MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA AN “F” DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT EPILEPSI

DIRUANGAN INSTALASI UNIT GAWAT DARURAT (UGD) ANAK
RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

KARYA ILMIAH AKHIR

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan Pada

Program Studi Ners STIKes Panakkukang Makassar

Disusun Oleh :

JUNI RATNA
SARI,S.Kep 18.04.019

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MAKASSAR
2020

i
ii
iii
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahiim

Puji syukur peneliti panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan

rahmat-Nya yang telah memberikan kekuatan dan kesehatan kepada penulis

sehingga menyelesaikan karya ilmiah akhir ini dengan baik dan tepat pada

waktunya.Karya ilmiah akhir ini berjudul “Managemen Asuhan

Keperawatan kegawatdaruratan pada An.F Dengan Diagnosa

Penyakit Epilepsi di Ruangan IGD Anak RSUP Dr.Wahidin

Sudirohusodo Makassar “, Karya Ilmiah Akhir ini disusun guna memenuhi

syarat dalam menyelesaikan pendidikan program studi Profesi Ners STIKES

Panakkukang Makassar. Sholawat serta salam penulis haturkan kepada junjungan

Nabiyullah Muhammad SAW, Keluarganya, para sahabatnya dan seluruh

Pengikutnya, karena beliaulah yang telah membawa dunia ini dari Alam

kegelapan menuju alam yang terang.

Penulis menyadari,bahwa usaha penyusunan Karya Ilmiah Akhir ini

mengalami banyak kesulitan, akan tetapi berkat ketekunan dan bantuan berbagai

pihak hinggah akhirnya Karya Ilmiah Akhir ini dapat terselesaikan, oleh karena

itu pada kesempatan yang berharga ini disampaikan penghargaan dan ucapan

terimah kasihyang sedalam- dalamnya, terutama kepada :

1. Ayahanda dan ibunda tercinta (H.Marsipan dan Hj.Nuryam), dan juga

saudara-saudara ku yang senantiasa tidak henti-hentinya memberikan

do’a dan dukungannya baik secara moril maupun

iv
 material sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan gelar Ners.

2. H.Sumardin Makka, SKM., M.Kes selaku Ketua Yayasan Stikes

Panakkukang Makassar.

3. Ibu Sitti Syamsiah, Skp.,M.kes selaku Ketua Stikes Panakkukang

Makassar.

4. Bapak Kens Napolion, Skp., M.Kes., Sp.Kep.J , selaku Ketua Prodi

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar yang telah memberikan saran

dan pengertian selama saya mengikuti Program Studi Ners.

5. Ns.Muhammad Zukri Malik, S.Kep selaku pembimbing yang telah

meluangkan waktunya untuk memberikan petunjuk ,bimbingan dan

kesabaran dalam proses penyusunan Karya Ilmiah Akhir ini.

6. Semua Dosen di Prodi Profesi Ners yang telah dengan sabar

membimbing saya selama melaksanakan Praktek Program Ners.

7. Civitas Akademika STIKES Panakkukang Makassar yang telah

membantu selama ini.

8. Pihak RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar terkhusus

ruang Instalasi Gawat Darurat IGD ANAK sebagai tempat

pengambilan kasus untuk penyusunan karya ilmiah ini.

9. Pasien dan keluarga yang telah bekerjasama meluangkan waktu dan

kesempatannya dalam penyusunan karya ilmiah ini.

10. Teman-teman mahasiswa profesi Ners angkatan 2018/2019 yang tidak

bisa saya sebutkan satu persatu, kebersamaan dengan kalian

v
 semua adalah kenangan terindah dalam hidup saya yang tak pernah

terlupakan.

11. Teman dan Sahabat (Unie cantik, Ashar, Aco alias Takim,Chika Harjulan,

Novi, K leha, pokoknya semua yang sudah membantu saya dalam kuliah

ini) Yang telah memberikan motivasi,semangat setiap harinya dalam

menyelesaikan Karya Ilmia Akhir ini.

12. Teman - teman RS.Awal Bros Makassar ruangan Sapphire

Terima Kasih atas pengertian , dukungan serta motivasi dalam

menyelesaikan Progam kuliah sambil kerja ini, dan Alhamdulillah saya

bisa melewatinya.

Dalam kerendahan hati penulis menyadari bahwa dalam melakukan

penyusunan karya ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena

itu masukan yang berupa saran dan kritik yang membangun dari para

pembaca akan sangat membantu. Semoga karya ilmiah ini bisa bermanfaat

bagi kita semua dan pihak-pihak terkait terutama pembaca.

Makassar 17 Desember 2019

Juni Ratna Sari, S.Kep

vi
 i

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL....................................................................................i

HALAMAN PERSETUJUAN....................................................................ii

HALAMAN PENGESAHAN.....................................................................iii

KATA PENGANTAR................................................................................iv

DAFTAR ISI............................................................................................. vii

DAFTAR TABEL...................................................................................... ix

DAFTAR GAMBAR...................................................................................x

DAFTAR LAMPIRAN...............................................................................xi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang................................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan................................................................................ 4

C. Manfaat penulisan.............................................................................. 6

D. Sistematika penulisan.........................................................................7

BAB II TINJAUAN KASUS KELOLAN

A. TINJAUAN TEORI......................................................................... 8

1. Konsep Dasar Medis Penyakit.....................................................8

a. Pengertian.............................................................................8

b. Anatomi fisiologi................................................................. 9

c. Etiologi............................................................................... 15

d. Klasifikasi............................................................................16

e. Manifestasi Klinis...............................................................21

f. Patofisiologi........................................................................23
vii
 ii
g. Pemeriksaan penunjang.......................................................27

h. Penatalaksanaan..................................................................28

2. Konsep Asuhan Keperawatan......................................................32

1. Pengkajian.............................................................................32

2. Diagnosa Keperawatan.........................................................36

3. Intervensi Keperawatan........................................................38

4. Implementasi Keperawatan.................................................44

5. Evaluasi Keperawatan.........................................................44

B. TINJAUAN KASUS.......................................................................45

1. Pengkajian.................................................................................45

2. Diagnosa Keperawatan..............................................................57

3. Intervensi Keperawatan............................................................58

4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan..................................61

BAB III PEMBAHASAN

A. Pengkajian.....................................................................................66

B. Diagnosa keperawatan..................................................................68

C. Intervensi keperawatan.................................................................69

D. Implementasi keperawatan............................................................69

E. Evaluasi keperawatan....................................................................70

BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan................................................................................... 74
B. Saran.............................................................................................77
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................80

RIWAYAT HIDUP PENULIS................................................................. 83

viii
 iii

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Etiologi Epilepsi................................................................................15

Tabel 2.2 Klasifikasi epilepsi berdasarkan ILAE 2017....................................17

Tabel 2.3 Daftar OAE yang umum digunakan dan indikasinya........................30

Tabel 2.4 Pemeriksaan Fisik pada Penderita Epilepsi.......................................35

Tabel 2.5 Intervensi Keperawatan....................................................................38

Tabel 2.6 Hasil laboratorium...........................................................................52

Tabel 2.7 Pengobatan........................................................................................54

Tabel 2.8 Analisa Data......................................................................................55

Tabel 2.9 Diagnosa Keperawatan.....................................................................57

Tabel 2.10 Intervensi Keperawatan...................................................................58

Tabel 2.11Implementasi dan Evaluasi keperawatan.........................................61

ix
 iv

DAFTAR GAMBAR
Hal

Gambar 2.1 Anatomi sistem saraf..................................................................9

x
 v

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Kartu Kontrol

xi
 1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Dalam konteks pelayanan kegawatdaruratan, aspek asuhan

keperawatan

Pada tahap pelaksanaan/implementasi harus mengacu pada doktrin

dasar pelayanan gawat darurat yaitu time saving time is life saving

(waktu adalah nyawa),dengan ukuran keberhasilan adalah respon

time (waktu tanggap) selama 5 menit dan waktu defininit ≤ 2 jam

dengan lingkup pelayanan kegawatdaruratan yaitu melakukan primery

survey, tanpa dukungan alat diagnostik kemudian dilanjutkan dengan

secondary survey menggunakan tahapan ABCD yaitu A : Airway

management, B : Breathing management ,C : Circulation

management, D : Disability, dan E

: Exposure (Krisanty dkk, 2016).

Keperawatan gawat darurat (Emergeny Nursing) merupakan

pelayanan keperawatan yang komprehensif diberikan kepada pasien

dengan injury akut atau sakit yang mengancam kehidupan. Kegiatan

pelayanan keperawatan menunjukkan keahlihan dalam pengkajian

pasien, setting prioritas,intervensi krisis , dan pendidikan kesehatan

masyarakat (Burrel at al 1997 dalam Taufik ismail, 2016).

1
 2

Epilepsi terjadi karena dipicu oleh adanya abnormalitas aktivitas

listrik di

otak yang dapat mengakibatkan terjadinya perubahan spontan pada

gerakan

tubuh,f ungsi, sensasi, kesadaran serta perilaku yang ditandai dengan

kejang

berulang (WHO, 2013).

Data word health organization (WHO) pada tahun 2018 penyakit

Epilepsi berjumlah sebanyak 50 juta penduduk diseluruh dunia. Dari

pendataan yang dilakukan secara global ditemukan 3,5 juta kasus

barupertahun diantaranya 40% adalah anak-anak dan dewasa sekitar

40% serta 20% lainnya ditemukan pada usia lanjut (Riskesdes, 2018).

Di Indonesia epilepsi secara pasti tidak diketahui kerena tidak ada

data epdemiologi, namun hingga saat ini diperkirakan ada 900.000

sampai 1.800.000 kasus. Penyakit epilepsi selain merupakan masalah

kesehatan yang sangat rumit juga merupakan suatu penyakit yang

menimbulkan dampak/stigma sosial yang sangat berat bagi penderita

dan keluarganya. Adanya pemahaman yang salah tentang penyakit

epilepsi yang menyebabkan sulitnya mendeteksi jumlah kasus ini

dimasyarakat karena biasanya keluarga sering menyembunyikan

keluarganya yang menderita penyakit ini. Sedangkan disurabaya

sendiri angka kejadian epilepsy pada

 3

anak terjadi jumlah kasus epilepsy aktif 5-10/1.000 penduduk (Faradila

, 2014)

Kejadian epilepsi disulawesi selatan khususnya di kota Makassar

menurut badan pusat statistic Makassar pada tahun 2011 kejadian

kasus epilepsi sebanyak 4115 kasus, pada tahun 2012 kejadian kasus

epilepsy menurun sebanyak 2467 kasus, dan pada tahun 2013 terjadi

peningkatan sebanyak 3657 kasus yang terbesar dirumah sakit dan

puskesmas(Muhamad N, 2014) Berdasarkan data yang kami dapatkan

di RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo,dalam pemberian pelayanan

keperawatan gawat darurat yaitu 67 orang, berdasarkan umur yang

paling sering mengalami epilepsi yaitu umur 1 tahun sampai 5

tahun.Dan berdasarkan jenis kelamin jumlah kejadian epilepsi lebih

banyak terjadi pada anak laki-laki (53,7%) dibandingkan perempuan

(46,3%).

