Kia Melyani Paressa Dan Melania Kontesa 2023 - Melyani Paressa

HALAMAN SAMPUL
KARYA ILMIAH AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN

EFUSI PLEURA DI RUANG PERAWATAN
ICU RSUD LABUANG BAJI
MAKASSAR
OLEH:
MELANIA KONTESA (NS2214901109)

MELYANI PARESSA (NS2214901110)
PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN DAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STELLA MARIS MAKASSAR
TAHUN
2023
HALAMAN JUDUL
KARYA ILMIAH AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN

EFUSI PLEURA DI RUANG PERAWATAN
ICU RSUD LABUANG BAJI
MAKASSAR
Diajukan untuk memperoleh Gelar Profesi Ners pada

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris Makassar
OLEH:
MELANIA KONTESA (NS2214901109)

MELYANI PARESSA (NS2214901110)
PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN DAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STELLA MARIS MAKASSAR
TAHUN
2023
ii
iii
iv
v
vi
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
segala berkat dan penyertaan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
Karya Ilmiah Akhir yang berjudul “Asuhan Keperawatan Kritis Pada Pasien
dengan Efusi Pleura di ruang perawatan ICU di RSUD Labuang Baji
Makassar”.
Penulisan Karya Ilmiah Akhir ini dimaksudkan untuk memenuhi salah
satu tugas akhir bagi kelulusan mahasiswa/mahasiswi STIK Stella Maris
Makassar Program Profesi Ners dan memperoleh gelar profesi Ners di STIK
Stella Maris Makassar.
Dalam menyelesaikan penulisan Karya Ilmiah Akhir, penulis banyak
mendapat bantuan, pengarahan dan bimbingan serta motivasi dari berbagai
pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Siprianus Abdu, S.Si.,Ns.,M.Kes selaku Ketua STIK Stella Maris
Makassar sekaligus penguji I yang juga telah banyak memberikan saran
dan masukan demi penyempurnaan Karya Ilmiah Akhir ini.
2. Fransiska Anita, Ns.,M.Kep.Sp.Kep.MB selaku Wakil Ketua Bidang
Akademik STIK Stella Maris Makassar sekaligus pembimbing II yang
telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan mengarahkan
penulis dalam penulisan Karya Ilmiah Akhir ini.
3. Matilda M. Paseno, Ns.,M.Kes selaku Wakil Ketua Bidang Administrasi
dan Keuangan STIK Stella Maris Makassar.
4. Elmiana Bongga Linggi, Ns.,M.Kes selaku Wakil Ketua Bidang
Kemahasiswaan, Alumni, dan Inovasi.
5. Mery Sambo, Ns.,M.Kep selaku Ketua Program Studi Sarjana
Keperawatan dan Ners.
6. Kristia Novia, Ns.,M.Kep selaku pembimbing I yang telah banyak
meluangkan waktu untuk membimbing dan mengarahkan penulis dalam
penulisan Karya Ilmiah Akhir ini.
vii
7. Fransisco Irwandy, Ns.,S.Kep penguji II yang juga telah banyak
memberikan saran dan masukan demi penyempurnaan Karya Ilmiah
Akhir Ini.
8. Bapak dan Ibu Dosen beserta seluruh staf pegawai STIK Stella Maris
Makassar yang telah membimbing, mendidik, dan memberi pengarahan
dalam penulisan Karya Ilmiah Akhir Ini.
9. Kepada Direktur dan CI ruang perawatan ICU semua pihak di RSUD
Labuang Baji Makassar yang telah mengizinkan kami melaksanakan
pengambilan kasus di ruang perawatan ICU RSUD Labuang Baji
Makassar.
10. Orang tua serta saudara dari Melania Kontesa yang setia memberikan
dukungan dan motivasi untuk menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir Ini.
11. Orang tua serta saudara dari Melyani Paressa dan terkhusus sdr Surya
Nataniel yang setia memberikan dukungan dan motivasi untuk
menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir Ini.
12. Seluruh teman-teman Program Studi Profesi Ners yang telah berjuang
bersama-sama, mendukung serta membantu dalam menyelesaikan
Karya Ilmiah Akhir Ini.
13. Semua pihak yang telah membantu dalam proses penyusunan Karya
Ilmiah Akhir Ini.
Akhir kata, semoga ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan menjadi
sumber inspirasi untuk melakukan penelitian selanjutnya.
Makassar, 05 Juni 2023
Penulis
viii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL .................................................................................i

HALAMAN JUDUL ....................................................................................ii
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS . Error! Bookmark not defined.
HALAMAN PERSETUJUAN ....................................................................iii
HALAMAN PENGESAHAN ......................................................................v
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ........................................vii
KATA PENGANTAR .............................................................................. viii
DAFTAR ISI ............................................................................................iix
DAFTAR GAMBAR .................................................................................xii
DAFTAR LAMPIRAN ..............................................................................xii
DAFTAR TABEL .................................................................................... xiii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................1
A. Latar Belakang ....................................................................1
B. Tujuan Penulisan ................................................................3
1. Tujuan umum .................................................................3
2. Tujuan khusus ................................................................3
C. Manfaat Penulisan ..............................................................3
1. Bagi rumah sakit.............................................................3
2. Bagi profesi keperawatan ...............................................3
3. Bagi institusi/akademik ...................................................3
D. Metode Penulisan ...............................................................4
E. Sistematika Penulisan ........................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................5
A. Konsep Dasar .....................................................................5
1. Pengertian ......................................................................5
2. Anatomi Fisiologi ............................................................6
3. Etiologi .........................................................................10
4. Patofisiologi dan Pathway ............................................12
5. Manifestasi Klinik..........................................................19
6. Tes Diagnostik .............................................................19
7. Penatalaksanaan Medik ...............................................22
ix
8. Komplikasi ....................................................................24
B. Konsep Dasar Keperawatan ............................................25
1. Pengkajian ...................................................................25
2. Diagnosa Keperawatan ................................................30
3. Menyusun Luaran SLKI ................................................30
4. Perencanaan Pulang ....................................................37
BAB III PENGAMATAN KASUS .............................................................38
A. Pengkajian ........................................................................39
B. Diagnosa Keperawatan ....................................................67
C. Perencanaan Keperawatan ..............................................68
D. Implementasi Keperawatan .............................................72
E. Evaluasi Keperawatan ......................................................87
BAB IV PEMBAHASAAN KASUS ..........................................................98
A. Pembahasan ASKEP ........................................................98
B. Pembahasan Penerapan Evidence-Based-Nursing ..... 104
BAB V SIMPULAN DAN SARAN .......................................................... 111
A. Simpulan ......................................................................... 111
B. Saran ............................................................................... 112
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................. 119
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Anatomi Paru dan Pleura .......................................................6
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Lembar Konsul Karya Ilmiah Akhir .................................... 113

Lampiran 2. Lembar Daftar Riwayat Hidup ........................................... 117
xii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Menyusun Luaran SLKI ............................................................30
Tabel 3.1 Pengkajian Primer ....................................................................39
Tabel 3.2 Identifikasi Masalah .................................................................66
Tabel 3.3 Perencanaan Keperawatan ......................................................68
Tabel 3.4 Implementasi Keperawatan ......................................................72
Tabel 3.5 Evaluasi Keperawatan .............................................................87
xiii
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur yang dibutuhkan oleh
manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun
psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan
kesehatan. Salah satu keseimbangan fisiologis yang perlu dipertahankan,
yaitu saluran pernafasan yang berfungsi menghantarkan udara (oksigen)
dari atmosfer yang kita hirup dari hidung dan berakhir prosesnya di paru-
paru untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Gangguan sistem
pernapasan merupakan penyebab utama banyaknya ukuran dan jumlah
individu yang terkena penyakit di bagian organ pernapasan. Salah satu
penyakit gangguan sistem pernapasan pada manusia yaitu efusi pleura.
Efusi pleura adalah cairan yang berlebih di dalam membran berlapis ganda
yang mengelilingi paru-paru (Hayuningrum, 2020).
Secara geografis penyakit efusi pleura terdapat diseluruh dunia dan
menjadi masalah utama di negara-negara yang sedang berkembang.
Prevalensi efusi pleura di dunia diperkirakan sebanyak 320 kasus per
100.000 penduduk di negara-negara industri. Tingginya angka kematian
akibat efusi pleura masih sering ditemukan karena 20% penduduk kota
dunia pernah menghirup udara kotor akibat emisi kendaraan bermotor dan
penyakit menular seperti Tubercolosis (TBC), sedangkan untuk penyakit
tidak menular ditemukan dari keganasan suatu penyakit seperti tumor dan
gagal jantung komperensif. sehingga banyak penduduk yang berisiko tinggi
penyakit paru dan saluran pernafasan seperti efusi pleura (Alfian et al.,
2020).
Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2018, Prevalensi
efusi pleura di Indonesia mencapai 2,7 % dari penyakit infeksi saluran
napas seperti TBC dan non infeksi seperti tumor mediastinum sebanyak
2,5% serta obstruksi masa tumor sebanyak 7,3%. Menurut menteri
2
Kesehatan 2016, Data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Provinsi

