Lanjutkan intervensi :
Manajemen jalan napas :
1. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk

20.55 meringankan sesak nafas

Terapi oksigen :
3. Kolaborasi pemberian oksigen

Nyeri Akut Senin, 20.48 1. Mengobservasi reaksi nonverbal S :

07/10/2019 dari ketidaknyamanan.
Pasien mengeluh nyeri perut
Hasil: Wajah klien nampak
tembus kebelakang, nyeri yang
meringis.
dialami pada saat bergerak dan
 96

2. Melakukan pengkajian ulang nyeri seperti ditusuk-tusuk yang

20.53 secara komprehensif termasuk dirasakan hilang timbul sekitar 1-

lokasi, karakterisitik, durasi, 3 menit.
frekuensi, kualitas dan faktor
O:
presipitasi.
Hasil : Pasien mengeluh nyeri a. Skala 3 (ringan).
perut tembus kebelakang, nyeri b. Pasien nampak meringis
yang dialami pada saat bergerak c. Tanda – tanda vital : TD : 120/72
dan seperti ditusuk-tusuk yang mmHg, nadi : 106 x/menit,
dirasakan hilang timbul sekitar 1-3 pernapasan : 30x/menit, suhu :
menit. 36,3oC.
3. Mengajarkan teknik non
A : Setelah dilakukan asuhan
farmakologis : teknik relaksasi
keperawatan selama 30 menit
napas dalam.
tujuan belum tercapai (Masalah
Hasil: Pasien mampu melakukan
nyeri akut belum teratasi)
21.05 tehnik napas dalam dan nyeri
berkurang dari 5 ke skala 3 (ringan) P : Lanjutkan intervensi
4. Melakukan pemeriksaan vital sign
5. Lakukan pengkajian nyeri
Hasil : TD : 120/72 mmHg, nadi :
 97

106 x/menit, pernapasan : secara komprehensif termasuk

30x/menit, suhu : 36,3oC lokasi, karakterisitik, durasi,
5. Penetalaksanaan pemberian obat frekuensi, kualitas dan faktor
Hasil : Paracetamol 500 mr/8 presipitasi.
jam/oral 6. Anjurkan teknik non
21.10 farmakologis : teknik relaksasi
napas dalam.
7. Berikan posisi yang nyaman
8. Berikan informasi mengenai
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri dirasakan

21.15 9. Tatalaksana pemberian

medikasi analgetik
98
 98

BAB III

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas studi kasus pada asuhan

keperawatan yang dilakukan pada tanggal 07 Oktober 2019 di ruang UGD

OBGYN RSUP dr. WahidinSudirohusodo Makassar. Prinsip dari

pembahasan ini dengan memperhatikan teori proses keperawatan yang

terdiri dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses

keperawatan, proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan

komunikasi data tentang klien. Pengumpulan data harus berhubungan

dengan masalah kesehatan tertentu sehingga data pengkajian harus

relevan seperti yang ditampilkan. Fase proses keperawatan ini

mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer

dan sumber sekunder serta analisa data sebagai dasar dasar untuk

diagnosa keperawatan.

Selama pengkajian penulis mendapatkan data subjektif dan

objektif. Data subjektif merupakan data yang di dapat dari klien

sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan kejadian, data tersebut

tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independent melalui suatu

interaksi dan komunikasi. Data objektif adalah data yang dapat

diobservasi dan diukur oleh perawat. Data ini diperoleh melalui

 99

kepekaan perawatselama melakukan pemeriksaan fisik melalui 2S

yaitu Smelldan Sightdan HT yaitu Hearing, Touch(Muttaqin, 2010).

Asuhan keperawatan pada Ny.I yang dilakukan pada tanggal 07

Oktober 2019 dari hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan

didapatkan bahwa klien mengeluh nyeri pada kepala dan perut

disertai pendarahan dari jalan lahir 7 jam sebelum masuk RS, tampak

lemah,klien namak pucat, dan sesak nafas. Hal ini menunjukkan

adanya kesamaan tanda dan gejala di dalam tinjauan pustaka dimana

manifestasi klinik dari cederah kepalaadalah Perdarahan, nyeri kepala,

abdomen, pusing dan sesak(Smeltzer, 20017)

Dalam hal ini tidak didapatkan kesenjangan antara hasil

pengkajian dengan teori hal ini diakibatkan oleh respon tubuh setiap

orang berbeda-beda.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat

dan pasti tentang masalah klien serta pengembangan yang dapat

dipecahkan atau dirubah melalui tindakan keperawata,

menggambarkan respon aktual atau potensial klien terhadap masalah

kesehatan. Respin aktual dan potensial klien didapatkan dari data

dasar pengkajian dan catatan medis klien, yang kesemuanya

dikumpulkan selama pengkajian. Diagnosa keperawatan memberikan

dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang di harapkan.

 100

Diagnosa keperawatan adalah diagnosa yang dibuat oleh

perawat professional yang menggambarkan tanda dan gejala yang

menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana

perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong

klien (Bararah&Jauhar, 2015).