Pada penelitian yang ditulis oleh Putri (2015 : 54) tentang prevelensi

epilepsi di poliklinik saraf dr. Soertomo mengatakan bahwa frekuensi maupun

persentase kasus baru epilepsi berdasarkan usia selama lima tahun. Dari

jumlah keseluruhan pasien epilepsi selama lima tahun yaitu sebasar 1959,

kasus terbesar pada usia 5-14 tahun dengan frekuensi sebanyak 588 dan urutan

kedua terbanyak adalah pada umur 15-24 tahun dengan frekuensi sebanyak

517 (Putri, 2015).

Status epileptikus tipe konvulsif atau motorik dapat menimbulkan gejala

seperti terjadi penurunan kesadaran, otot kaku di seluruh atau

 4

sebagian tubuh, kejang otot di sebagian atau seluruh tubuh, rahang kaku, pipi

atau lidah tergigit, henti napas mendadak, dan kulit berwarna kebiruan. Hal ini

merupakan kedaruratan medis yang memerlukan pertolongan segera.

Diagnosa secara dini serta pengelolaan yang tepat sangat diperlukan untuk

menghindari cacat yang lebih parah, yang diakibatkan bangkitan kejang yang

sering. Untuk itu tenaga perawat dituntut berperan aktif dalam mengatasi

keadaan tersebut serta mampu memberikan asuhan keperawatan kepada pasien

dan keluarga. Prioritas asuhan keperawatan pada kasus epilepsi adalah :

mencegah/mengendalikan aktivitas kejang, melindungi pasien dari trauma,

mempertahankan jalan napas, prognosis dan kebutuhan penanganannya

(Doengos, 2011).

Dari latar belakang dan pengalaman praktek yang ditemukan di Rumah

Sakit, maka penulis tertarik untuk mengambil kasus dengan judul “Asuhan

Keperawatan Kegawatdaruratan Pada An. F Dengan Diagnosa Medis Epilepsi

di Ruangan UGD Anak RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar”.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mendapatkan gambaran dan pengalaman langsung dalam

mengaplikasikan teori asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada pasien

epilepsi.
 5

2. Tujuan khusus

a. Mendapat gambaran dan pengalaman langsung dalam melakukan

pengkajian keperawatan kegawatdaruratan pada An. F dengan epilepsi

di Ruangan UGD Anak RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

b. Mendapat gambaran dan pengalaman langsung dalam melakukan

perumusan diagnosa keperawatan

kegawatdaruratan pada An. F dengan epilepsi di Ruangan UGD Anak

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

c. Mendapat gambaran dan pengalaman langsung dalam melakukan

penyusunan intervensi keperawatan kegawatdaruratan pada An. F

dengan epilepsi di Ruangan UGD Anak RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar.

d. Mendapat gambaran dan pengalaman langsung dalam melakukan

implementasi keperawatan kegawatdaruratan pada An. F dengan

epilepsi di Ruangan UGD Anak RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

Makassar.

e. Mendapat gambaran dan pengalaman langsung dalam melakukan

evaluasi keperawatan kegawatdaruratan pada An. F dengan epilepsi di

Ruangan UGD Anak RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

 6

C. Manfaat Penulisan

Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini di harapkan dapat memberi

manfaat :

1. Manfaat praktis

a. Hasil karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi

pelayanan di rumah sakit agar dapat melakukan asuhan keperawatan

klien epilepsi.

b. Sebagai tambahan ilmu bagi profesi keperawatan dan memberikan

pemahaman yang lebih baik tentang asuhan keperwatan pada klien

epilepsi.

2. Manfaat akademis

a. Hasil karya tulis ilmiah ini merupakan sumbangan bagi ilmu

pengetahuan khususnya dalam dalam hal asuhan keperawatan pada

klien epilepsi.

b. Sebagai bahan referensi dan menambah wawasan penerapan ilmu

tentang epilepsi.

3. Bagi peneliti

Hasil penelitian ini dapat menjadi salah satu rujukan bagi peneliti

berikutnya, yang akan melakukan asuhan keperawatan pada klien epilepsi.

 7

D. Sistematika Penulisan

1. Tempat, waktu pelaksanaan pengambilan kasus

Adapun tempat pengambilan kasus dilakukan pada ruang pelayanan

UGD anak RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 08 Oktober

2019

2. Teknik pengumpulan data

Tehnik pengumpulan data dilakukan dengan cara sebagai berikut :

a. Wawancara

Data diambil dan diperoleh melalui percakapan baik dengan

keluarga klien maupun tim kesehatan lain.

b. Observasi

Data yang diambil melalui pengamatan pada keadaan umum pasien.

c. Pemeriksaan

Meliputi pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi yang dapat

menunjang, menegakkan diagnosa dan penanganan selanjutnya.

 8

BAB II

TINJAUAN KASUS KELOLAAN

A. Tinjauan Teori

1. Konsep Dasar Medis

a. Pengertian Epilepsi

Epilepsi adalah golongan penyakit saraf yang gejala-gejalanya timbul

mendadak dalam serangan-serangan berulang, pada sebagian besar

disertai penurunan kesadaran, dan dapat disertai atau tidak disertai

kejang (Markam, Soemarmo, 2013).

Epilepsi adalah kejang yang menyerang seseorang yang tampak sehat

sebagai suatu ekserbasi dalam kondisi sakit kronis sebagai akibat oleh

disfungsi otak sesaat dimanifestasikan sebagai fenomena motoric,

sensorik, otonomik, atau psikis yang abnormal. Epilepsy merupakan

akibat dari gangguan otak kronis dengan serangan kejang spontan yang

berulang (Satyanegara, 2010) dalam Nurarif & Kusuma, 2016, hal.193).

Epilepsi merupakan gangguan susunan saraf pusat yang dicirikan

oleh terjadinya serangan yang bersifat spontan dan berkala. Serangan

dapat diartikan sebagai modifikasi fungsi otak yang bersifat mendadak

dan sepintas yang berasal dari sekelompok besar sel-sel otak, bersifat

sinkron dan berirama (Sukarmin, dan Riyadi, 2012).

8
 9

Epilepsi adalah sekelopok sindrom yang ditandai dengan gangguan

otak sementara yang bersifat paroksimal yang dimanifestasikan beruba

gangguan atau penurunan kesadaran yang episodik, fenomena motorik

yang abnormal, gangguan psikis, sensorik, dan sistem otonom : gejala-

gejalanya disebabkan oleh aktivitas listrik otak (Fransisca, 2013).

b. Anatomi Fisiologi

Anatomi fisiologi sistem saraf (Mutaqqin, 2011)

Gambar 2.1 Anatomi sistem saraf

a. Otak

Otak terdiri dari otak besar yaitu disebut cerebrum, otak kecil

disebut cerebellum dan batang otak disebut brainstem.Beberapa

karakteristik khas otak orang anak yaitu mempunyai berat lebih

kurang 2% dari berat badan dan

 10

mendapat sirkulasi darah sebanyak 20 % dari cardiac output

dan membutuhkan kalori sebesar 400 kkal setiap hari.

Otak mempunyai jaringan yang paling banyak menggunakan energi

yang didukung oleh metabolisme oksidasi glukosa.Kebutuhan oksigen

dan glukosa otak relatif konstan, hal ini disebabkan oleh metabolisme

otak yang merupakan proses yang terus menerus tanpa periode

istirahat yang berarti.Bila kadar oksigen dan glukosa kurang dalam

jaringan otak maka metabolisme menjadi terganggu dan jaringan saraf

akan mengalami kerusakan. Secara struktural,cerebrum terbagi

menjadi bagian korteks yang disebut korteks cerebri dan sub korteks

yang disebut struktural subkortikal.Korteks cerebri terdiri atas korteks

sensorik yang berfungsi untuk mengenal,interpretasi inpuls sensorik

yang diterima sehingga individu merasakan,menyadari adanya suatu

sensasi rasa/indera tertentu.Korteks sensorik juga menyimpan sangat

banyak data memori sebagai hasil rangsang sensorik selama manusia

hidup.Korteks motorik berfungsi untuk memberi jawaban atas

rangsangan yang diterimanya.

1) Cerebrum (otak besar)

Cerebrum terdiri dari dua belahan yang disebut hemispherium

cerebri dan keduanya dipisahkan oleh fisura longitudinalis.

Hemisperium cerebri terbagi hemisper kanan

 11

dan kiri.Hemisper kanan dan kiri ini dihubungkan oleh bangunan

yang disebut corpus callosum.Hemisper cerebri dibagi menjadi

lobus - lobus yang diberi nama sesuai dengan tulang

diatasnya,yaitu:

a) Lobus Frontalis,bagian cerebrum yang berada dibawah

tulang frontalis

b) Lonbus Parietalis,bagian cerebrum yang berada dibawah

tulang parietalis

c) Lobus Occipitalis,bagian cerebrum yang berada dibawah

tulang occipitalis

d) Lobus Temporalis,bagian cerebrum yang berada di

bawah tulang temporalis.

2) Cerebelum (otak kecil)

Cerebelum (otak kecil) terletak di bagian belakang cranium

menempati fosa cerebri posterior dibawah lapisan durameter

tentorium cerebelli.Dibagian depannya terletak batang otak. Berat

cerebellum sekitar 150 gr atau 88 % dari berat batang otak

seluruhnya. Cerebellum dapat dibagi menjadi hemisper cerebelli

kanan dan kiri yang dipisahkan oleh Vermis. Fungsi cerebellum

pada umumnya adalah mengkoordinasikan gerakan-gerakan otot

sehingga gerakan dapat terlaksana dengan sempurna

 12

3) Batang otak atau brainstern

Batang otak terdiri atas diencephalon, midbrain, pons dan

medulla oblongata merupakan tempat berbagai macam pusat vital

seperti pusat pernapasan, pusat vasomotor, pusat pengatur kegiatan

jantung dan pusat muntah. Menurut syaifuddi (2012) batang otak

terdiri dari :

a) Dianzefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara

cerebellum dengan dengan meansefalon. Kumpilan dari sel-sel

yang terdapat di bagian lobus temporal terdapat kapsula interna

dengan sudut menghadap ke samping.

b) Meansefalon, terdiri dari 4 bagian yang menonjol ke atas,

2 disebelah atas disebut korpus kudrigeminus inferior serat

saraf okulomotorius berjalan ke ventrikel bagian medial, serat

nervus troklearis berjalan kea rah dorsal garis tengah ke sisi

lain.

c) Pons varoli, brakium pontis yang menghubungkan meansefalon

dengan pons varoli

d) Medulla oblongata, merupakan bagian dari batang otak yang

paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan

medulla spinalis.
 13

b. Medula Spinalis

Medula spinalis merupakan perpanjangan modulla oblongata ke

arah kaudal di dalam kanalis vertebralis cervikalis I memanjang hingga

setinggi cornu vertebralus lumbalias I-II. Terdiri dari 31 segmen yang

setiap segmenya terdiri dari satu pasang saraf spinal. Dari medulla

spinallis bagian cervical keluar 8 pasang, dari bagian thorakal 12

pasang, dari bagian lumbal 5 pasang dan dari bagian sakral 5 pasang

serta dari coxigeus keluar 1 pasang saraf spinalis. Seperti halnya

otak,medula spinalis pun terbungkus oleh selaput meningen yang

berfungsi melindungi saraf spinal dari benturan atau cedera.