Sulawesi Selatan tahun 2019 kasus baru penderita TBC per 100.000
penduduk di kecamatan dan puskesmas Provinsi Sulawesi Selatan yaitu
berjumlah 3.639 penderita kasus TBC yang baru maupun kasus TBC yang
lama yang ditemukan (Admin & Oscar Ari Wiryansyah, 2019).
Melihat proses penyakit efusi pleura, perawat sebagai salah satu tenaga
medis yang memberikan pelayanan utama memiliki peranan penting dalam
menangani pasien dengan efusi pleura secara promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif. Secara promotif seorang perawat berperan sebagai
pendidik untuk memberikan pendidikan kesehatan yang meliputi dari
membahas tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, komplikasi,
pencegahan dan cara pengobatan efusi pleura kepada komponen
masyarakat yang masih sehat dan belum menderita sakit. Secara preventif
dengan menganjurkan pasien untuk tidak merokok untuk mencegah
komplikasi berlanjut. Secara kuratif peran yang dimiliki seorang perawat
dilakukan secara kolaboratif dengan tenaga medis lainnya yaitu melakukan
pemasangan drainase jika terdapat akumulasi cairan di rongga pleuran dan
melakukan perawatan Water Seal Drainage (WSD) untuk mencegah infeksi
di bagian masuknya slang, mengurangi rasa sakit dibagian masuknya
slang, mendeteksi di bagian mana masuknya slang, dan pengganti perban
2 hari sekali serta perhatikan agar kain kassa yang menutup bagian
masuknya slang dan tube, pemberian diuretic, terapi oksigen sesuai
dengan kebutuhan dan pengobatan ke rumah sakit dan sedangkan upaya
rehabilitatif yaitu melakukan pengecekan kembali kondisi atau melakukan
kontrol tentang kesehatannya di rumah sakit atau tenaga Kesehatan
(Rozak & Clara, 2022).
Berdasarkan latar belakang tersebut maka penulis tertarik untuk
mengangkat diagnosa yang berjudul ”Asuhan Keperawatan Kritis Pada
Pasien dengan Efusi Pleura di Ruang ICU Rumah Sakit Labuan Baji
Makassar” dengan harapan mampu menerapkan asuhan keperawatan
yang efektif dan berkualitas.
3
B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan karya ilmiah ini adalah
1. Tujuan umum
Memperoleh pengetahuan dan pengalaman nyata dalam
melakukan prosedur asuhan keperawatan di RS pada pasien efusi
pleura.
2. Tujuan khusus
a. Melaksanakan pengkajian kritis pada pasien efusi pleura
b. Menetapkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan efusi
pleura
c. Menetapkan rencana keperawatan pada pasien dengan efusi
pleura
d. Melaksanakan tindakan keperawatan dan Evidence Based
Nursing (EBN) pada pasien efusi pleura
e. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada pasien dengan efusi
pleura
C. Manfaat Penulisan
1. Bagi rumah sakit
Karya tulis ini dapat menjadi bahan masukan demi meningkatkan
mutu pelayanan bagi petugas kesehatan khususnya dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan efusi pleura.
2. Bagi profesi keperawatan
Dapat menjadi bahan untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan
keterampilan saat melakukan asuhan keperawatan pada pasien
dengan efusi pleura.
3. Bagi institusi/akademik
Sebagai bahan acuan dalam menunjang pengetahuan bagi
peserta didik dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada
pasien efusi pleura.
4
D. Metode Penulisan
Metode penuisan yang digunakan dalam penyusunan karya ilmiah akhir
ini adalah
1. Studi kepustakaan
Mengambil beberapa literatur sebagai sumber dan acuan teori
dalam penyusunan karya ilmiah akhir mengenai efusi pleura.
2. Studi kasus
Dengan melakukan pengamatan langsung di ruangan ICU
Rumah Sakit Labuan Baji.
3. Wawancara
Data-data dukungan lainnya didapatkan dengan hasil wawancara
dengan keluarga pasien.
E. Sistematika Penulisan
Penulisan karya ilmiah akhir tersusun dari V bab yang terdiri dari: BAB I
Pendahuluan, bab ini menguraikan tentang latar belakang, tujuan
penulisan, dan manfaat penulisan. BAB II tinjauan Pustaka, bab ini
menguraikan tentang konsep dasar medis dan konsep dasar keperawatan.
BAB III Pengamatan kasus, bab ini menguraikan tentang pengkajian,
diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi
keperawatan, dan evaluasi. BAB IV Pembahasan kasus, bab ini membahas
tentang kesenjangan teori dan kasus nyata di ICU. BAB V Kesimpulan dan
Saran, bab ini menguraikan tentang simpulan dan saran. Kemudian pada
akhir BAB V dilengkapi dengan daftar puskata.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Efusi pleura adalah cairan patologis yang terdapat di rongga
pleura. Efusi pleura disebabkan karena infeksi dan non infeksi.
Penyebab dari infeksi yaitu infeksi tuberkulosis dan non tuberkulosis
sedangkan penyebab dari non infeksi yaitu hipoproteinemia,
neoplasma,trauma serta kelainan sirkulasi (Yovi et al., 2018). Efusi
pleura adalah gambaran umum mengenai gangguan pada sistem
pernapasan berupa akumulasi cairan di antara pleura parietal dan
visceral (Kavitas Pleura) sehingga menganggu fungsi dan kebutuhan
suplai oksigen diseluruh bagian tubuh (Hayuningrum, 2020).
Efusi pleura merupakan manifestasi dari gangguan sistem
pernapasan dan dapat disebabkan oleh penyakit paru maupun
penyakit diluar paru. Efusi pleura merupakan penumpukan airan
yang terjadi dirongga pleura, kelainan ini disebabkan oleh
ketidaksiembangan produksi dan absorbsi peningkatan tekanan
darah jantung, perubahan tekanan osmotik dan hiperemia akibat
inflamasi. Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung
cairan sebanyak 10-20 ml. Penyakit-penyakit yang dapat
menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non
tuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul
pada daerah ada, infark paru, serta gagal jantung kongestif (Tristianti
& Gumilang, 2022).
Berdasarkan beberapa teori diatas penulis menyimpulkan efusi
pleura merupakan kondisi dimana tedapat cairan abnormal dalam
rongga plura. Efusi pleura merupakan manifestasi awal tejadinya
gangguan pada sistem pernapasan sehinga menyebabkan tejadinya
penumpukan cairan dirongga pleura dan dapat mengaggu fungsi
6
kerja paru-paru dan menghambat pemenuhan pasokan oksigen

didalam tubuh yang dapat tejadi karena beberapa kondisi seperti
adanya infeksi ataupun peradangan atau keganasan.
2. Anatomi Fisiologi
Gambar 2. 1 Anatomi Paru dan Pleura

(Sumber: Sari et al., 2022)
a. Anatomi
1) Trakea
Trakea juga dikenal sebagai tenggorokan. Trakea adalah
tulang tabung yang menghubungkan hidung dan mulut ke
paru-paru. Ini adalah tabung berotot kaku terletak di depan
kerongkongan yang sekitar 4,5 inci panjang dan lebar 1 inci
(Sari et al., 2022).
2) Bronkus
Bronkus yang terbentuk dari belahan dua trakea pada
ketinggian kira-kira veterbrata torakalis kelima, mempunyai
struktur serupa dengan trakea dan dilapisi oleh jenis sel yang
sama. Trakea bercabang menjadi bronkus utama (primer) kiri
dan kanan. Bronkus kanan lebih pendek lebih lebar dan lebih
vertikal dari pada yang kiri, sedikit lebih tinggi dari arteri
pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di
bawah arteri disebut lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang
7
dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah

arteri pulmonalis sebelum dibelah menjadi beberapa cabang
yang berjalan ke lobus atas dan bawah (Hayuningrum, 2020).
3) Bronkioli
Bronkioli membentuk percabangan menjadi bronkioli
terminalis yang tidak mempunyai kelenjar lender dan silia.
Bronkioli terminalis ini kemudian menjadi bronkioli respiratori,
yang dianggap menjadi saluran transisional antara udara
konduksi dan jalan udara pertukaran gas. Sampai titik ini,
jalan udara konduksi mengandung sekitar 150 ml udara 11
dalam percabangan trakeobronkial yang tidak ikut serta dalam
pertukaran gas (Alfian et al., 2020).
4) Alveoli
Membran respiratorius pada alveoli umunya dilapisi oleh
sel epitel pipih sederhana. Sel-sel epitel disebut dengan sel
Tipe I. Makrofag alveolar bertugas berkeliling disekitas
epitelium untuk memfagositosis partikel atau bakteri yang
masih dapat masuk ke permukaan alveoli, makrofag ini
merupakan pertahanan terakhir pada sistem pernapasan. Sel
lan yang ada dalam membran respiratorius adalah sel septal
atau disebut juga dengan sel surfaktan dan sel tipe II.
Surfaktan terdiri atas fosfolipid dan lipoprotein. Surfaktan
berperan untuk melapisi epitelium alveolar dan mengurangi
tekanan permukaan yang dapat membuat alveoli kolpas.
Tanpa adanya surfaktan, tekana pada permukaan cenderung
tinggi dan akhirnya alveoli akan menjadi kolaps. Apabila
produksi surfaktan tidak mencukupi karena adanya injuri atau
kelainan genetik (kelainan prematur), maka alveoli dapat
mengalami kolaps sehingga pola pernapasan menjadi tidak
efektif (Tristianti & Gumilang, 2022).
8
5) Paru-paru
Paru-paru terletak pada rongga dada, berbentuk kerucut
yang ujungnya berada di atas tulang iga pertama dan
dasarnya berada pada diafragma. Paru terbagi menjadi dua
yaitu, paru kanan dan paru kiri. Paru-paru kanan mempunyai
tiga lobus sedangkan paru-paru kiri mempunyai dua lobus.
Kelima lobus tersebut dapat terlihat dengan jelas. Setiap paru-
paru terbagi lagi menjadi beberapa subbagian menjadi sekitar
sepuluh unit terkecil yang disebut bronchopulmonary
segments. Paru-paru kanan dan kiri dipisahkan oleh ruang
yang disebut mediastinum (Tristianti & Gumilang, 2022).
Paru-paru dibungkus oleh selaput tipis yaitu pleura. Pleura
terbagi menjadi pleura viseralis dan pleura pariental. Pleura
viseralis yaitu selaput yang langsung membungkus paru,
sedangkan pleura parietal yaitu selaput yang menempel pada
rongga dada. Diantara kedua pleura terdapat rongga yang
disebut kavum pleura (Saputra Ramal, 2022).
6) Pleura
Pleura merupakan kantung tertutup yang tebuat dari
membran serosa (masing-masing untuk setiap paru) yang di
dalamnya mengandung cairan serosa sehingga membentuk
struktur membranosa dua lapis. Pleura merupakan lapisan
pembungkus paru, di mana antara pleura yang membungkus
pulmo dekstra et sinistra dipisahkan oleh adanya
mediastinum. Pleura dari interna ke eksterna terbagi atas 2
bagian (Hayuningrum, 2020):
a) Pleura Viscelaris/Pulmonis yaitu pleura yang langsung
melekat pada permukaan pulmo.
b) Pleura Parietalis yaitu bagian pleura yang berbatasan
dengan dinding thoraks.
9
Cairan pleura diproduksi utama oleh pleura parietal dan

direabsorbsi melalui limfatik pleura melalui stomata yang ada
di pleura parietal. Pada manusia sehat, kavitas pleural
umumnya berisi kira-kira 0.3 mL/kg cairan atau 10-20 mL
dengan konsentrasi protein yang rendah.
Dari segi anatomisnya, permukaan rongga pleura
berbatasan dengan paru sehingga cairan pleura mudah
bergerak dari satu rongga ke rongga yang lainnya. Dalam
keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong
diantara kedua pleura, karena biasanya sekitar 10-20 cc
cairan yang merupakan lapisan tipis serosa yang selalu
bergerak secara teratur. Cairan ini berfungsi untuk pelumas
antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah
bergeser satu sama lain.
Setiap saat, jumlah cairan dalam rongga pleura bisa
menjadi lebih dari cukup untuk memisahkan kedua pleura.
Jika terjadi, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar
oleh pembuluh limfatik dari rongga pleura ke mediastinum.
Permukaan superior diafragma dan permukaan lateral pleura
parietalis, memerlukan adanya keseimbangan antara
produksi cairan pleura oleh pleura parietalis dan absorbs oleh
cairan viseralis. Oleh karena itu, rongga pleura disebut
sebagai ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu
sempit, sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas
(Jany & Welte, 2019).
b. Fisiologi sistem pernapsan
Menurut (Hutagalung et al., 2022) fisiologi sistem pernapasan
dibagi atas 4 yaitu:
1) Ventilasi
Ventilasi adalah gerakan udarah masuk dan keluar dari
paruparu. Gerakan dalam pernafasan adalah inspirasi dan
10
ekspirasi. Pada inspirasi otot diafragma berkontraksi dari

diafragma menurun, pada waktu yang bersamaan otot-otot
interkostal internal berkontraksi dan mendorong dinding dada
sedikit ke arah luar. Dengan gerakan seperti ini ruangan
didalam dada meluas, tekanan dalam alveoli menurun dan
udara memasuki paru-paru. Pada ekspirasi diafragma dan
otot-otot intrakosta eksterna relaksasi. Diagfragma naik,
dinding-dinding dada jatuh kedalam dan ruangan di dalam
dada hilang.
2) Difusi
Difusi adalah gerakan di antara udara dan karbondioksida
di dalam alveoli dan darah di dalam kapiler sekitarnya. Gas-
gas melewati hampir secara seketika diantara alveoli dan
darah dengan cara difusi. Dalam secara difusi ini gas mengalir
dari tempat yang tinggi tekanan persialnya ke tempat lain
yang lebih rendah tekanan parsialnya.
3) Transportasi
Transportasi: pengangkutan oksigen oleh darah. Oksigen
di transportasi dalam darah: dalam sel-sel darah merah;
oksigen bergabung dengan hemoglobin untuk membentuk
oksihemoglobin, yang berwarna merah terang. Sebagian
oksigen terlarut dalam plasma.
4) Pertukaran gas dalam jaringan
Metabolisme jaringan meliputi pertukaran oksigen dan
karbondioksida di antara darah dan jaringan.
3. Etiologi
Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi
menjadi transudat, eksudat dan hemoragis
a. Transudat dapat disebabkan oleh dari beberapa penyakit seperti
kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), gagal hati, gagal
11
ginjal sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis),

Syndroma Vena Cava Superior, tumor, Syndroma Meig.
b. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TBC, preumonia, abses paru,
peradangan pleura, tumor, ifark paru, radiasi, penyakit kolagen.
Selain itu, adapun beberapa faktor pendukung dan pencetus lainnya:
a. Rokok
Menurut Tewatia, et all,. 2020 dalam (Hayuningrum, 2020)
Merokok tembakau berkaitan kuat dengan terjadinya efusi pleura
Tuberculosis. Semakin banyak rokok yang dihabiskan dan
lamanya merokok meningkatkan resiko terjadinya efusi pleura
Tuberculosis.
b. Usia
Dalam penelitian menjelaskan bahwa kelompok usia yang
paling banyak menderita efusi pleura adalah usia 45-64 tahun
yaitu sebanyak 65 pasien dari 166 pasien (39,2%). Tingginya
kasus efusi pleura pada kelompok 45-64 tahun kemungkinan
disebabkan karena kelompok tersebut merupakan kelompok usia
dengan penyakit Tuberculosis tertinggi. Usia pertengahan
merupakan kelompok usia yang paling sering ditemukan efusi
pleura menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh Tobing dkk.
di Medan sedangkan pada usia lebih dari 45 tahun paling sering
ditemukan efusi pleura disebabkan oleh keganasan (Yovi et al.,
2018).
c. Jenis kelamin
Berdasarkan penelitian Romero dkk. di Spanyol mendapatkan
laki-laki 56% lebih dominan daripada perempuan demikian pula
dengan Joseph dkk. di Uni Emirat Arab mendapatkan 58% subjek
penelitiannya adalah laki-laki. Hal ini sesuai dengan penelitian
bahwa biasanya laki-laki lebih sering merokok dan mengonsumsi
alkohol serta bekerja di luar rumah sehingga mudah terinfeksi
khususnya infeksi TBC sedangkan perempuan lebih banyak
12
disebabkan oleh keganasan pada payudara dan ginekologi

(Aprilia et al., 2021).
Berdasarkan data di RSU Muhammadiyah Ponorogo pada
bulan Januari sampai dengan Oktober 2018 terdapat 8 orang
berjenis kelamin laki-laki dan 12 orang perempuan terkena efusi
pleura dengan total 20 kasus klien mengidap efusi pleura. Maka
diantara kedua rumah sakit tersebut usia rata-rata pengidap efusi
pleura yaitu diatas 50 tahun. Distribusi penyakit efusi pleura
berbeda menurut jenis kelamin, hal ini dikarenakan etiologi yang
berbeda-beda. Angka kejadian efusi pleura pada laki-laki lebih
tinggi dengan penyebab terbanyak adalah Tuberculosis paru
sedangkan angka kejadian pada perempuan akan lebih tinggi jika
keganasan sebagai penyebab terbanyak (Tristianti & Gumilang,
2022).
4. Patofisiologi dan Pathway