Berdasarkan tinjauan teori tentang cedera kepela, beberapa

diagnosa yang menuculmenurut teori adalah

1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

2. Pola Nafas tidak efektif

3. Kurang Volume Cairan dan Elektrolit

4. Nutrisi kurang dari Kebutuhan Tubuh

5. Gangguan Mobilitas Fisik

6. Gangguan Persepsi Sensori

7. Resiko Tinggi Infeksi

8. Nyeri

9. Kurangnya Perawatan Diri

Sedangkan diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus Ny.

Iyaitu :

1. Pola nafas Tidaefektif

2. Nyeri akut

Tidak ditemukan adanya kesenjangan antara teori dan kasus,

hanya saja dalam teori didapatkan 9 diagnosa seperti yang tertera

 101

diatas sedangkan dalam kasus didapatkan 2 diagnosa yang sesuai di

teori.

1. Pola nafas tidakefektif

Untuk diagnosa Penurunan curah jantung, penulis angkat

karena ditemukan tanda dan gejala yang mengarah untuk

diagnosa tersebut yaitu klien mengeluh sesak napas, Pasien

nampak sesak, Terdapat penggunaan otot bantu napas, Frekuensi

pernasan 30 x/menit dan Terdapat bunyi napas tambahan

wheezing.

2. Nyeri Akut

Untuk diagnosa Nyeri akut, penulis angkat karena ditemukan tanda

dan gejala yang mengarah untuk diagnosa tersebut yaitu Pasien

mengeluh nyeri kepala dan perut tembus kebelakang, nyeri yang

dialami pada saat bergerak dan seperti ditusuk-tusuk yang

dirasakan hilang timbul sekitar 3-4 menit, Tanda – tanda vital :

Tekanan Darah :120/72 mmHg, Nadi : 106 x/menit, Pernapasan :

30 x/menit, Suhu : 36,7 ºC, Pasien nampak meringis ketika

nyerinya timbul, dan Skala nyeri 5 (sedang) dengan metode NRS

C. Intervensi Keperawatan

Pada rencana keperawatan/intervensi keperawatan pada kasus ini

merujuk pada intervensi yang sesuai dengan konsep NIC

(NursingIntervensionsclassication), serta pembuatan tujuan dan

 102

kriteria hasil merujuk pada konsep NOC

(Nursingoutcomesclassification).

Perencanaan pada kasus cedera kepala adalah sebagai berikut:

1. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan penurunan

energi
a. Mengobservasi frekuensi, irama,dan kedalaman suara napas

b. Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan

c. Posisikan pasien untuk meringankan sesak nafas

d. Memperhatikan pengembangan dinding dada

Tidak ditemukan adaanya kesenjangan pada perencanaan

diagnosa ini dan tidak dapat dibandingkan dengan konsep teori

karena semua data-data yang didapatkan pada saat pengkajian

sama dengan konsep teori.

2. Nyeri akut b/d agen cedera Biologis (Cedera Kepala)

a. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi,karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi.

c. Ajarkan teknik nonfarmakologis : tekni relaksasi napas dalam,

distraksi, kompres hangat.

d. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri dirasakan.

e. Kolaborasi pemberian obat analgetik

 103

Tidak ditemukan adaanya kesenjangan pada perencanaan

diagnosa ini dan tidak dapat dibandingkan dengan konsep teori

karena semua data-data yang didapatkan pada saat pengkajian

sama dengan konsep teori.

D. Implementasi keperawatan

Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan adalah

kategori dalam perilaku keperawatandimana tindakan yang diperlukan

untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan

keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan.

Dalam melakukan tindakan keperawatan ± 5 jam dari 2 diagnosa

yang dirumuskan penulis pada tahap perencanaan, semua intervensi

dapat dilaksanakan pada kasus. Adapun tindakan yang dilaksanakan

oleh penulis selama pelaksanaan kasus adalah sebagai berikut:

1. Ketidakefektifan Pola Napaspenurunan energi

a. Mengobservasi frekuensi nafas

Hasil : pernafasan pasien 30x/menit

b. Mengobeservasi penggunaan otot bantu pernafasan

Hasil : pasien tidak menggunakan otot bantu pernafasan

c. Memberikan posisi hend up 30 jerajat

Hasil : pasien masih sesak

d. Penatalaksanaa pemberian O2 (8 liter/menit)

Hasil : sesak pasien nampak berkurang

 104

2. Nyeri akut b/d agen cedera Biologis (Cedera Kepala)

a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Frekuensi, Kualitas nyeri

Hasil : pada daerah kepala, Tertusuk-tusuk, 3-5 menit, hilang

timbul

b. Identifikasi Skala nyeri

Hasil : Skala 5 NRS

c. Identifikasi respon non verbal

Hasil : Pasien nampak meringis

d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

Hasil : saat bergerak maupun tidak bergerak

e. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

(relaksasi nafas dalam)

Hasil : Skala Nyeri tidak berkurang

f. Fasiltasi istirahat dan tidur

Hasil : pasien bering di tempat tidur yang telah disediakan .