Salah satu fungsi medula spinalis sebagai sistem saraf pusat adalah

sebagai pusat refleks. Fungsi tersebut diselenggarakan oleh substansi

grisea medula spinalis. Refleks adalah jawaban individu terhadap

rangsang melindung tubuh terhadap berbagai perubahan yang terjadi

baik di lingkungan eksternal. Kegiatan refleks terjadi melalui suatu

jalur tertentu yang disebut lengkung refleks.

Fungsi medula spinalis:

1) Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu di kornu motorik atau

kornu ventralis.

2) Mengurus kegiatan refleks spinalis dan reflek tungkai

 14

3) Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju

cerebellum

4) Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian

tubuh.

Fungsi Lengkung Reflek:

1) Reseptor : penerima rangsang

2) Aferen: sel saraf yang mengantarkan impuls dari reseptor ke

system saraf pusat (ke pusat refleks)

3) Pusat Refleks : area di sistem saraf pusat (di medula spinalis

substansia grisea ) tempat terjadinya sinap(hubungan antara neuron

dengan neuron dimana terjadi pemindahan

/penerusan impuls)

4) Eferen: sel saraf yang membawa impuls dari pusat refleks ke sel

efektor. Bila sel efektornya berupa otot,maka eferen disebut juga

neuron motorik (sel saraf/penggerak)

5) Efektor : sel tubuh yang memberikan jawaban terakhir sebagai

jawaban refleks.Dapat berupa sel otot (otot jantung, otot polos atau

otot rangka), sel kelenjar.

c. Sistem Saraf Tepi

Kumpulan neuron di luar jaringan otak dan medula spinalis

membentuk sistem saraf tepi (SST). Secara anatomik di golongkan ke

dalam saraf-saraf otak sebanyak 12 pasang dan

 15

31 pasang saraf spinal. Secara fungsional, SST di golongkan ke dalam :

1) Saraf sensorik (aferen) somatik : membawa informasi dari kulit,

otot rangka dan sistem saraf pusat

2) Saraf motorik (eferen) somatik : membawa informasi dari

sistem saraf pusat ke otot rangka

3) Saraf sensorik (aferen) viseral : membawa informasi dari dinding

visera ke sistem saraf pusat

4) Saraf motorik (aferen) viseral : membawa informasi dari sistem

saraf pusat ke otot polos, otot jantung dan kelenjar.

5) Saraf eferen viseral di sebut juga sistem saraf otonom.

c. Etiologi

Etiologi dari epilepsi adalah multifaktorial, tetapi sekitar 60 % dari

kasus epilepsi tidak dapat ditemukan penyebab yang pasti atau yang lebih

sering kita sebut sebagai kelainan idiopatik.2 Terdapat dua kategori kejang

epilepsi yaitu kejang fokal dan kejang umum. Secara garis besar, etiologi

epilepsi dibagi menjadi dua, yaitu :

Tabel 2.1 : Etiologi Epilepsi

Kejang Fokal Kejang Umum

a. Trauma kepala a. Penyakit metabolic
b. Stroke b. Reaksi obat
c. Infeksi c. Idiopatik
d. Malformasi vaskuler d. Faktor genetic
e. Tumor (Neoplasma) e. Kejang fotosensitif
f. Displasia
 16

g. Mesial Temporal Sclerosis

d. Klasifikasi

Pada tahun 1981 International Laegue Against Epilepsi (ILAE)

membagi kejang menjadi kejang umum dan kejang fokal/ parsial.

Berdasarkan tipe bangkitan (diobservasi secara klinis maupun hasil

pemeriksaan elektrofisiologi), apakah aktivitas kejang dimulai dari 1

bagian otak, melibatkan banyak area atau melibatkan kedua hemisfer otak.

ILAE membagi kejang menjadi kejang umum dan kejang pasial dengan

definisi sebagai berikut, Kejang umum adalah gejala awal kejang dan/ atau

gambaran EEG menunjukkan keterlibatan kedua hemisfer; Kejang parsial

(fokal) adalah gejala awal kejang dan/atau gambaran EEG menunjukkan

aktivitas pada neuron terbatas pada satu hemisfer saja. Klasifikasi epilepsi

terus berkembang sejak tahun 1960 ILAE telah mengeluarkan beberapa

kali klasifikasi epilepsi. Klasifikasi epilepsi yang saat ini dianut adalah

klasifikasi epilepsi berdasarkan ILAE 2017. Klasifikasi ini terdiri dari 3

tingkatan (tabel 2.1) dimana tingkatan ini dirancang untuk melayani

pengelompokan epilepsi dilingkungan klinis yang berbeda. Klasifikasi ini

memungkinan penentuan etiologi penyebab epilepsi sudah mulai

dipikirkan pada saat pertama kali kejang epilepsi didiagnosis.

 17

Tabel 2.2 Klasifikasi epilepsi berdasarkan ILAE 2017

a. Klasifikasi tipe kejang (dipergunakan bila tidak terdapat EEG,

Imaging, video)

1) Onset Fokal

2) Onset General

3) Unknown Onset

b. Berdasarkan tipe epilepsi (dipergunakan pada fasilitas dengan akses

pemeriksaan penunjang diagnostik epilepsi)

1) Onset Fokal

2) Onset General

3) Combine focal and general onset

4) Unknown Onset

c. Berdasarkan sindrom epilepsi

Ditegakkan saat ditemukan secara bersamaan jenis kejang dengan

gambaran EEG atau imaging tertentu, bahkan sering diikuti dengan
gambaran usia, variasi diurnal, trigger tertentu,
dan terkadang prognosis.
Sumber : Scheffer, dkk. Classification of the epilepsies, 2017

Klasifikasi bangkitan epilepsi menurut International League

Against Epilepsi (2017):

a. Bangkitan parsial

1) Bangkitan parsial sederhana

a) Motorik

b) Sensorik
 18

c) Otonom

d) Psikis

2) Bangkitan parsial kompleks

a) Bangkitan parsial sederhana diikuti gangguan kesadaran

b) Bangkitan parsial disertai gangguan kesadaran saat awal

bangkitan

3) Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunder

a) Parsial sederhana menjadi umum tonik-klonik

b) Parsial kompleks menjadi umum tonik-klonik

c) Parsial sederhana menjadi parsial kompleks kemudian menjadi

umum tonik-klonik

b. Bangkitan umum

1) Absans (lena)

2) Mioklonik

3) Klonik

4) Tonik

5) Tonik-klonik

6) Atonik

c. Tak tergolongkan

Klasifikasi sindroma epilepsi menurut ILAE 1989 (Rudzinski dan Shih,

2011):

a. Berkaitan dengan letak fokus a.

1) Idiopatik (primer)
 19

a) Epilepsi anak benigna dengan gelombang paku di

sentrotemporal (Rolandik benigna)

b) Epilepsi pada anak dengan paroksismal oksipital

c) Primary reading epilepsy

2) Simtomatik (sekunder)

a) Epilepsi kronik progresif parsialis kontinua pada anak

(Sindrom Kojewnikow)

b) Epilepsi lobus temporalis

c) Epilepsi lobus frontalis

d) Epilepsi lobus parietalis

e) Epilepsi lobus oksipitalis

3) Kriptogenik

b. Umum

1) Idiopatik (primer)

a) Kejang neonatus familial benigna

b) Kejang neonatus benigna

c) Epilepsi mioklonik benigna pada bayi

d) Epilepsi absans pada anak

e) Epilepsi absans pada remaja

f) Epilepsi mioklonik pada remaja

g) Epilepsi dengan serangan tonik klonik pada saat terjaga

h) Epilepsi tonik klonik dengan serangan acak

 20

2) Kriptogenik atau simtomatik

a) Sindroma West (spasme infantil dan hipsaritmia)

b) Sindroma Lennox Gastaut

c) Epilepsi dengan kejang mioklonik astatik

d) Epilepsi dengan absans mioklonik

3) Simtomatik

a) Etiologi non spesifik

(1) Ensefalopati mioklonik neonatal

(2) Sindrom Ohtahara

b) Etiologi atau sindroma spesifik

(1) Malformasi serebral

(2) Gangguan metabolisme

c. Epilepsi dan sindroma yang tidak dapat ditentukan

1) Serangan umum fokal

a) Kejang neonatal

b) Epilepsi mioklonik berat pada bayi

c) Sindroma Taissinare

d) Sindroma Landau Kleffner

2) Tanpa gambaran tegas fokal atau umum

d. Epilepsi berkaitan dengan situasi

1) Kejang demam

2) Berkaitan dengan alcohol

3) Berkaitan dengan obat-obatan

 21

4) Eklamsi

5) Serangan berkaitan dengan pencetus spesifik (reflek

epilepsi)

e. Manifestasi klinis

Gejala dan tanda dari epilepsi dibagi berdasarkan klasifikasi dari

epilepsi, yaitu :

a. Kejang parsial

Lesi yang terdapat pada kejang parsial berasal dari sebagian kecil

dari otak atau satu hemisfer serebrum. Kejang terjadi pada satu sisi

atau satu bagian tubuh dan kesadaran penderita umumnya masih baik.

1) Kejang parsial sederhana

Gejala yang timbul berupa kejang motorik fokal, femnomena

halusinatorik, psikoilusi, atau emosional kompleks. Pada kejang

parsial sederhana, kesadaran penderita masih baik.

2) Kejang parsial kompleks

Gejala bervariasi dan hampir sama dengan kejang parsial

sederhana, tetapi yang paling khas terjadi adalah penurunan

kesadaran dan otomatisme.

 22

b. Kejang umum

Lesi yang terdapat pada kejang umum berasal dari sebagian besar

dari otak atau kedua hemisfer serebrum. Kejang terjadi pada seluruh

bagian tubuh dan kesadaran penderita umumnya menurun.

1) Kejang Absans

Hilangnya kesadaran sesaat (beberapa detik) dan mendadak

disertai amnesia. Serangan tersebut tanpa disertai peringatan

seperti aura atau halusinasi, sehingga sering tidak terdeteksi.

2) Kejang Atonik

Hilangnya tonus mendadak dan biasanya total pada otot anggota

badan, leher, dan badan. Durasi kejang bias sangat singkat atau

lebih lama.

3) Kejang Mioklonik

Ditandai dengan kontraksi otot bilateral simetris yang cepat dan

singkat. Kejang yang terjadi dapat tunggal atau berulang.