Efusi pleura merupakan suatu keadaan dimana terjadi akumulasi
cairan pleura akibat dari transudasi atau eksudasi yang berlebihan
pada paru interstisial, pleura parietal atau cavum peritoneum atau
absorbsi yang terganggu dari pleura parietal limfatik. Pleura parietal
yang melapisi rongga thorak sedangkan pleura visceral yang
menutup setiap paru-paru. Cairan pleura seperti selaput tipis ada
diantara pleura parietal dan pleura visceral yang memungkinkan
kedua permukaan tersebut bergesekan satu sama lain selama
respirasi dan mencegah pemisahan thorak dan paru-paru (Tika,
2020).
Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada
keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura.
Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat
sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi
karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial
13
submesotelial,kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam

rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe
sekitar pleura (Saputra Ramal, 2022).
Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat
disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh kuman
piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi empiema/
piotorak. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura
dapat menyebabkan hemotorak (Surya, 2020).
Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena
penyakit lain bukan primer paru seperti gagal jantung kongestif,
sirosis hati, indroma nefrotik, dialisis peritoneum, hipoalbuminemia
oleh berbagai keadaan, perikarditis kontriktiva, keganasan,
atelektasis paru dan pneumotorak (Saputra Ramal, 2022).
Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang
menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura
meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau
kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura.
Penyebab pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena
mikobakterium Tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa
tuberkulosa (Cindy, 2018).
Sebab lain seperti parapneumonia, parasit (amuba,
paragonimiosis, ekinokokkus), jamur, pneumonia atipik (virus,
mikoplasma, fever, legionella), keganasan paru, proses immunogolik
seperti pleuritis lupus, pleuritis rematoid, sarkoidosis, radang sebab
lain seperti pankreatitis, absestosis, pleuritis uremia dan akibat
radiasi (Barata et al., 2019).
14
Patoflowdiagram
Etiologi
predisposisi Presipitasi
\
Usia > 50
tahun ( usia Gagal jantung Penyakit hati Infeksi (virus, bakteri Tumor dan
Life style
non produktif kongestif dan ginjal jamur), infeksi TB, kanker
(Merokok dan
minum alkohol pneumonitis, abses (Tumorovarium,
paru,peradangan Ca paru, Ca paru
Penururnan Tekanan vena Hipoproteinemia pada pleura
fungsi fisiologis pulmonalis
Kandungan
tubuh Penggumpalan sel-
berbahanya pada Reaksi Ag- Ab
Peningkatan sel tumor (massa
rokok ( tar dan
Ketidakseimbangan permeabilitas tumor)
nikotin )
Sistem imun ↓ tekanan hidrostatik kapiler pleura
dan onkotik Merangsang
mediator inflamasi Peningkatan
Mempengaruhi
permeabilitas
Mudah terinfeksi sistem Shif cairan dari
Transudasi cairan dari kapiler pleura
\ berbagai jenis pertahanan paru intravaskuler ke
penyakit khususnya kapiler pleura ke Bradikinin,
rongga pleura
pada paru-paru rongga pleura prostaglandidn,
histamin, serotin
Gangguan absorbsi
Menurunkan klirens mukosiliar
getah bening
serta menekan aktivitas fagosit
dan efek bakterisida sehingga Transudat kedalam
mengganggu sistem rongga pleura
pertahanan paru-paru
15
Vaso Aktif Konsentrasi protein

Bakteri masuk ke dalam
caran pleura
paru-paru
meningkat
Ketidakseimbangan
tekanan hidrostatik
Peradangan pada paru dan onkotik
Ekspansi cairan
protein dari getah
bening masuk rongga
Terjadinya penumpukan pleura
cairan rongga pleura
Eksudat ke dalam
Transudasi cairan dari rongga pleura
kapiler pleura ke
rongga pleura
Eksudat kedalam
rongga pleura
EFUSI PLEURA
Indikasi tindakan Respon inflamasi Tekanan intrapleura Ekspansi paru Perlekatan vibrosa
meningkat terbatas pleura parietal-
viseral
16
Pelepasan mediator
Torakonsistesis Pemasangan WSD kimia Kolaps paru Gangguan fungsi paru Fibrotoraks
Luas permukaan Hambatan mekanis

Terputusnya Ventilasi
Histamin dan Peningkatan paru menurun
kontiunitas jaringan tergangggu
substansi pirogenik permeabilitas kapiler
Gesekan pada
pleura saat
Perlukaan Suhu tubuh Eksudat purulen
PO2 menurun,PCO2 Efek bernapas
meningkat pada bronkus
meningkat hiperventilasi
Port de entre
TG: Nyeri
kuman TG: Demam
Hipoksia Produksi asam lambung pleuritus
Produksi sekret Gangguan
peristaltik
meningkat ventilasi, difusi,
distribusi dan
SDKI: Resiko Infeksi (D.0142) Metabolisme
tranportasi O2
SLKI:Tingkat infeksi menurun(L.14137) Secret tertahan anaerob TG: Mual, nyeri,
SIKI: Perawatan Selang dada (I.01011) dijalan napas anoreksia
TG: PO2
Asam laktat
menurun,PCO2
meningkat
TG: Ronchi + meningkat SDKI: Defisit nutrisi (D.0019)
SDKI: Hipertermi (D.0140) SLKI: Status nutrisi membaik
SLKI: Termoregulasi membaik(L.14134) (L.03030)
SIKI: Manajemen Hipertermi (I.15506) PH darah SIKI: manajemen Nutrisi
menurun
17
SDKI: Nyeri akut (D.0077)

SDKI: Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) Asidosis SLKI: Tingkat Nyeri menurun
SLKI: Bersihan jalan napas meningkat (L.01001) metabolik (L.08066)
SIKI: manajemen jalan napas (I.01006
SIKI: Manajemen Nyeri (I.08238)
Pernapasan kusmaul
SDKI: Gangguan pertukaran gas (D.0003)
SLKI: Pertukaran gas meningkat (L.01003)
SIKI: Pemantauan respirasi (I.01014)
Pernapasan cepat
dan dalam
Suplai o2 ke otak ↓
SDKI: Pola napas tidak efektif (D.0005)

SLKI: Pola napas membaik (L.01004) TG: Dipsneu/
SIKI: Manajemen jalan napas (I.01011) sesak napas Kematian batang otak
Penurunan suplai o2 Nyeri dada KEMATIAN

ke jaringan +
TG: Pola tidur
TG: Kelemahan dan teganggu
Kelelahan
18
SDKI: Gangguan Pola Tidur (D.0055)

SDKI: Intoleransi Aktivitas (D.0056)
SLKI: Pola tidur membaik (L.05045)
SLKI: Toleransi aktivitas (L.05047)
SIKI: Dukungan tidur (I.05174)
SIKI: Manjemen Energi (I.05178) dan Manajemen
Program Latihan (I.05179)
19
5. Manifestasi Klinik
Adapun tanda dan gejala yang ditimbulkan dari efusi pleura
berdasarkan penyebabnya adalah (Jany & Welte, 2019):
a. Batuk disertai dahak atupun tidak
b. Sesak napas
c. Nyeri pleuritis
d. Rasa berat pada dada
e. Berat badan menurun
f. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam,
mengigil, dam nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi
(kokus), subfebril (tuberkolosis) banyak keringat, batuk.
g. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika
terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.
h. Pada pemeriksaan fisik:
1) Inflamasi dapat terjadi friction rub
2) Atelektaksis kompresif (kolaps paru parsial) dapat
menyebabkan bunyi napas bronkus.
3) Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan
berlainan karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang
sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan.
4) Focal fremitus melemah pada perkusi didapati pekak, dalam
keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis
melengkung (garis ellis damoiseu).
6. Tes Diagnostik
Menurut (Sari et al., 2022) pemeriksaan penunjang yang
dilakukan pada pasien efusi pleura adalah:
a. Radiografi dada
Merupakan studi pencitraan pertama yang dilakukan ketika
mengevaluasi efusi pleura. Foto posteroanterior umumnya akan
menunjukkan adanya efusi pleura ketika ada sekitar 200 ml
20
cairan pleura, dan foto lateral akan terinterpretasi abnormal ketika

terdapat sekitar 50 ml cairan pleura.
b. Ultrasonografi thoraks
Juga memiliki peran yang semakin penting dalam evaluasi
efusi pleura karena sensitivitasnya yang lebih tinggi dalam
mendeteksi cairan pleura daripada pemeriksaan klinis atau
radiografi toraks. Karakteristik yang juga dapat dilihat pada USG
dapat membantu menentukan apakah terjadi efusi sederhana
atau kompleks. Efusi sederhana dapat diidentifikasi sebagai
cairan dalam rongga pleura dengan Echotexture Homogen
seperti yang terlihat pada sebagian besar 34 efusi transudatif,
sedangkan efusi yang kompleks bersifat Echogenic, sering
terlihat septasi di dalam cairan, dan selalu eksudat. Bedside
Ultrasound dianjurkan saat melakukan thoracentesis untuk
meningkatkan akurasi dan keamanan procedural pleura melalui
biopsi jalur perkutaneus. Komplikasi biopsi adalah
pneumothoraks, hemothoraks, penyebaran infeksi dan tumor
dinding dada.
c. Analisa cairan pleura
Untuk diagnostik cairan pleura perlu dilakukan pemeriksaan:
1) Warna cairan
a) Haemorragic pleural efusion, biasanya pada klien dengan
adanya keganasan paru atau akibat infark paru terutama
disebabkan oleh tuberkolosis.
b) Yellow exudates pleural efusion, terutama terjadi pada
keadaan gagal jantung kongestif, sindrom nefrotik,
hipoalbuminemia, dan perikarditis konstriktif.
c) Clear transudate pleural efusion, sering terjadi pada klien
dengan keganasan ekstrapulmoner.
21
2) Biokimia, untuk membedakan transudasi dan eksudasi.