E. Evalusi

Dalam mengevalusi setiap masalah penulis melakukan melalui

observasi langsung kepada klien dan dari catatan keperawatan yang

ada. Evaluasi adalah langkah terakhir dalam proses keperawatan.

Evalusimerupakan hasil proses pada kasus ini yang menunjang

adanya kemajuan atau keberhasilan dari masalah yang dihadapi.

 105

Adapun hasil evalusi dari 2 diagnosa yang ditegakkan yaitu:

1. Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi karena pada saat

evalusi pasien nampak sesak, terpasang NRM, pernafasan

30x/menit

2. Nyeri akut b/d agen cidera biologis belum teratasi karena pada

saat evalusi pasien mengatakan merasaka sakit pada kepala

dengan skla Nyeri 5 NRS

 107

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Pengkajian

Pada tahap pengumpulan data penulis tidak mengalami

kesulitan karena penulis telah mengadakan perkenalan dan

menjelaskan maksud penulis yaitu untuk melaksanakan asuhan

keperawatan pada Ny. I dengan kasus G3P2A0 Gravid 34 minggu

+ cedera kepala sehingga keluarga terbuka dan mengerti serta

kooperatif.

Pada kasus Ny. I didapatkan data fokus sesak nafas dan nyeri

dengan hasil observasi pasien Nadi : 106 x/menit, Suhu : 36,7°C,

RR : 30 x/menit dan terdapat penggunaan otot bantu pernapasan.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus yaitu : Pola

napas tidak efektif dan nyeri akut b/d agen cidera biologis.

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan pada diagnosa pola napas tidak efektif

yaitu : Monitor status pernapasan dan oksigenasi, posisikan pasien

untuk meringankan sesak napas, penatalaksanaan pemberian

oksigen. Dan intervensi pada diagnosa nyeri akut yaitu : Observasi

reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan, melakukan pengkajian

 107

ulang nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi.

4. Implementasi

Implementasi keperawatan dilakukan selama 4 jam dimulai dari

pertama masuk rumah sakit. Implementasi dapat dilakukan dengan

baik dimana hal ini didukung oleh kondisi pasien, peran serta

keluarga selama dilakukan implementasi keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan

Dari 2 masalah keperawatan yang diangkat pada kasus Ny. I

tidak ada masalah yang teratasi pada semua diagnosa dikarenakan

keterbatasan waktu dalam pemberian asuhan keperawatan.

 107

B. Saran

Dalam upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan maka

penulis mengemukakan saran yang mungkin dapat bermanfaat untuk

penanganan khusunya terhadap pasien dengan G3P2A0 Gravida +

Cedera Kepala sebagai berikut:

1. Rumah Sakit

Bagi pihak rumah sakit agar dapat mempertahankan asuhan

keperawatan yang konferhensif (melibatkan berbagai kedisiplinan

ilmu kesehatan), kolaborasi serta melibatkan keluarga dalam

merawat pasien.

2. Bagi Perawat

Diharapkn perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk lebih

meningkatkan pelayanan pada pasien yang mempunyai masalah

keperawatan G3P2A0 Gravida + Cedera Kepala. Untuk

memberikan penyuluhan akan pentingnya pola hidup sehat dan

menjaga kehamilannya.

3. Bagi Pasien

Diharapkan agar pasien bisa berpartisipasi (melihat kondisi

pasien) untuk bersungguh-sungguh dalam melakukan dan

menjalani perawatan atau terapi agar hasil yang diperoleh sesuai

dengan harapan.
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth, J. 2017. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Mansjoer, arif. dkk. 2017. Kapita Selekta kedokteran, Ed-3, jilid I.

Jakarta: FKUI Media Aesculapius

Price, Sylvia Anderson. 2015. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses –

Proses Penyakit Edisi 6 Vol 1.Jakarta: EGC

Smeltzer, C Suzanne dan Bare, Brenda G. Buku ajar Keperawatan

Medikal Bedah, Ed-8, vol.2. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R. 2015. Buku Saku Diagnosis

Keperawatan NANDA NIC NOC Edisi 9. Jakarta: EGC

Anggraini, Yetti. 2010. Asuhan Kehamilan, Persalinan, dan Nifas

Yogyakarta: Nuha Medika

Johnson, 2016. Asuhan Kehamilan untuk kebidanan. Jakarta:

Salemba medika.

Robson and Waugh, 2012. Hubungan tingkat pengetahuan ibu hamil

tentang risiko tinggi kehamilan dengan kepatuhan kunjungan ANC
di RSUD Pandan Arang Boyolali. Surakarta: Fakultas Ilmu
Kesehatan. Universitas Muhammadiyah Surakarta. 2012.
Pierce dan Neil, 2014. Laporan Pendahuluan Trauma Capitis Ringan
(TCR) https://id.scribd.com › doc › Laporan-Pendahuluan-Trauma-
Capitis- Ringa. Diakses 2019

Marmi. 2011. Laporan pendahuluan tramuma capitis ringan pada ibu

hamil.https://www.academia.edu/37081131/LAPORAN_PENDAH
ULUAN_TRAUMA_CAPITIS. Diakses 2019