4) Kejang Tonik-Klonik

Sering disebut dengan kejang grand mal. Kesadaran hilang

dengan cepat dan total disertai kontraksi menetap dan masif di

seluruh otot. Mata mengalami deviasi ke atas. Fase tonik

berlangsung 10 - 20 detik dan diikuti oleh fase klonik

 23

yang berlangsung sekitar 30 detik. Selama fase tonik, tampak jelas

fenomena otonom yang terjadi seperti dilatasi pupil, pengeluaran

air liur, dan peningkatan denyut jantung.

5) Kejang Klonik

Gejala yang terjadi hampir sama dengan kejang mioklonik,

tetapi kejang yang terjadi berlangsung lebih lama, biasanya sampai

2 menit.

6) Kejang Tonik

Ditandai dengan kaku dan tegang pada otot. Penderita sering

mengalami jatuh akibat hilangnya keseimbangan

f. Patofisiologi

Telah diketahui bahwa neuron memiliki potensial membran, hal ini

terjadi karena adanya perbedaan muatan ion-ion yang terdapat di dalam

dan di luar neuron. Perbedaan jumlah muatan ion-ion ini menimbulkan

polarisasi pada membran dengan bagian intraneuron yang lebih negatif.

Neuron bersinaps dengan neuron lain melalui akson dan dendrit. Suatu

masukan melalui sinapsis yang bersifat eksitasi akan menyebabkan

terjadinya depolarisasi membran yang berlangsung singkat, kemudian

inhibisi akan menyebabkan hiperpolarisasi membran. Bila eksitasi cukup

besar dan inhibisi kecil, akson mulai terangsang, suatu potensial aksi

akan dikirim
 24

sepanjang akson, untuk merangsang atau menghambat neuron lain.

Patofisiologi utama terjadinya epilepsi meliputi mekanisme yang

terlibat dalam munculnya kejang (iktogenesis), dan juga mekanisme yang

terlibat dalam perubahan otak yang normal menjadi otak yang mudah-

kejang (epileptogenesis).

a. Mekanisme iktogenesis

Hipereksitasi adalah faktor utama terjadinya iktogenesis. Eksitasi

yang berlebihan dapat berasal dari neuron itu sendiri, lingkungan

neuron, atau jaringan neuron.

1) Sifat eksitasi dari neuron sendiri dapat timbul akibat adanya

perubahan fungsional dan struktural pada membran postsinaptik;

perubahan pada tipe, jumlah, dan distribusi kanal ion gerbang-

voltase dan gerbang-ligan; atau perubahan biokimiawi pada

reseptor yang meningkatkan permeabilitas terhadap Ca2+,

mendukung perkembangan depolarisasi berkepanjangan yang

mengawali kejang.

2) Sifat eksitasi yang timbul dari lingkungan neuron dapat berasal

dari perubahan fisiologis dan struktural. Perubahan fisiologis

meliputi perubahan konsentrasi ion, perubahan metabolik, dan

kadar neurotransmitter. Perubahan struktural dapat terjadi pada

neuron dan sel glia. Konsentrasi Ca2+ ekstraseluler menurun

sebanyak 85% selama kejang, yang

 25

mendahului perubahan pada konsentasi K2+. Bagaimanapun, kadar

Ca2+ lebih cepat kembali normal daripada kadar K2+.

3) Perubahan pada jaringan neuron dapat memudahkan sifat eksitasi

di sepanjang sel granul akson pada girus dentata; kehilangan

neuron inhibisi; atau kehilangan neuron eksitasi yang diperlukan

untuk aktivasi neuron inhibisi.

b. Mekanisme epileptogenesis

1) Mekanisme nonsinaptik

Perubahan konsentrasi ion terlihat selama hipereksitasi,

peningkatan kadar K2+ ekstrasel atau penurunan kadar Ca2+

ekstrasel. Kegagalan pompa Na+-K+ akibat hipoksia atau iskemia

diketahui menyebabkan epileptogenesis, dan keikutsertaan

angkutan Cl--K+, yang mengatur kadar Cl- intrasel dan aliran Cl-

inhibisi yang diaktivasi oleh GABA, dapat menimbulkan

peningkatan eksitasi. Sifat eksitasi dari ujung sinaps bergantung

pada lamanya depolarisasi dan jumlah neurotransmitter yang

dilepaskan. Keselarasan rentetan ujung runcing abnormal pada

cabang akson di sel penggantian talamokortikal memainkan peran

penting pada epileptogenesis.

 26

2) Mekanisme sinaptik

Patofisiologi sinaptik utama dari epilepsi melibatkan penurunan

inhibisi GABAergik dan peningkatan eksitasi glutamatergik.

a) GABA

Kadar GABA yang menunjukkan penurunan pada CSS

(cairan serebrospinal) pasien dengan jenis epilepsi tertentu, dan

pada potongan jaringan epileptik dari pasien dengan epilepsi

yang resisten terhadap obat, memperkirakan bahwa pasien ini

mengalami penurunan inhibisi.

b) Glutamat

Rekaman hipokampus dari otak manusia yang sadar

menunjukkan peningkatan kadar glutamat ekstrasel yang terus-

menerus selama dan mendahului kejang. Kadar GABA tetap

rendah pada hipokampus yang epileptogenetik, tapi selama

kejang, konsentrasi GABA meningkat, meskipun pada

kebanyakan hipokampus yang non-epileptogenetik. Hal ini

mengarah pada peningkatan toksik di glutamat ekstrasel akibat

penurunan inhibisi di daerah yang epileptogenetik (Eisai,

2012).
 27

g. Pemeriksaan penunjang

a. Elektroensefalografi (EEG)

Pemeriksaan EEG merupakan pemeriksaan penunjang yang paling

sering dilakukan dan harus dilakukan pada semua pasien epilepsi untuk

menegakkan diagnosis epilepsi. Terdapat dua bentuk kelaianan pada

EEG, kelainan fokal pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya

lesi struktural di otak. Sedangkan adanya kelainan umum pada EEG

menunjukkan kemungkinan adanya kelainan genetik atau metabolik.

Rekaman EEG dikatakan abnormal bila :

1) Asimetris irama dan voltase gelombang pada daerah yang sama di

kedua hemisfer otak

2) Irama gelombang tidak teratur, irama gelombang lebih lambat

dibanding seharusnya

3) Adanya gelombang yang biasanya tidak terdapat pada anak normal,

misalnya gelombang tajam, paku (spike), paku- ombak, paku

majemuk, dan gelombang lambat yang timbul secara paroksimal

Pemeriksaan EEG bertujuan untuk membantu menentukan

prognosis dan penentuan perlu atau tidaknya pengobatan dengan obat

anti epilepsi (OAE).

 28

b. Neuroimaging

Neuroimaging atau yang lebih kita kenal sebagai pemeriksaan

radiologis bertujuan untuk melihat struktur otak dengan melengkapi

data EEG. Dua pemeriksaan yang sering digunakan Computer

Tomography Scan (CT Scan) dan Magnetic Resonance Imaging

(MRI). Bila dibandingkan dengan CT Scan maka MRI lebih sensitive

dan secara anatomik akan tampak lebih rinci. MRI bermanfaat untuk

membandingkan hippocampus kiri dan kanan (Consensus

Guidelines on the Management of Epilepsy, 2014).

h. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dalam epilepsi, secara umum ada 2 hal menurut

(Consensus Guidelines on the Management of Epilepsy, 2014) yaitu

a. Tatalaksana fase akut (saat kejang)

Tujuan pengelolaan pada fase akut adalah mempertahankan

oksigenasi otak yang adekuat, mengakhiri kejang sesegera mungkin,

mencegah kejang berulang, dan mencari faktor penyebab. Serangan

kejang umumnya berlangsung singkat dan berhenti sendiri.

Pengelolaan pertama untuk serangan kejang dapat diberikan

diazepam per rektal dengan dosis 5 mg bila berat badan anak < 10 kg

atau 10 mg bila berat badan anak > 10 kg. Jika kejang

 29

masih belum berhenti, dapat diulang setelah selang waktu 5 menit

dengan dosis dan obat yang sama. Jika setelah dua kali pemberian

diazepam per rektal masih belum berhenti, maka penderita dianjurkan

untuk dibawa ke rumah sakit

b. Pengobatan epilepsy

Tujuan utama pengobatan epilepsi adalah membuat orang dengan

epilepsi (ODE) terbebas dari serangan epilepsinya, terutama terbebas

dari serangan kejang sedini mungkin. Setiap kali terjadi serangan

kejang yang berlangsung sampai beberapa menit maka akan

menimbulkan kerusakan sampai kematian sejumlah sel-sel otak.

Apabila hal ini terus-menerus terjadi, maka dapat mengakibatkan

menurunnya kemampuan intelegensi penderita. Pengobatan epilepsi

dinilai berhasil dan ODE dikatakan sembuh apabila serangan epilepsi

dapat dicegah atau penyakit ini menjadi terkontrol dengan obat-

obatan.

Penatalaksanaan untuk semua jenis epilepsi dapat dibagi menjadi 4

bagian: penggunaan obat antiepilepsi (OAE), pembedahan fokus

epilepsi, penghilangan faktor penyebab dan faktor pencetus, serta

pengaturan aktivitas fisik dan mental. Tapi secara umum,

penatalaksanaan epilepsi dibagi menjadi dua, yaitu:

1) Terapi medikamentosa
 30

Terapi medikamentosa adalah terapi lini pertama yang dipilih

dalam menangani penderita epilepsi yang baru terdiagnosa. Ketika

memulai pengobatan, pendekatan yang “mulai dengan rendah,

lanjutkan dengan lambat (start low, go slow)” akan mengurangi

risiko intoleransi obat. Penatalaksanaan epilepsi sering

membutuhkan pengobatan jangka panjang. Monoterapi lebih

dipilih ketika mengobati pasien epilepsi, memberikan keberhasilan

yang sama dan tolerabilitas yang unggul dibandingkan politerapi

(Louis, Rosenfeld, Bramley, 2012). Pemilihan OAE yang dapat

diberikan dapat dilihat pada tabel.

Tabel 2.3 : Daftar OAE yang umum digunakan dan

indikasinya

Tipe kejang Lini pertama Lini kedua

Kejang parsial
Parsial sederhana, Carbamazepine Acetazolamide
Parsial kompleks, Lamotrigine Clonazepam
Umum sekunder Levetiracetam Gabapentin
Oxcarbazepine Phenobarbitone
Topiramate Phenytoin
Valproate
Kejang umum
Tonik-klonik, Carbamazepine Acetazolamide
Klonik Lamotrigine Levetiracetam
Topiramate Phenobarbitone
 31

Valproate Phenytoin

Absans Ethosuximide Acetazolamide

Lamotrigine Clonazepam
Valproate
Absans atipikal, Valproate Acetazolamide
Atonik, Clonazepam
Tonik Lamotrigine
Phenytoin
Topiramate
Mioklonik Valproate Acetazolamide
Clonazepam
Lamotrigine
Levetiracetam
Sumber: (Consensus Guidelines on the Management of
Epilepsy, 2014)

2) Terapi bedah epilepsi

Tujuan terapi bedah epilepsi adalah mengendalikan kejang dan

meningkatkan kualitas hidup pasien epilepsi yang refrakter. Pasien

epilepsi dikatakan refrakter apabila kejang menetap meskipun telah

diterapi selama 2 tahun dengan sedikitnya 2 OAE yang paling

sesuai untuk jenis kejangnya atau jika terapi medikamentosa

menghasilkan efek samping yang tidak dapat diterima. Terapi

bedah epilepsi dilakukan dengan membuang atau memisahkan

seluruh daerah epileptogenik tanpa mengakibatkan risiko

 32

kerusakan jaringan otak normal didekatnya (Consensus

Guidelines on the Management of Epilepsy, 2014).

2. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian kegawatdaruratan pada pasien epilespi menurut

Soemarmo, 2015).

a. Pengkajian kondisi/kesan umum Kondisi

umum Klien nampak sakit berat

b. Pengkajian kesadaran

Setelah melakukan pengkajian kesan umum, kaji status mental

pasien dengan berbicara padanya. Kenalkan diri, dan tanya nama

pasien. Perhatikan respon pasien. Bila terjadi penurunan kesadaran,

lakukan pengkajian selanjutnya.

Pengkajian kesadaran dengan metode AVPU meliputi :

1) Alert (A) : Klien tidak berespon terhadap lingkungan

sekelilingnya.

2) Velbal (V) : klien tidak berespon terhadap pertanyaan

perawat.

3) Nyeri (P) : klien tidak berespon terhadap respon nyeri.

4) Tidak berespon (U) : klien tidak berespon terhadap stimulus

verbal dan nyeri ketika dicubit dan ditepuk

wajahnya
 33

c. Pengkajian Primer

Pengkajian primer adalah pengkajian cepat (30 detik) untuk

mengidentifikasi dengan segera masalah aktual dari kondisi life

treatening (mengancam kehidupan). Pengkajian berpedoman pada

inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal memugkinkan.

Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :

1) Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal

Ditujukan untuk mengkaji sumbatan total atau sebagian dan

gangguan servikal :

a) Ada/tidaknya sumbatan jalan nafas

b) Distres pernafasan

c) Adanya kemungkinan fraktur cervical

Pada fase ini, biasanya ditemukan klien mengatupkan giginya

sehingga menghalangi jalan napas, klien menggigit lidah, mulut

berbusa, dan pada fase posiktal, biasanya ditemukan perlukaan

pada lidah dan gusi akibat gigitan tersebut

2) Breathing

Pada fase ini, pernapasan klien menurun/cepat, peningkatan

sekresi mukus, dan kulit tampak pucat bahkan sianosis. Pada fase

post iktal, klien mengalami apneu.

 34

3) Circulation

Terjadi peningkatan nadi dan sianosis, klien biasanya dalam

keadaan tidak sadar.

4) Disability

Klien bisa sadar atau tidak tergantung pada jenis serangan

atau karakteristik dari epilepsi yang diderita. Biasanya pasien

merasa bingung, dan tidak teringat kejadian saat kejang

5) Exposure

Pakaian klien di buka untuk melakukan pemeriksaan thoraks,

apakah ada cedera tambahan akibat kejang

d. Pengkajian sekunder

1) Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku

bangsa,alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register,

tanggal pengkajian dan diagnosa medis.

2) Keluhan utama: Klien masuk dengan kejang, dan disertai

penurunan kesadaran

3) Riwayat penyakit: Klien yang berhubungan dengan faktor resiko

bio-psiko-spiritual. Kapan klien mulai serangan, pada usia

berapa. Frekuansi serangan, ada faktor presipitasi seperti suhu

tinggi, kurang tidur, dan emosi yang labil. Apakah pernah

menderita sakit berat yang disertai hilangnya kesadaran, kejang,

cedera otak operasi

 35

otak. Apakah klien terbiasa menggunakan obat-obat penenang

atau obat terlarang, atau mengkonsumsi alcohol. Klien

mengalami gangguan interaksi dengan orang lain / keluarga

karena malu ,merasa rendah diri, ketidak berdayaan, tidak

mempunyai harapan dan selalu waspada/berhati-hati dalam

hubungan dengan orang lain.

a) Riwayat kesehatan

b) Riwayat keluarga dengan kejang

c) Riwayat kejang demam

d) Tumor intracranial

e) Trauma kepala terbuka, stroke

4) Riwayat kejang :

a) Bagaimana frekwensi kejang.

b) Gambaran kejang seperti apa

c) Apakah sebelum kejang ada tanda-tanda awal.

d) Apakah ada kehilangan kesadaran atau pingsan

e) Apakah ada kehilangan kesadaran sesaat atau lena.

f) Apakah pasien menangis, hilang kesadaran, jatuh ke

lantai.

5) Pemeriksaan fisik

Tabel 2.4 : Pemeriksaan Fisik pada Penderita Epilepsi

Pemeriksaan Gejala klinis

Kepala dan leher Sakit kepala, leher terasa kaku
 36

Thoraks Pada klien dengan sesak,

biasanya menggunakan otot
bantu napas
Ekstermitas Keletihan,, kelemahan umum,
keterbatasan dalam beraktivitas,
perubahan tonus otot, gerakan
involunter/kontraksi otot
Eliminasi Peningkatan tekanan kandung kemih
dan tonus sfingter. Pada post iktal
terjadi inkontinensia
(urine/fekal) akibat otot relaksasi
Sistem pencernaan Sensitivitas terhadap makanan,
mual/muntah yang berhubungan
dengan aktivitas kejang,
kerusakan jaringan lunak

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan

epilepsi adalah (Nanda 2015-2017) :

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

peningkatan sekresi mucus

b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler, peningkatan sekresi mucus

c. Ketidakefekifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

d. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan hipoksia

e. Hipertermi berhubungan dengan infeksi mikroorganisme

 37

f. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat

kesadaran sekunder terhadap kejang

g. Resiko trauma pada saat serangan berhubungan dengan penurunan

tingkat kesadaran dan kejang

 38

3. Intervensi Keperawatan

Tabel 2.5 Intervensi Keperawatan

No Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : Airway Management

napas berhubungan dengan Respiratory status: airway patency a. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi,
peningkatan sekresi mucus Setelah diberikan askep selama ……jam, wheezing.
diharapkan bersihan jalan nafas klien kembali b. Berikan posisi yang nyaman untuk
efektif dengan kriteria hasil: mengurangi dispnea.
a. Frekuensi pernapasan dalam batas normal c. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea;
(16-20x/mnt) lakukan penghisapan sesuai keperluan.
b. Irama pernapasn normal d. Anjurkan asupan cairan adekuat.
c. Kedalaman pernapasan normal e. Ajarkan batuk efektif
d. Klien mampu mengeluarkan sputum f. Kolaborasi pemberian oksigen
secara efektif g. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai
e. Tidak ada akumulasi sputum indikasi.
Airway suctioning
a. Auskultasi sura nafas sebelum dan
 39

sesudah suction
b. Informasikan kepada keluarga mengenai
tindakan suction
c. Gunakan universal precaution, sarung
tangan, goggle, masker sesuai kebutuhan
d. Gunakan aliran rendah untuk
menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada
dewasa)
e. Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan
SvO2) dan status hemodinamik (MAP dan
irama jantung) sebelum,
saat, dan setelah suction

2 Pola napas tidak efektif NOC : Respiratory monitoring

berhubungan dengan a. Respiratory status : Ventilation a. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha
kerusakan neuromuskuler, b. Respiratory status : Airway patency respirasi
peningkatan sekresi mucus c. Vital sign Status b. Perhatikan gerakan dada, amati
Kriteria Hasil : simetris, penggunaan otot aksesori,
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan retraksi otot supraclavicular dan
 40

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis intercostal

dan dyspneu (mampu mengeluarkan c. Monitor suara napas tambahan
sputum, mampu bernafas dengan mudah, d. Monitor pola napas : bradypnea,
tidak ada pursed lips) tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul,
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien napas cheyne-stokes, apnea, napas biot’s
tidak merasa tercekik, irama nafas, dan pola ataxic
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
c. Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

3 Ketidakefekifan perfusi NOC Peripheral Sensation Management

jaringan perifer berhubungan
dengan
a. Circulation status (Manajemen sensasi perifer)
b. Tissue Perfusion : cerebral a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
Kriteria Hasil : peka terhadap
Mendemonstrasikan status sirkulasi panas/dingin/tajam/tumpul
yang ditandai dengan : b. Monitor adanya paretese
 41

a. Tekanan systole dan diastole dalam c. lnstruksikan keluarga untuk mengobservasi

rentang yang diharapkan kulit jika ada isi atau laserasi
b. Tidak ada ortostatik hipertensi d. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
c. Tidak ada tanda tanda peningkatan e. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 punggung
mmHg) f. Kolaborasi pemberian analgetik

4 Ketidakefektifan perfusi NOC a. Monitor TTV

jaringan serebral a. Circulation status b. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
berhubungan dengan b. Neurologic status kesimetrisandan reaksi
hipoksia c. Tissue Prefusion : cerebral c. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
Setelah dilakukan asuhan selama……… nyerikepala
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi d. Monitor level kebingungan dan orientasi
dengan kriteria hasil : e. Monitor tonus otot pergerakan
a. Tekanan systole dan diastoledalam rentang f. Monitor tekanan intrkranial dan respon
yang diharapkan nerologis
b. Tidak ada ortostatikhipertensi g. Catat perubahan pasien dalam merespon
c. Komunikasi jelas stimulus
d. Menunjukkan konsentrasi danorientasi h. Monitor status cairan
 42

e. Pupil seimbang dan reaktif i. Tinggikan kepala 0-45 tergantung pada

f. Bebas dari aktivitas kejang konsisi pasiendan order medis
g. Tidak mengalami nyeri kepala
5 Hipertermi berhubungan NOC : Fever treatment
dengan infeksi Thermoregulation a. Monitor suhu sesering mungkin
mikroorganisme Kriteria Hasil: b. Monitor warna dan suhu kulit
a. Suhu tubuh dalam rentang normal c. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
b. Nadi dan RR dalam rentang normal d. Monitor penurunan tingkat kesadaran
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan e. Monitor WBC, Hb, dan Hct
tidak ada pusing f. Monitor intake dan output
g. Berikan anti piretik
h. Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
i. Selimuti pasien
j. Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila

6 Resiko trauma pada saat Tujuan: Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi faktor lingkungan yang
serangan berhubungan keperawatan selama ….. jam diharapkan memungkinkan resiko terjadinya
 43

dengan penurunan tingkat klien terbebas dari cidera cedera

kesadaran dan kejang Kriteria hasil: Tidak terjadi cedera fisik, pasien b. Jauhkan benda-benda yang dapat
dalam kondisi aman mengakibatkan terjadinya cedera.
c. Pasang penghalang tempat tidur
pasien.
d. Berikan informasi pada keluarga
tentang tindakan yang harus dilakukan
selama pasien kejang.
 44

1. Implementasi

Pelaksanaan rencana keperawatan adalah kegiatan atau tindakan yang

diberikan kepada klien sesuai dengan rencana keperawatan yang telah

ditetapkan tergantung pada situasi dan kondisi klien saat itu.