3) Sitologi, pemeriksaan sitologi bila ditemukan patologis atau
dominasi sel tertentu untuk melihat adanya keganasan.
4) Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat
mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen.
Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang
aerob ataupun anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan
adalah Pneumococcus, E.coli, clebsiella, Pseudomonas,
Enterobacte.
d. CT Scan Thoraks
Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan
konfigurasi trakea serta cabang utama bronkus, menentukan lesi
pada pleura dan secara umum mengungkapkan sifat serta
derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan jaringan
toraks lainnya.
e. Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan
penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan
pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
f. Bronkoskopi
Pemeriksaan untuk melihat jalan nafas secara langsung untuk
membantu menemukan penyebab efusi pleura.
g. Kimia darah
Pada pemeriksaan kimia darah konsentrasi glukosa dalam
cairan pleura berbanding lurus dengan kelainan patologi pada
cairan pleura. Asidosis cairan pleura (pH rendah berkorelasi
dengan prognosis buruk dan memprediksi kegagalan
pleurodesis. Pada dugaan infeksi pleura, pH kurang dari 7,20
harus diobati dengan drainase pleura. Amilase cairan pleura
meningkat jika rasio cairan amilase terhadap serum pleura lebih
22
besar dari 1,0 dan biasanya menunjukkan penyakit pankreas,

ruptur esofagus, dan efusi yang ganas.
7. Penatalaksanaan Medik
Tujuan penatalaksanaan pada efusi pleura adalah paliasi atau
mengurangi gejala. Pilihan terapi harus tergantung pada prognosis,
kejadian efusi berulang, dan keparahan gejala pada pasien (Claudia,
2019):
a. Farmakologi
1) Pemberian antibiotik
Pemberian antibiotik spekrum luas berupa Ciproflixasin
400 mg golongan Quinolon yang efektif terhadap bakteri gram
positif maupun negatif berupa Ciproflixasin 400 mg dan
antibiotik briad spectum golongan Chepalosporin berupa
Ceftriaxon yang merupakan generasi ketiga yang efektif
terhadap bakteri gram negatif dan sangat efektif untuk
mengatasi resistensi (Dewi & Bayu, 2018)
2) Water Seal Drainage (WSD)
Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi
menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dll.
Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu dikeluarkan segera
untuk mencegah meningkatnya efusi pleura, jika jumlah
cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya
baru dapat dilakukan 1 jam kemudian. Pada efusi yang
terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa
intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental
sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler, perlu
37 tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu
dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik.
Pengobatan secara sistemik hendaknya segera dilakukan,
23
tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran

cairan yang adequate.
3) Torakosentesis
Tindakan ini dilakukan untuk mengeluarkan cairan.
Mengumpulkan spesimen untuk analisis, dan mengurangi
dispnea. Drainase cairan apabila efusi menimbulkan gejala
subjektif seperti nyeri, sesak napas dan lain-lain. Pengeluaran
cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter dapat dilakukan untuk
mencegah meningkatkannya efusi pleura. Apabila jumlah
cairan pleura lebih dari 1,5 liter, maka pengeluaran cairan
pleura dapat dilakukan 1 jam kemudian.
4) Pleurodesis
Pada efusi yang diakibatkan dari sel keganasan atau efusi
rekuren lainya, akan diberikan obat (tetrasiklin, kalk, dan
biomisin) melalui selang interkostalis. Pembentukan adhesi
dilakukan saat obat ditanamkan ke ruang pleura untuk
menghilangkan dan mencegah akumulasi cairan kembali.
(Sari et al., 2022)
5) Modalitas
Pengobatan lainnya yang dapat dilakukan diantaranya
pleurektomi yaitu pembedahan dengan pemasangan kateter
kecil yang menempel pada botol penghisap, atau implantasi
pleuroperitoneal shunt, tindakan ini dilakukan untuk
memindahkan cairan dari rongga pleura ke rongga
perioteneum.
b. Non Farmakogi Kimia darah
1) Tirah baring
Tindakan ini dilakukan untuk menurunkan kebutuhan
oksigen karena peningkatanaktivitas. Peningkatan aktivitas
akan memicu meningkatnya kebutuhan oksigen, hal ini dapat
memperparah keadaan dispnea.
24
2) Memposisikan klien high fowler

Yaitu dengan posisi setengah susuk dengan posisi 45
derajat yang bertujuan untuk memberikan rasa nyaman.
3) Memonitor pola napas, suara tambahan, kecepatan
kedalaman dan kesulitan saat bernapas.
4) Memberikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan dan
memantau saturasi oksigen.
8. Komplikasi
Menurut (Alfian et al., 2020), komplikasi efusi pleura sebagai
beikut:
a. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani
dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara
pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan
fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan
hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang
berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi)
perlu dilakukan untuk memisahkan membran-membran pleura
tersebut.
b. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna
yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.
c. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat
jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul
akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses
penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura,
atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan
penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan
fibrosis.
25
d. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh
tekanan ektrinsik pada sebagian/semua bagian paru akan
mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.
e. Empiema
Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan
membran yang mengelilinginya (rongga pleura). Empiema
disebabkan oleh infeksi yang menyebar dari paru-paru dan
menyebabkan akumulasi nanah dalam rongga pleura. Cairan
yang terinfeksi dapat mencapai satu gelas bir atau lebih, yang
menyebabkan tekanan pada paru-paru, sesak napas dan rasa
sakit.
B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, dan diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering muncul adalah sesak nafas dan
nyeri dada yang berulang dan tidak khas, batuk atau batuk darah
bila ada. Pada beberapa kasus, kebanyakan klien mencari
pelayanan medis karena keluhan infeksinya. Predisposisi
penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA dan influenza
sering terjadi dalam rentang waktu yang relatif lama dan
berulang.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan
adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik,
rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya.
26
Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa

tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau
menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
d. Riwayat penyakit dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit
seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan
sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan
adanya faktor predisposisi.
e. Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab
effusi pleura seperti Ca paru, asma, TBC paru dan lain
sebagainya.
f. Pengkajian primer
Pemeriksaan mengacu pada pengkajian B1-B2 dengan
pengkajian fokus ditujukan pada gejala yang mungkin muncul
pada kasus tumor:
1) B1 (Breathing)
a) Inspeksi : Bentuk dada dan gerakan pernafasan.
b) Tampak kurus sehingga terlihat adanya penurunan
proporsi diameter bentuk dada antero-posterior
dibandingkan proporsi diameter iateral, adanya
ketidakseimbangan rongga dada, pelebaran intercostal
space karena adanya efusi pleura massif atau
penyempitan intercostal space karen atelaktasis paru.
Mengalami sesak nafas, peningkatan frekuensi nafas, dan
juga gerakan pernafasan menjadi tidak simetris.
c) Palpasi: adanya pergeseran trakhea, adanya penurunan
gerakan dinding pernafasan, adanya penurunan taktif
fremitus pada klien dengan efusi pleura, biasanya
27
ditemukan pada klien yang disertai komplikasi efusi pleura