2. Evaluasi

Suatu penilaian terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan atau

dilaksanakan dengan berpegang teguh pada tujuan yang ingin dicapai. Pada

bagian ini ditentukan apakah perencanaan sudah tercapai atau belum, dapat

juga timbul masalah baru.

 45

B. Tinjauan Kasus

1) Identitas pasien

Nama : An “ F”

No. Rekam Medis : 892097

Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl/ Umur : 23 November 2016 / 2 tahun

Alamat : Makassar

Diagnosa : Epilepsi

Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny “M” Transportasi

waktu datang : Mobil

Alasan masuk : Pasien diantar oleh Ibunya karena

pasien mengalami kejang-kejang 1 hari sebelum masuk RS, dan

sesudah kejang pasien tertidur. Pasien batuk berlendir selama 1

minggu

Primary survey

A) Airway

1. Pengkajian jalan napas

🗌 Bebas ☑ Tersumbat ☑ Sputum/lendir

Trachea di tengah : ☑ Ya 🗌 Tidak

a. Resusitasi :-

b. Re evaluasi : -

2. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

B) Breathing

1. Fungsi pernapasan :
 46

a. Dada simetris : ☑ Ya 🗌 Tidak

b. Sesak napas : 🗌 Ya ☑ Tidak

c. Respiras : 24x/menit

d. Krepitasi : 🗌 Ya ☑ Tidak

e. Suara napas : Teratur (vesicular)

f. Saturasi 02 : 97 %

g. Assesment : -

h. Resusitasi : -

i. Re evaluasi : -

2. Masalah Keperawatan : -

C) Circulation

1. Keadaan sirkulasi :

a. Tekanan darah : 90/60 mmHg

b.Nadi : 110 x/menit Kuat , Regular

c. Suhu axila : 36,9oC

d.Pernapasan : 24 x / menit

e. Temperatur kulit : Hangat

f. Gambaran kulit : Warna sawo matang dan kulit elastic

g. CRT < 2 detik

h.Assesment : -

i. Resusitasi : -

j. Re evaluasi : -

2. Masalah keperawatan : -
 47

D) Disability

1. Penilaian fungsi neurologis

Kesadaran Apatis dengan GCS 14 (E4V5M5)

2. Ada kejang 1 kali

3. Masalah keperawatan : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

E) Exposure

1. Penilaian Hipotermia/hipertermia

Suhu tubuh : 36,9oC

2. Masalah keperawatan :-

3. Intervensi/Implementasi : -

4. Evaluasi : -

TRAUMA SCORE

A. Frekuensi pernapasan

☑ 10 - 25 4

25 - 38 3

> 35 2

< 10 1

0 0

B. Usaha napas

☑ Normal 1

🗌 Dangkal 0

C. Tekanan darah

☑ > 89mmHg 4

🗌 70 -89 3
 48

🗌 50 -69 2

🗌 1- 49 1

🗌 0 0

D. Pengisian kapiler

☑ < 2 dtk 2

> 2 dtk 1

0 0

E. Glasgow Coma Score (GCS)

☑ 14 -15 5

🗌 11- 13 4

8 – 10 3

5-7 2

3-4 1

Total trauma score : 16

PENILAIAN NYERI :

Nyeri : ☑ Tidak 🗌 Ya, lokasi:

Jenis : 🗌 Akut 🗌 Kronis

2) PENGKAJIAN SEKUNDER

A) Riwayat kesehatan

1. S : Sign/Symtom (tanda dan gejala) :

Kejang dan batuk berlendir

2. A . alergi:

Ibu pasien mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat-obatan.

3. M: pengobatan:
 49

1) IFVD dextrose 5% 15 lpm

2) Oksigen nasal kanul 2 liter

3) Ambroxol 5 ml/8 jam oral

4) Fenobarbital 10mg/kgbb/I,v

4. P : Riwayat penyakit:

Riwayat Penyakit jantung bawaan

5. E : Kejadian sebelum injury/sakit:

Sejak 1 hari sebelum masuk RS

2) Tanda – Tanda Vital

1. Tekanan darah : 90/60 mmHg

2. Nadi : 110 x/menit

3. Suhu tubuh : 36,8 oC

4. Pernapasan : 36 x / menit

3) PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

a. Kulit kepala :

1) Inspeksi : Rambut dan kepala tampak bersih

2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan

b. Mata

1) Inspeksi : Tidak ada perdarahan sub konjungtiva, tidak anemis,

,dan pupil

isokor

c. Telinga

1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.

 50

2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan

d. Hidung

1) Inspeksi : Tampak bersih, posisi septum berada ditengah, tidak ada

benjolan pada hidung

2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa

e. Mulut dan gigi

Inspeksi : Mukosa mulut tampak kering ,gigi tampak bersih,

f. Wajah

Inspeksi : Ekspresi wajah gelisah .

2. Leher

Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.

3. Dada/thoraks

a. Paru-paru ;

1) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, frekuensi napas :

36x/menit.

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3) Perkusi : Terdengar bunyi sonor

b. Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular),

c. Jantung

1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

2) Perkusi :-

3) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.

 51

4. Abdomen

a. Inspeksi : Tidak ada ascites.

b. Auskultasi : Peristaltic usus 8 kali/menit

c. Palpasi : Hiper tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan

d. Perkusi : Bunyi tympani

5. Genitalia

a. Inspeksi : -

b. Palpasi : Tidak dikaji.

6. Ekstremitas

- Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah

<2 detik. Terpasang infus pada ektermitas atas (tangan kanan)dengan cairan

dextrose 5 % 15 tpm

- Ekstremita bawah cenderung kaku dan kejang

- Keadaan injury :-

7. Neurologis

Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan pada

anggota tubuh

Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua tangannya dan kedua kaki
4 4

lemah

5
 52

1) HASIL LABORATORIUM :

1. Darah Rutin Tanggal, 09 - 10 - 2019

Tabel 2.6 hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi

Hematologi

rutin 16,6 4.00-10.00 10ˆ3/ul

WBC 5,16 4.00-6.00 10ˆ6/ul

RBC 14,1 12.0-16.0 gr/dl

HGB 42 37.0 – 48.0 %

HCT 82 80.0 – 97.0 Fl

MCV 27 26.5 – 33.5 Pg

MCH 34 31.5 -35.0 gr/dl

MCHC 465 150-400 10ˆ3/ul

PLT 8.8 2.00- 8.00 10ˆ3/ul

MONO 1.0 1.00-3.00 10ˆ3/ul

EO 0.5 0.00-0.10 10ˆ3/ul

BASO

Kimia darah 126 140 mg/dl

GDS

Fungsi hati 41 <38 U/

SGOT 40 <41 L

SGPT U/

Elektrolit 143 136-145 L

mmol/l
 53

Natrium 3.9 3.5-5.1 mmol/l

Kalium 105 97-111 mmol/l

Klorida

2) HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

a) Hasil pemeriksaan CT Kepala (Tanpa kontras) ( 09-10-2019)

Kesan : - Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens patologik intracran

- Brain edema

b) Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan Kepala tanpa Kontras irisan

axial dengan hasil sebagai berikut :

1) Differensiasi grey dan white matter dalam batas normal

2) Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens patologik intracranial

3) Sulci dan gyri obliterasi dengan ventrikel lateralis yang menyempit

4) Midline tidak shift

5) Ruang subarachnoid dan system ventrikel lainnya dalam batas

normal

6) CPA ,Pons dan Cerebellum dalam batas normal

7) Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas normal

8) Kedua bulbus oculidan struktur retrobulber yang terscan

dalambatas normal

9) Tulang-tulang yang terscan intak

 54

3) PENGOBATAN :

Tabel 2.7 Pengobatan

a) Terapi medikasi

No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi

1. Terapi yang

digunakan sebagai

Preparat batuk obat batuk yang

Ambroxol syr 5 ml/8 jam oral
dan pilek disebabkan oleh

adanya dahak pada

tenggorokan

2. Fenobarbital Untuk mencegah

Fenobarbital
Antiepilepsi 10mg/kgbb/I,v terjadinya kejang

b) Emergency Treatment Intrahospital

- Pemasangan infus cairan Dextrose 5 %/ 15 tetes/menit

(Intravena)

- Pemasangan nasal canul (2 liter/menit)

4) ANALISA DATA

Inisial Pasien : An “F”

No. RM 892097

Ruang Rawat : UGD ANAK RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo

Tabel 2.8 Analisa Data

 55

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Diangnosa Primer

DS :

a. Keluarga pasien mengatakan pasien Ketidakefektifan Bersihan Jalan

ada batuk berlendir sejak 1 minggu lalu Napas

DO : Domain 11 : Keamanan/

a. Pasien batuk tapi tidak efektif Perlindungan

b. Bunyi napas vesikuler Kelas 2 : Cedera Fisik

c. Lendir sulit dikelurakan Kode : 00031

DS :

- Ibu pasien mengatakan anaknya ada

kejang 1 kali

DO :
Penurunan kapasitas adaptif intrakran
a. Penurunan kesadaran
Domain 9 : Koping toleransi/stres
b. GCS 14 : E4 V5 M5
Kelas 3 : Stres Neurobehavioral
c. Pasien riwayat kejang 1 kali
Kode 00049
d. Jangka kejang dari kejang 1 jam

pertama ke jangka 5 jam kemudian ada

kejang sekali

e. Kekuatan otot

5 5

4 4
 56

f. Pemeriksaan CT Kepala (Tanpa

kontras) Hasil : Brain edema

Diagnosa Sekunder

DS : Ketidakefektifan pola napas

Ibu pasien mengatakan bahwa

pasien sesak napas Domain 4 : Aktivitas/ istirahat Kelas

DO : 4 : Respon Kardiovaskuler

a. Pasien nampak sesak /Pulmonal

b. Respirasi 36 x/menit (Takipneu) Kode 00032

c. Terdapat retraksi dada

Faktor resiko :

a. Pertahanan tubuh primer yang tidak

adekuat : Adanya dilakukan prosedur

invasive yaitu pemasangan infus Resiko infeksi

b. Ketidakadekuatan pertahanan Domain 11 : Keamanan/Perlindungan

sekunder : Peningkatan Kelas 1 : Infeksi

- WBC : 16,6 10ˆ3/ul Kode : 00004

-
MONO : 8.8 10ˆ3/ul

- EO : 1.0 10ˆ3/ul

- BASO : 0.5 10ˆ3/ul

 57

5) DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tabel 2.9 Diagnosa Keperawatan

Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan

NANDA 2015 – 2017

Diagnosa Primer

Ketidakefektifan Bersihan Jalan 08-10-2019

Napas (00031)

Penurunan kapasitas adaptif 09-10-2019

Intrakranial (00049)

Diagnosa Sekunder

Ketidakefektifan pola napas 09-10-2019

(00032)

Resiko infeksi (00004) 09-10-2019

 58

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An “F”

No. RM 892097

Kamar/Bed : IGD ANAK

TABEL 2.10 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(NANDA) (NOC) (NIC)

1. Ketidakefektifan Bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Mengkaji kepatenan jalan napas

Jalan Napas (00031) 1x 6 jam, diharpakan : Pasien akan 2. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan

menunjukkan jalan napas pasien paten , dengan kesulitan bernafas

kriteria hasil : 3. Mengauskultasi suara nafas

- Suara napas tambahan dengan deviasi 4. Kolaborasi pemberian obat dan oksigenasi

ringan dari kisaran normal

- Akumulasi sputum tidak ada

 59

Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pemantauan Neurologis
2.
4 jam, diharapkan tidak terjadi penurunan a. Pantau tingkat kesadaran
Intrakranial (00049)
kapasitas adaptif intrakranial yang dibuktikan b. Pantau TTV
dengan indikator: c. Jelaskan prosedur pemantauan
a. Tidak ada penurunan tingkat kesadaran
berulang
b. Ttv dalam batas normal
c. Kejang tidak terjadi

Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pementauan pernapasan

3.
1 x 4 jam diharapkan Status Pernapasan: 1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan
napas (00032)
Ventilasi ,Kriteria hasil: 2. Auskultasi suara napas dan adanya suara-suara
a. Frekuensi Pernapasan dalam rentang tambahan yang tidak normal
normal (16-20 kali/menit) 3. Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur
b. Kedalam inspirasi normal dengan posii semifowler
c. Penggunaan otot bantu napas tidak ada 4. Monitor aliran oksigen
d. Retraksi dinding dada tidak ada
 60

Resiko infeksi (0004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik lokal
4.
1 x 4 jam tidak terjadi resiko : 1. Cuci tangan dengan prinsip five moments

a. Status imunitas meningkat 2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala

b. Pengendalian resiko;proses infeksius infeksi

Kriteria hasil : 3. Pantau tanda-tanda infeksi (demam, udem,

1. Jumlah sel darah putih dalam batas kemerahan)

normal (4-10 10^3/uL)

2. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi

 61

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/tangg Jam Implementasi Evaluasi

al

Ketidakefektifan Selasa , 22.30 1. Mengkaji kepatenan jalan napas Hasil Rabu, 09/10/2019 jam 07.15

Bersihan Jalan 08/10/2019 : ada sumbatan(sputum) S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk

Napas (00031) pada jalan napas sesekali

22.35 2. Monitor kecepatan, irama, dan O:

kesulitan bernafas 1. Frekuensi Nafas 28x/menit

Hasil : Frekuensi nafas : 36x/menit, 2. Irama nafas : Teratur

Irama nafas : Teratur, 3. Pasien nampak batuk sesekali

pasien A : Masalah ketidakefektifan

22.40 Memberikan oksigen nasal bersihan jalan napas belum

3. Penatalaksanaan pemberian obat : teratasi

22.45 Hasil : Ambroxol 5 ml/8 jam/oral P : Lanjutkan intervensi :

4. Memberikan pasien posisi nyaman 1. Mengkaji kepatenan jalan napas

Hasil : Pasien nyaman posisi

 62

fowler. 2.Monitor kecepatan, irama,

kedalaman dan kesulitan bernafas

3.Kolaborasi pemberian obat

4.Berikan posisi nyaman

Penurunan Selasa , 22.00 a. Memantau tingkat kesadaran Hasil: Rabu, 09/10/2019 jam 07.20
Pasien mengalami penurunan
kapasitas adaptif 08/10/2019 S
kesadaran dengan GCS 14
Ibu pasien mengatakan anaknya kejang 1
Intrakranial
b. Memantau TTV
kali
(00049) 22.45 Hasil:
O:
Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Pasien ada kejang 1 kali
Nadi : 112 x/mnt
- Pasien mengalami penurunan
Suhu tubuh : 36.7oC
kesadaran
Pernapasan : 36 x/mnt
GCS 14
c. Menjelaskan kepada keluarga pasien
23.00 - TTV : TD : 90/60 mmHg
tujuan dilakukannya pemantauan
Nadi : 110 kali/menit
Hasil: Keluarga mampu memahami
Pernapasan : 28 kali/menit
dan mengerti mengenai pemantuan
Suhu tubuh : 36.8 0C
bila kejang timbul
A : Penurunan kapasitas adaptif
Intracranial belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
 63

Pemantauan Neurologis
1. Pantau tingkat kesadaran
2. Pantau TTV

Ketidakefektifan Rabu 23.05 1. Memantau frekuensi, irama, Rabu, 09-10-2019, Pukul 07.25
pola napas kedalaman pernapasan S:
09/10/2019
(00032) Hasil : Pernapasan 34 x/menit, irama Ibu Pasien mengatakan sesak anaknya sudah
regular, terdapat retraksi otot dada mulai berkurang dan merasa nyaman dengan
23.10 2. Mengauskultasi suara napas dan posisi head up 15o
adanya suara-suara tambahan yang O :
tidak normal a. Pasien nampak rileks
Hasil : Tidak terdengar suara napas b. Sesak berkurang dengan frekuensi napas
tambahan 28 x/menit
3. Mempertahankan ketinggian c. Tidak terdapat retraksi dada
23.15
bagian kepala tempat tidur A : Setelah diberikan tindakan
Hasil : Head up 15O, Pasien merasa keperawatan
nyaman dengan posisi yang diberikan selama 30 menit tujuan tercapai dan
dan nampak rileks. Usaha bernapas masalah ketidakefektifan pola napas
berkurang dengan frekuensi napas teratasi
34 P : Lanjutkan Intervensi :
23.20 x/menit
1. Pantau frekuensi, irama,
 64

4. Memberikan oksigen nasal canula 2 kedalaman pernapasan

liter/menit 2. Auskultasi suara napas dan adanya
Hasil : keluarga pasien mengatakan suara-suara tambahan yang tidak
normal
sesak agak berkurang, frekuensi
3. Pertahankan ketinggian bagian kepala
napas 30 x
tempat tidur engan posii semifowler
/menit, tidak terdapat retraksi otot 4. Monitor aliran oksigen

dada

Resiko Infeksi Rabu 23.50 1. Mencuci tangan dengan prinsip five Rabu , 09/10/2019 Jam 07.35
S :-
(00004) 09/102019 moments
O:
Hasil : orangtua klien cuci tangan
a. Suhu tubuh 36,6oC.
kedua tangan menjadi bersih dan
b. Hasil laboraorium peningkatan WBC 16,6
terhindar dari kuman serta mencegah
103/mm3
infeksi pada pasien
A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 30 menit resiko infeksi belum

23.55 2. Memonitor adanya tanda dan gejala
teratasi
infeksi sistemik local
P: Pertahankan intervensi :
Hasil : secara sistemik terjadi
 65

peningkatan suhu (36,9 0C) dan 1. Mencuci tangan dengan prinsip five
secara lokal tidak terjadi
moments
pembengkakan
2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan

gejala infeksi

Pantau hasil laboratorium dan tanda-

tanda infeksi (demam, udem,
kemerahan)
 66

BAB III

PEMBAHASAN KASUS KELOLAAN

Dalam bab ini akan membahas masalah kesenjangan teori dengan data yang

ditemukan selama melaksanakan “Asuhan Keperawatan kegawatdaruratan pada An.F

dengan epilepsi di ruang UGD Anak RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar”.

Adapun masalah tersebut ditemukan berupa kesenjangan antara teori dan pelaksanaan

praktek secara langsung. Masalah yang penulis temukan selama melaksanakan asuhan

keperawatan kegawatdaruratan adalah sebagai berikut :

A. Pengkajian

1. Airway

Berdasarkan teori adapun gejala-gejala yang ditemukan pada pengkajian

primer menurut Soemarmo (2011) sebagai berikut :

a. Ada/tidaknya sumbatan jalan nafas

b. Distres pernafasan

c. Adanya kemungkinan fraktur cervical

Biasanya ditemukan klien mengatupkan giginya sehingga menghalangi jalan

napas, klien menggigit lidah, mulut berbusa, dan pada fase posiktal, biasanya

ditemukan perlukaan pada lidah dan gusi akibat gigitan tersebut

Sedangkan data yang ditemukan berdasarkan kasus An. F yaitu terjadinya

penyumbatan jalan napas disebabkan adanya sputum/lendir, dan tidak di

dapatkan mulut berbusa ketika kejang.

66
 67

Analisa : pada pengkajian airway ditemukan tidak adanya kesenjangan data

antara teori dan kasus,Karena tanda dan gejala berdasarkan teori yaitu dijelaskan

pada pasien epilepsi umumnya akan terjadi sumbatan jalan napas, pada kasus

An.F didapatkan penyumbatan jalan napas yang ditemukan pasien ada batuk

berlendir.

2. Breathing

Berdasarkan teori pada pengkajian breathing mengatakan bahwa pernapasan

klien menurun/cepat, peningkatan sekresi mukus, dan kulit tampak pucat bahkan

sianosis. Pada fase post iktal, klien mengalami apneu.

Sedangkan berdasarkan kasus An. F ditemukan data bahwa An. F mengalami

sesak napas dengan frekuensi napas 36x/menit, pola napas cepat dan dangkal,

terdapat penggunaan otot bantu napas.

Analisa : pada pengkajian breathing tidak ditemukan kesenjangan antara teori

dan kasus. Karena tanda dan gejala berdasarkan teori yaitu pernapasan klien

meningkat. Pada kasus An. F juga terjadi peningkatan pernapasan.

 68

3. Circulation

Berdasarkan teori pada pengkajian circulasi didapatkan data bahwa terjadi

peningkatan nadi dan sianosis, klien biasanya dalam keadaan tidak sadar.

Sedangkan berdasarkan kasus pada An. F ditemukan data TD : 90/60 mmHg,

tidak terjadi peningkatan nadi (110x/menit), temperature kulit hangat, tidak

terjadi sianosis.

Analisa : pada pengkajian circulation ditemukan kesenjangan antara teori dan

kasus, karena ada beberapa gejala yang muncul pada teori tetapi tidak ditemukan

pada kasus An. F. Dimana jika dikaji berdasarkan teori mengatakan pada pasien

epilepsi terjadi peningkatan nadi, sementara saat dilakukan pengkajian pada

An.F tidak mengalami peningkatan denyut nadi.