masif.
d) Perkusi: Efusi pleura didapatkan bunyi redup sampai
pekak pada sisi yang sakit. Dan apabila disertai
pneumotoraks didapatkan bunyi hiperresonan.
e) Auskultasi: Akan didapatkan bunyi paru tambahan (ronchi)
pada sisi yang sakit. Apabila dengan komplikasi akan
ditemukan penurunan respon vokal pada sisi yang sakit.
2) B2 (Blood)
a) Inspeksi: Inspeksi tentang adanya parut (menandakan
bahwa klien pernah menjalani oprasi jantung sebelumnya)
dan keluhan kelemahan fisik.
b) Palpasi: Denyut nadi melemah.
c) Perkusi: Batas jantung mengalami pergeseran pada TBC
paru dengan efusi pleura masi mendorong kesisi sehat.
d) Auskultasi: Tekanan darah biasanya normal. Tidak di
dapatkan bunyi jantung tambahan.
3) B3 (Brain)
Pada penderita biasanya timbul kesadaran composmentis,
adanya sianosis perifer apabila klien mengalami gangguan
perfusi jaringan yang berat. Klien biasanya tampak dengan
wajah meringis, menangis, merintih, merenggang dan
mengeliat. Pada mata biasanya nampak konjungtiva anemis
pada penderita dengan hemoptoe masif dan kronis, sklera
ikterik apabila klien mengaami ganguan fungsi hati
4) B4 (Bladder)
Perawat perlu mengkaji adanya oliguria karena ini bisa
berhubungan dengan tanda syok. Urine klien akan berwarna
jingga pekat dan berbau karena minum OAT (Obat Anti
Tuberkulosis) terutama Rifampisin.
28
5) B5 (Bowel)
Mual muntah, anoreksia, disfagia, nyeri telan, berat badan
menurun.
6) B6 (Bone and Skin)
Aktivitas sehari-hari berkurang bayak pada klien dengan
TBC paru. Gejala yang muncul biasanya kelemahan,
kelelahan, insomnia, pola hidup menetap, dan jadwal olaraga
menjadi tidak teratur.
g. Pengkajian sekunder
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Data subjektif:
Riwayat penyakit saluran pernapasan, perokok aktif/pasif
Data objektif:
Tampak lemah, sesak, ttv meningkat
2) Pola nutrisi metabolik
Data subjektif:
Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat
badan (malnutrisi), anokreksia, nyeri ulu hati, mual, muntah,
rasa metalik tak sedap pada mulut (pernapasan amonia)
Data objektif:
Distensi abdomen, perubahan turgor kulit/kelembapan,
edema, penurunan otot, penampilan tak bertenaga
3) Pola eliminasi
Data subjektif:
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria
Data objetif:
Abdomen kembung, diare atau konstipasi
4) Pola aktivitas dan latihan
Data subjektif:
Nyeri dada, sakit kepala, kram otot, perilaku hati-hati/distraksi,
gelisah
29
Data objektif:
Napas pendek, dipsneu, batuk tanpa/dengan sputum kental
dan banyak, takipnea, peningkatan/kedalaman (pernapsan
kusmaul), batuk produktif dengan sputum kuning kehijauan
(infeksi saluran pernapasan)
5) Pola istirahat dan tidur
Data subjektif:
Gangguan pola tidur (insomnia,gelisah)
Data objektif:
Palpebra berwarna hitam, gelisah atau samnolen, cemas dan
pruritus
6) Pola persepsi kognitif
Data subjektif:
Sakit kepala, penglihatan kabur
Data objektif:
Penuruna lapang perhatian, kehilangan memori, tingkat
kesadaran menurun
7) Pola persepsi dan konsep diri
Data subjektif:
Harga diri rendah, perasaan tidak berdaya
Data objektif:
Sering marah-marah dan cemas
8) Pola peran dan hubungan dengan sesama
Data subjektif :
Kesulitan menentukan konsisi (tak mampu bekerja),
mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga
Data objektif:
Lemas, penampilan tak berharga, murung, suka menyendiri
9) Pola reproduksi dan seksualitas
Data objektif:
Penurunan libido,amenorea, infertilitas
30
10) Pola mekanisme koping

Data subjektif:
Hubungan perasaan tidak berdaya, tak ada harapan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
b. Pola Napas Tidak Efektif
c. Gangguan pertukaran gas
d. Nyeri akut behubungan
e. Resiko infeksi
f. Hipertermi
g. Intoleransi aktivitas
h. Gangguan pola tidur
3. Menyusun Luaran SLKI

SDKI SLKI SIKI
Bersihan jalan Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
napas tidak intervensi keperawatan (I.01006)
efektif selama 3x24 jam Observasi:
diharapkan Bersihan 1. Identifikasi kemampuan
Jalan Napas meningkat batu
dengan kriteria hasil: 2. Monitir adanya retensi
1. Produksi sputum sputum
menurun Teraupetik:
2. Mengi menurun 1. Atur posisi high fowler
3. Batuk efektif atau fowler
meningkat 2. Pasangkan perlak dan
4. Dipsneu menurun bengkok di panguan
pasien
3. Buang sekret pada
tempat sputum
Edukasi :
1. Anjurkan tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudiaan keluarkan
dari mulut dengan
31
mencucukan bibir
selama 8 detik
2. Anjurkan mengulang
tarik napas dalam
hingga 3 kali
3. Anjurkan batukk dengan
kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang
ke 3 kalinya
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Pola Napas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif intervensi keperawatan (I.01011)
selama 3x24 jam Observasi:
diharapkan Pola Napas 1. Monitor suara napas
membaik dengan kriteria (frekuensi,usaha napas)
hasil (L.01004): 2. Monitor suara napas
1. Dipsnea Menurun tambahan (mis.
2. Penggunaan Otot Gurgling, mengi,
Bantu Napas wheezing, ronkhi)
Menurun 3. Monitor sputum (jumlah
3. Frekuensi Napas dan warna, aroma)
Membaik Teraupetik:
4. Kedalaman Napas 1. Posisikan high fowler
Membaik 2. Berikan oksigen
Edukasi:
1. Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi:
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Gangguan Setelah dilakukan Manajemen Asam-Basa:
pertukaran gas tindakan keperawatan Asidosis Respiratorik
selama 3×24 jam (I.10009)
diharapkan pertukaran Observasi :
gas meningkat dengan 1. Identifikasi
kriteria Hasil: penyebabasidosis
1. Dispnea menurun respiratorik (mis. PPOK,
2. Bunyi napas asma, cedera kepala,
tambahan menurun efusi pleura)
3. PCO2 membaik
32
4. PO2 membaik 2. Monitor penggunaan

5. Pola napas membaik otot bantu napas
3. Monitor CRT (Capillary
Refil Time)
4. Monitor adanya
indikasi asidosis
respiratorikkronik (mis.
barrel chest,
penggunaan otot bantu
napas, clubbing nails)
5. Monitor dampak
susunan saraf pusat
(ms. penurunan
kesadaran)
Terapeutik:
1. Pertahankan kepatenan
dan bersihan jalannapas
2. Pertahankan akses
intravena
Manajemen Ventilasi
Mekanik (I.01013)
Observasi
1. Periksa indikasi
ventilator mekanik (mis.
Kelelahan otot napas,
disfungsineurologis,
asidosis respiratorik)
2. Monitor efek ventilator
terhadap status
oksigenasi
3. Monitor kriteria perlunya
penyapihan ventilator
4. Monitor gejala
peningkatan
pernapasan
5. Monitor kondisi yang
meningkatkan konsumsi
oksigen (mis. Demam,
menggigil, kejang dan
nyeri)
33
6. Monitor gangguan
mukosa oral, nasal,
trakea dan laring
Terapeutik
1. Atur posisi kepala 45 60
untuk mencegah
aspirasi
2. Lakukan perawatan
mulut secara rutin
3. Dokumentasikan respon
terhadap ventilator
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemilihan
mode ventilator
agen pelumpuh, otot,
sedaktif, analgetik
sesuai kebutuhan
Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
intervensi keperawatan Observasi:
selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan Tingkat Nyeri karaktetistik, durasi,
menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas,
hasil (L.08066): intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Identifikasi faktor yang
2. Meringis menurun memperberat dan
3. Gelisah menurun memperingan nyeri
4. Kesulitan tidur Teraupetik:
menurun 1. Berikan teknik
5. Pola tidur membaik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperbarat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat daan
tidur
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
34
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
analgetik, jika perlu
Resiko infeksi Setelah dilakukan Perawatan selang dada

intervensi keperawatan (I.01011)
diharapkan Tingkat 1. Monitor kebocoran
Infeksi menurun dengan udara dari selang dada
kriteria hasil (L.14137): 2. Monitor volume caran
1. Kadar sel darah putih pada tabung (seel)
meningkat 3. Monitor volume, warna
2. Cairan berbau busuk dan konsistensi
menurun drainase dari paru-paru
3. Drainase purulen Teraupetik:
menurun 1. Lakukan kebersihan
tangan sebelum dan
setelah perawatan
selang dada
2. Pastikan sambungan
selang tertutup
sempurna
3. Klem selang saat
penggantian tabung
4. Lakukan penggantian
tabung (seel) secara
berkala
Edukasi:
1. Ajarkan cara perawatan
selang
Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen Hipertermi
intervensi keperawatan (I.15506)
selama 3x24 jam Obsevasi:
diharapkan 1. Identifikasi penyebab
Termoregulasi Membaik hipertermia
dengan kriteria hasil 2. Monitor suhu tubuh
(L.14134): Teraupetik:
1. Mengigil menurun 1. Sediahkan lingkungan
2. Suhu tubuh membaik yang dingin
3. Suhu kulit membaik 2. Longgarkan atau
lepaskan pakaian
35
3. Berikan cairan oral