4. Disability

Berdasarkan teori pada pengkajian disability ditemukan data bahwa klien bisa

sadar atau tidak tergantung pada jenis serangan atau karakteristik dari epilepsi

yang diderita. Biasanya pasien merasa bingung, dan tidak teringat kejadian saat

kejang

Sedangkan pada kasus An.F ditemukan hasil bahwa pada pengkajian

disability kesadaran pasien composmentis, dan pasien mengalami paralisi

ektermitas bawah dengan nilai kekuatan otot 4/4

Analisa : pada pengkajian disability terdapat kesenjangan antara teori dan

kasus An.F, dimana pada teori tidak membahas tentang kekuatan otot pada

pasien epilepsi sedangkan pada format pengkajian kasus An.F

 69

terdapat gangguan kekuatan otot. Hal ini disebabkan karena An. F ada riwayat

kejang sejak 5 bulan lalu sebelum masuk Rumah sakit dan kejadian ini sudah

berulang sehingga mempengaruhi pertumbuhan otot pada An.F.

5. Exposure

Pada pengkajian exposure berdasarkan teori yaitu terjadi peningkatan suhu

tubuh. Sedangkan berdasarkan data pada kasus An. F tidak terjadi peningkatan

suhu tubuh pada anak.

Analisa : pada pengkajian exposure ditemukan kesenjangan data antara teori

dan kasus An.F. Menurut teori pada kasus epilepsi akan terjadi peningkatan suhu

tubuh sedangkan pada kasus tidak didapatkan peningkatan suhu tubuh pada saat

penkajian exposure pada An.F.

B. Diagnosa

Berdasarkan teori diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien

dengan epilepsi adalah (Nanda 2015-2017) :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi

mucus

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

peningkatan sekresi mucus

3. Ketidakefekifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia

5. Hipertermi berhubungan dengan infeksi mikroorganisme

6. Resiko trauma pada saat serangan berhubungan dengan penurunan tingkat

kesadaran dan kejang

 70

Sedangkan berdasarkan kasus An.F terdapat 4 masalah keperawatan yang

didapatkan yaitu :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya secret

2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

3. Ketidakefektifan pola napas

4. Resiko Infeksi

Analisa : dari perumusan diagnosa keperawatan terdapat kesenjangan antara teori

dan kasus, dimana diagnosa resiko trauma tidak diangkat pada kasus An.F karena

pada pengkajian kegawatdaruratan diprioritaskan diagnosa primer yang mengancam

nyawa. Diagnosa resiko trauma tersebut bisa saja di angkat pada pengkajian

sekunder tetapi resiko itu bisa dicegah dengan memberikan pelayanan yang aman

pada pasien.

C. Intervensi keperawatan

1. Intervensi pada diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan

dengan adanya secret intervesi yang disusun berdasarkan teori yaitu 1).

Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing. 2). Berikan posisi yang

nyaman untuk mengurangi dyspnea, 3). Bersihkan sekret dari mulut dan trakea;

lakukan penghisapan sesuai keperluan. 4). Anjurkan asupan cairan adekuat. 5).

Ajarkan batuk efektif, 6). Kolaborasi pemberian oksigen, 7). Kolaborasi

pemberian broncodilator sesuai indikasi.

Sedangkan intervensi yang dirumuskan pada kasus An.F yaitu 1). Berikan posisi

fowler. 2).Kolaborasi dalam pemberian therapy.

 71

Analisa : dari hasil intervensi yang disusun terdapat kesenjangan antara teori dan

kasus. Seperti ajarkan batuk efektif tidak dilakukan karena pasien tidak

kooperatif melakukan tehnik batuk efektif , dilakukan kolaborasi dalam

pemberian therapy .

2. Intervensi pada diagnosa penurunan kapasitas adaptif intracranial yaitu 1).

Pantau tingkat kesadaran , 2). Pantau TTV, 3) . Jelaskan prosedur pemantuan.

Analisa : dari hasil intervensi yang disusun terdapat ada kesenjagan antar teori

dan kasus.Karena intervensi yang di kasus tidak terdapat di teori.

3. Intervensi pada diagnosa ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

hiperventilasi berdasarkan teorti yaitu : 1). Pantau rate, irama, kedalaman, dan

usaha respirasi, 2) Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot

aksesori, retraksi otot supraclavicular dan intercostal, 3). Monitor suara napas

tambahan. d. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas

kussmaul, napas cheyne- stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic

Sedangkan intervensi berdasarkan kasus An. F yaitu : 1) . Pantau frekuensi,

irama, kedalaman pernapasan, 2). Auskultasi suara napas dan adanya suara-suara

tambahan yang tidak normal, 3) . Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat

tidur engan posii semifowler, 4) . Monitor aliran oksigen

 72

Analisa : dari hasil intervensi diatas tidak ada kesenjangan antara teori dan

kasus, dimana intervensi berdasarkan teori juga dijadikan intervensi untuk

mengatasi masalah keperawatan pada kasus An.S.

4. Intervensi pada diagnosa resiko infeksi yaitu : 1). Cuci tangan dengan prinsip

five moment, 2). Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi, 3). Pantau

tanda-tanda infeksi (demam, udema, dan kemerahan) Analisa : dari hasil

intervensi yang disusun terdapat ada kesenjagan antar teori dan kasus.Karena

intervensi yang di kasus tidak terdapat di teori.

D. Implementasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien merupakan

rangkaian dari seluruh rencana tindakan yang dibuat berdasarkan teori dan kasus.

Tindakan keperawatan yang penulis lakukan yaitu :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan dilakukan tindakan keperawatan selama 8 menit

dengan tindakan :

a. Mengkaji kepatenan jalan napas

b. Monitor kecepatan, irama, dan kesulitan bernapas

c. Penatalaksanaan kolaborasi

d. Memberikan posisi nyaman (head up 150)

2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial dilakukan tindakan keperawatan selama

8 menit dengan tindakan :

a. Pantau tingkat kesadaran

b. Pantau TTV
 73

c. Jelaskan prosedur pemantuan

3. Ketidakefektifan pola napas dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit

dengan tindakan :

a. Memantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan

b. Mengauskultasi suara napas dan adanya suara-suara tambahan yang tidak

normal

c. Mempertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur

d. Memberikan oksigen nasal canula 2 liter/menit

4. Resiko infeksi dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit dengan tindakan

f. Cuci tangan dengan prinsip five moment

g. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

h. Pantau tanda-tanda infeksi (demam, udema, dan kemerahan)

Analisa : dari implementasi dilakukan tidak bisa dibandingkan dengan teori

karena implementasi dilakukan pada kasus sesuai dengan intervensi yang disusun

berdasarkan masalah yang muncul pada pasien An.F

E. Evaluasi

Pada tinjauan pustaka evaluasi belum dilaksanakan karena kasus semu,

sedangkan pada tinjauan kasus evaluasi dapat dilaksanakan karena dapat diketahui

keadaan pasien dan masalahnya secara langsung.

1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 8 menit tujuan belum tercapai

semua dan masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi karena

pasien masih mengalami batuk berlendir

 74

2. Setelah dilakukan keperawatan selama 8 menit tujuan belum tercapai semua dan

masalah penurunan kapasitas adaptif intracranial belum teratasi karena pasien

masih mengalami kejang tiba-tiba.

3. Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 10 menit tujuan tercapai dan

masalah ketidakefektifan pola napas teratasi

4. Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien selama 10 menit tujuan tercapai

dan masalah resiko infeksi tidak terjadi.

 75

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Pengkajian

Pada tahap pengumpulan data penulis tidak mengalami kesulitan karena

penulis telah mengadakan perkenalan dan menjelaskan maksud penulis yaitu

untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada anak dengan diagnosa medis

epilepsi sehingga keluarga terbuka dan mengerti serta kooperatif.

Pada kasus An.F didapatkan data fokus kejang dan batuk berlendir dengan

hasil observasi pasien tekanan darah : 90/60 mmHg, suhu tubuh : 36,9ºC,

nadi : 110 x/menit, RR : 24 x/menit.

2. Masalah keperawatan

Berdasarkan kasus An.A terdapat 3 masalah keperawatan yang didapatkan

yaitu :

a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

b. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

c. Ketidakefektifan pola napas

d. Resiko infeksi

3. Intervensi keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas intervesi yang disusun pada kasus

An.F yaitu (1) Kaji kepatenan jalan napas, (2) Monitor kecepatan, irama,

kedalaman dan kesulitan bernafas , (3) Auskultasi suara nafas, (4)

Kolaborasi pemberian obat dan oksigenasi.

75
 76

b. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial , intervensi yang disusun

berdasarkan kasus An.F yaitu : (1) Pantau tingkat kesadaran , (2) Pantau

TTV, (3) Jelaskan prosedur pemantuan.

c. Ketidakefektifan pola napas , intervensi yang disusun berdasarkan kasus

An.F yaitu : (1) Pantau frekuensi, irama , dan kedalaman pernapasan,(2)

Auskultasi suara napas dan adanya suara-suara tambahan yang tidak normal

(3) Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat dengan posisi semifowler,

(4) Monitor aliran oksigen.

d. Resiko infeksi , intervensi yang disusun berdasarkan kasus An. F yaitu : (1)

Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik local, (2) Cuci tangan

dengan prinsip five moments , (3) Ajar pasien dan keluarga tentang tanda

dan gejala infeksi , (4) Pantau tanda-tanda infeksi (demam, udem,

kemerahan).

4. Implementasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien merupakan

rangkaian dari seluruh rencana tindakan yang dibuat berdasarkan kasus.

Tindakan keperawatan yang penulis lakukan yaitu :

e. Ketidakefektifan bersihan jalan dilakukan tindakan keperawatan selama 8

menit dengan tindakan : 1) Mengkaji kepatenan jalan napas, 2) Memonitor

kecepatan, irama, dan kesulitan bernapas, 3) Penatalaksanaan kolaborasi 4).

Memberikan posisi nyaman (head up 150)

 77

f. Penurunan kapasitas adaptif intracranial dilakukan dengan tindakan

keperawatan dengan tindakan :1) Memantau tingkat kesadaran , 2)

Memantau TTV, 3) Menjelaskan prosedur pemantuan.

g. Ketidakefektifan pola napas dilakukan tindakan keperawatan selama

10 menit dengan tindakan : 1) Memantau frekuensi, irama, kedalaman

pernapasan , 2) Mengauskultasi suara napas dan adanya suara-suara

tambahan yang tidak normal, 3) Mempertahankan ketinggian bagian kepala

tempat tidur, 4) Memberikan oksigen nasal canula 2 liter/menit

h. Resiko infeksi dilakukan tindakan keperawatan selama 10 menit dengan

tindakan : 1) Mencuci tangan dengan prinsip five moment, 2) Mengajarkan

keluarga tentang tanda dan gejala infeksi, 3) Memantau tanda-tanda infeksi

(demam, udema, dan kemerahan)

5. Evaluasi keperawatan

Dari 4 masalah keperawatan yang diangkat pada kasus An.F terdapat dua

masalah keperawatan yang teratasi yaitu ketidakefektifan pola napas dan Resiko

Infeksi. Sedangkan masalah yang belum teratasi masih ada dua yaitu

ketidakefektifan bersihan jalan napas dan Penurunan kapasitas adaptif

intracranial.
78
79
79