4. Lakukan pendinginan
eksternal
5. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi:
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi
aktivitas intervensi keperawatan (I.05178)
diharapkan Toleransi 1. Identifikasi gangguan
Aktivitas Meningkat fungsi tubuh yang
dengan kriteria hasil mengakibatkan
(L.05047): kelelahan
1. Keluhan lelah 2. Monitor pola dan jam
menurun tidur
2. Dipsnea saat Teraupetik:
aktivitas menurun 1. Sediahkan lingkungan
3. Dispnea setelah nyaman dan rendah
aktivitas menurun stimulus (mis. Cahaya,
4. Kemudahan dalam suara, kunjungan)
melakukan aktivitas 2. Berikan aktivitas
sehari-hari meningkat distraksi yang
5. Perasaan lemah menyenangkan
menurun Edukasi:
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Manajemen program
latihan ( I.05179)
Observasi
1. Identifikasi kemampuan
pasien beraktivitas
36
2. Monitor tanda vital

sebelum dan setelah
aktivitas
Terapeutik:
1. Libatkan keluarga
dalam merencanakan
dan memelihara
program aktivitas fisik
Edukasi :
1. Ajarkan terknik
pernapasan yang tepat
selama aktivitas
Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur (I.05174)
tidur intervensi keperawatan Observasi:
selama 3x24 jam 1. Identifikasi pola aktivitas
diharapkan Pola tidur dan tidur
Meningkat dengan 2. Identifikasi faktor
kriteria hasil (L.05045): penggangu tidur (fisik
1. Keluhan sulit tidur maupun psikologis)
meningkat Teraupetik:
2. Keluhan sering 1. Modifikasi lingkunga
terjaga meningkat (mis. Pencahayaan,
3. Keluhan tidak puas kebisingan, suhu)
tidur meningkat 2. Lakukan prosedur untuk
4. Keluhan pola tidur meningkatkan
berubah meningkat kenyamanan (mis pijat,
5. Keluhan istirahat pengaturan posisi,
tidak cukup terapi akupresur)
meningkat 3. Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan/
atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga
Edukasi:
1. Anjurkan menghindar
makanan/ minuman
yang menganggu tidur
2. Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
37
4. Perencanaan Pulang
a. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
b. Kebutuhan istirahat terpenuhi. Pasien beristirahat atau tidur
dalam waktu 3-8 jam perhari
c. Anjurkan jika mengalami gejala-gejala gangguan pernafasan
seperti sesak nafas, nyeri dada segera ke dokter atau perawat
yang merawatnya.
d. Menerima keadaan sehingga tidak terjadi kecemasan.
e. Tidak melakukan kebiasaan yang tidak menguntungkan bagi
kesehatan seperti merokok, minum minuman beralkohol.
f. Menjaga kebersihan luka post WSD (Water Seal Drainage)
g. Menjaga kebersihan ruang tempat tidur, udara dapat bersikulasi
dengan baik.
h. Memberikan pendidikan kepada keluarga penumpukan cairan di
paru-paru bisa di sebabkan dari beberapa penyakit seperti gagal
jantung, adanya neoplasma, Tuberculosis paru, infark paru,
trauma dan lain-lain
38
BAB III
PENGAMATAN KASUS
Tn.R laki-laki usia 65 tahun masuk rumah sakit labuan baji dengan
keluhan sesak sejak 4 hari terakhir. Penurunan kesadaran (-), mual (+),
muntah (-), nyeri kepala (-), nyeri dada (+). pasien merupakan seorang
perokok aktif, sehari biasanya satu bungkus rokok dikonsumsinya. Pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu serta pernah dirawat
karena penyakit TBC nya dan masih dalam masa penyembuhan rawat
jalan, pada pemeriksaan foto thorax didapatkan tumor mediastinum
superior sugestif suatu thymoma serta efusi pleura. Pasien akhirnya harus
ditindaki operasi , setelah dilakukan tindakan operasi pemasangan WSD,
pasien lalu dipindahkan ke ICU untuk pemantauan lebih lanjut karena
terpantau tanda-tanda vitalnya memburuk.
Saat dilakukan pengkajian di ruangan ICU, Pemeriksaan tanda-tanda
vital: Keadaan Umum Pasien Tampak lemah, Sesak, Kesadaran Compos
Mentis, Tekanan Darah 180/104 Mmhg. Nadi: 142X/M, Rr: 32X/M, Spo2:
80%, Suhu: 370, terpasang infus Rl 500 ml. Hasil Pemeriksaan
Laboratorium: WBC: 71,39, RBC: 3,95, HGB: 12,2, HCT: 35,6, PLT: 167.
Hasil pemeriksaan CT-scan thorax: kesan Tumor mediastinum superior
sugestif suatu thymoma dan Efusi pleura.
39
A. Pengkajian
RUANG INTENSIVE CARE UNIT
Nama Mahasiswa : Melania Kontesa/Melyani Paressa
Tanggal : 06 Mei 2023
Nama Pasien/Usia : Tn.R/ 62 Tahun
Diagnosa Medis : Efusi pleura
Tabel 3. 1 Pengkajian Primer
1. PENGKAJIAN PRIMER
Breath (B1) Pergerakkan dada - Tampak pergerakan paru kiri
dan kanan tidak sama
Pemakaian otot bantu - Tapak pasien menggunakan
napas alat bantu napas dada
Palpasi - Vokal fremitus teraba tidak
simetris antara paru kanan dan
kiri
- Nyeri tekan (+)
Perkusi - Terdengar pekak pada kedua
lapang paru
Suara napas - Terdengar suara nafas
tambahan ronchi (+)
Batuk - Produktif
Sputum - Tampak sputum pasien encer
dan berwarna kehijauan
Alat bantu napas - Ada, jenis non rebreathing mask
(NRM) 15 liter
Lain-lain - Tampak pasien sesak
- RR : 32x/m
- SPO2 : 80 %
- N : 142x/m
- Hasil foto thorax : tumor
mediastinum superior sugestif
suatu thymoma dan efusi pleura
Blood (B2) Suara jantung - S1 S2 S3
- Tunggal
Irama jantung - Takikardia
CRT - > 3 detik
JVP - Normal, 5-2 cmH2o
Edema - Tidak ada
Ekg - Sinus takikardi
40
Lain-lain - Tanda-tanda vital

- TD : 180/104 mmhg
- N : 142 x/m
- S : 370C
- RR :32x/m
Brain (B3) Tingkat kesadaran - Kualitatif : compos mentis
- Kuantitatif : E4M5V6
- Kesimpulan : GCS 15 (compos
mentis)
Reaksi pupil
Kanan - Isokor, diameter 2 mm
Kiri - Isokor, diameter 2 mm
Refleks fisiologis
Biceps - Kiri : positif
- Kanan : positif
Triceps - Kiri : positif

- Kanan : positif
Patella - Kiri : positif

- Kanan : positif
- Kiri : positif
Achilles - Kanan : positif
Refleks patologis
Babinski - Kiri : positif
- Kanan : positif
Meningeal sign - Tidak dikaji karena pasien
dalam kondisi sangat sesak
Lain-lain Hasil Foto thorax
- Tumor mediastinum superior
sugestif suatu thymoma
- Efusi pleura
- TBC paru lama, masih aktif
Bladder (B4) Urin - Jumlah urine 400 cc/8 jam
- Warna :coklat kemerahan
Kateter - Ada, hari ke 6
Kesulitan BAK - Tidak ada
Lain-lain - Tidak ada
Bowel (B5) Mukosa bibir - Tampak bibir pasien Kering
Lidah - Tampak lidah pasien kotor
41
Keadaan gigi - Tampak gigi pasien Lengkap

dan tidak ada gigi palsu
Nyeri telan - Tidak dikaji
Abdomen - Tidak distensi
Peristaltik usus - 38x/m
Mual - Ada
Muntah - Tidak ada
Hematemesis - Tidak ada
Melena - Tidak ada
Terpasang NGT - Tidak ada
Terpasang colostomy - Tidak ada
bag
Diare - Tidak ada
Konstipasi - Tidak ada
Asites - Tidak ada
Lain-lain - TBC : 168 cm
- BB : 80 kg
- IMT : 28,68
Bone (B6) Turgo - Tampak Baik
Perdarahan kulit - Tidak ada
Icterus - Tidak ada
Akral - Teraba Dingin, Pucat dan
Basah
Pergerakkan sendi - Bebas
Fraktur - Tidak ada
Luka - Tidak ada
Lain-lain -
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIMER

B-1 : Bersihan Jalan Napas Berhubungan Dengan Hipersekresi
Jalan Napas (D.0001)
B-2 : Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif Ditandai Dengan Faktor
Resiko Hipertensi (D.0015)
B-6 : Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Keseimbangan
Suplay Dan Kebutuhan Oksigen (D.0056)
42
3. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Pola Persepsi Kesehatan Dan Pemeliharaan Kesehatan
1) Keadaan sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting. Pada
saat sakit, pasien selalu memeriksakan diri ke faskes/ rumah
sakit terdekat. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
riwayat penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, pasien
juga rutin untuk mengkonsumsi obatnya, keluarga juga
mengatakan pasien merupakan perokok berat, namun pasien
masih rajin untuk berolahraga.
2) Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
Sesak
b) Riwayat keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk RS pasien
mengalami sesak napas di rumah, sehingga dilarikan ke
RS. Keluarga mengatakan pasien sempat dirawat selama
2 bulan di RS karena mengalami pembengkakan pada
lehernya dan menderita penyakit TBC, pasien masuk
kembali ke RS pada tanggal 30 April 2023, setelah
beberapa hari pasien mendapatkan perawatan di RS,
pasien dilakukan Tindakan operasi pemasangan WSD
karena ditemukan hasil foto thorax terdapat efusi pleura.
Pada saat pengkajian pasien tampak sesak, batuk
berlendir dengan warna kehijaun ± 5 cc dan terbaring
lemah. GCS 15 (E4V5M6), terpasang O2 NRM 15L/menit,
spO2: 80%, RR:32x/menit, TD: 180/104 mmHg, S: 37˚Ci
GDS: 306 dL
c) Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
43
d) Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya memiliki
penyakit keturunan yaitu hipertensi.
3) Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Tampak rambut berwarna hitam,
tampak kusam,dan sedikit rambut rontok
b) Kulit kepala : Tampak bersih, tampak tidak ada
ketombe
c) Kebersihan kulit : Tampak bersih
d) Higiene rongga mulut : Rongga mulut
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
f) Kebersihan anus : Tidak dikaji
b. Pola Nutrisi Dan Metabolik

1) Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien makan teratur sebanyak
3x sehari dengan menu nasi, ayam, ikan, dan sayur. Keluarga
pasien juga mengatakan makanan favorit pasien adalah ikan
bakar. Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien
tidak pernah bermasalah dan tidak pernah mengkonsumsi
suplemen apapun. Keluarga pasien mengatakan pasien
sering mengkonsumsi air putih 2 liter dalam sehari.
2) Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien selama di rawat di ICU
pasien dianjurkan oleh dokter untuk sementara tidak makan
dan minum, karena untuk mencegah terjadinya penumpukkan
cairan yang berlebihan di dalam paru-paru pasien.
44
a) Keadaan rambut : Tampak rambut berwarna hitam,
tampak kusam dan sedikit rontok
b) Hidrasi kulit : Elastis (kembali dalam < 3 detik)
c) Palpebra/konjungtiva : Tampak tidak edema/ tampak
tidak anemis
d) Sclera :Tampak tidak ikterik
e) Hidung :Tampak septum berada di tengah
dan teraba utuh
f) Rongga mulut : Berbau
Gusi : tampak tidak meradang
g) Gigi : Tampak karang gigi
Gigi palsu : tampak tidak ada
h) Kemampuan mengunyah keras : Tidak dikaji pasien
dianjurkan untuk tidak makan
i) Lidah : Tampak kotor, tampak berwarna
keputih-putihan
j) Pharing : Tampak tidak ada peradangan
k) Kelenjar getah bening : Teraba tidak ada pembesaran
l) Kelenjar parotis : Teraba tidak ada pembesaran
m) Abdomen :
• Inspeksi : Tampak buncit (LP: 90cm), tampak
tidak ada bayangan vena
• Auskultasi : Terdengar peristaltik usus 38x/ menit
• Palpasi : Teraba tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
• Perkusi : Terdengar bunyi timpani
n) Kulit :
• Edema : Positif Negatif
• Icterik : Positif Negatif
45
• Tanda-tanda radang : Tampak tidak ada tanda

peradangan
o) Lesi : tampak tidak ada lesi
c. Pola Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan biasanya pasien BAB 1x sehari
dengan konsistensi feses lunak berwarna coklat. Keluarga
pasien mengatakan pasien BAK ± 5-6 kali dalam sehari,
berwarna kuning muda.
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pengeluaran urine
dibantu menggunakan folley kateter ,Keluarga pasien
mengatakan pasien belum BAB sejak masuk rumah sakit.
3) Observasi :
Tampak pasien terpasang folley kateter pengeluaran urine
400 cc dengan berwarna coklat kemerahan
a) Peristaltik usus : 38x/ menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus:
• Peradangan : Tidak dikaji
• Hemoroid : Tidak dikaji
• Fistula : Tidak dikaji
d. Pola Aktivitas Dan Latihan

Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja sebagai salah
satu pegawai di kantor provinsi. Keluarga pasien mengatakan
46
walaupun terkadang pasien sibuk namun pasien masih

menyempatkan untuk berolahraga santai seperti lari.
Keluarga juga mengatakan pasien memanfaatkan waktu
senggangnya dengan membaca koran, menonton TV, dan
berkumpul bersama keluarganya.
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak dapat
bekerja lagi/ cuti dari tempat kerjanya untuk sementara waktu.
Keluarga pasien mengatakan pasien sejak dirawat seluruh
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.
3) Observasi :
Tampak pasien terbaring di tempat tidur dengan posisi high
fowler dan semua keperluan pasien dibantu oleh keluarganya
dan perawat.
a) Aktivitas harian :
• Makan :2 0 : mandiri
• Mandi :2 1 : Bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
• Pakaian :2 3 : Bantuan alat dan orang
• Kerapian :2 4 : Bantuan penuh
• Buang air besar :3

• Buang air kecil :3
• Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : Tidak dikaji (pasien terbaring lemah di
tempat tidur)
c) Gaya jalan : Tidak dikaji (pasien terbaring lemah di
tempat tidur)
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi : Tidak ada
f) Tracheostomi : Tidak ada
47
4) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 180/104 mmHg
Duduk : ………………..mmHg
Berdiri : ………………..mmHg
Kesimpulan: Hipotensi ortostatik: Positif Negatif
b) HR : 142x/ menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Teraba dingin
Basah : Tampak kulit sedikit lembab
d) JVP : 5-2 cmH2
Kesimpulan :
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : Kembali dalam < 3 detik
f) Thorax dan pernapasan
• Inspeksi:
Bentuk thorax : Tampak simetris kiri dan kanan
Retraksi interkostal : Tampak retraksi interkostal
Sianosis : Tampak tidak sianosis
Stridor : Tampak tidak stridor
• Palpasi :
Vocal fremitus : Teraba getar paru kiri lebih kuat
dari getar paru kanan
Krepitasi : Teraba tidak ada krepitasi
• Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi : Kedua lapang paru
• Auskultasi :
Suara napas : vesikuler
Suara ucapan :-
Suara tambahan : Terdengar ronchi
48
g) Jantung
• Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak tampak
• Palpasi :
Ictus cordis : Teraba pada ICS V linea sternalis sinistra
• Perkusi :
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis
dextra dan ICS IV linea
parasternalis sinistra
Batas bawah jantung : ICS III linea parasternalis
dextra dan ICS V linea axillaris
anterior sinistra
Batas kanan jantung : ICS III – ICS IV linea
parasternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS IV linea parasternalis
sinistra – ICS III linea axillaris
anterior sinistra
• Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Terdengar bunyi tunggal
Bunyi jantung II P : Terdengar bunyi tunggal
Bunyi jantung I T : Terdengar bunyi tunggal
Bunyi jantung I M : Terdengar bunyi tunggal
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak terdengar
Murmur : Tidak terdengar
Bruit : Aorta : Tidak terdengar
A. Renalis : Tidak terdengar
A. Femoralis : Tidak terdengar
49
h) Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Positif Negatif
• Rentang gerak : Ada
Kaku sendi : Tidak Ada
Nyeri sendi : Tidak Ada
Fraktur : Tidak Ada
Parese : Tubuh sebeah kanan
Paralisis : Tidak Ada
• Uji kekuatan otot :
Kiri Kanan
Tangan 4 5
Kaki 5 5
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu
melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan
sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu
bergerak
• Refleks fisiologi :
………………………………………………………………
• Refleks patologi :
• Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
• Clubbing jari-jari : Tampak tidak ada
• Varises tungkai : Tampak tidak ada
50
i) Columna vertebralis:
• Inspeksi: Lordosis Kiposis Skoliosis
• Palpasi :
Kaku kuduk : Negatif
e. Pola Tidur Dan Istirahat

Keluarga pasien mengatakan jumlah tidurnya dalam sehari ±
7 jam. Keluarga pasien mengatakan tidur dari pukul 22.00
malam - 06.00 pagi. Keluarga pasien mengatakan jarang tidur
siang karena bekerja. Keluarga pasien mengatakan merasa
segar di pagi hari dan dapat melakukan aktivitas setelah
bangun tidur. Keluarga pasien mengatakan ia tidak pernah
menggunakan obat tidur dan harus tidur dengan suasana
hening.
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien sulit tidur dan
gelisah. Keluarga pasien mengatakan pasien sulit tidur karena
rasa sesak yang dialami pasien. Keluarga pasien mengatakan
jumlah tidurnya sekitar ±2-4 jam
3) Observasi :
Tampak pasien gelisah dan mudah ngantuk
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif
51
f. Pola Persepsi Kognitif

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan seperti kacamata ataupun alat bantu
dengar. Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada
masalah pada indra penciuman dan pengecapannya,
keluarga pasien mengatakan pasien terkadang sulit dalam
memahami sesuatu.
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu merespon
dengan baik dan terkadang menggunakan bahasa isyarat dan
pasien kurang terdengar jelas saat berbicara.
3) Observasi :
Tampak pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
ataupun pendengaran. Tampak pasien merespon dengan
baik dan terkadang menggunakan bahasa isyarat dan pasien
kurang terdengar jelas saat berbicara
a) Penglihatan
• Kornea : Tampak jernih
• Pupil : Tampak isokhor
• Lensa mata : Tampak jernih
• Tekanan intraokular (TIO) : Teraba tekanan sama
pada mata kiri dan kanan
b) Pendengaran
• Pina : Tampak simetris kiri dan kanan
• Kanalis : Tampak ada serumen
• Membran timpani : Tampak utuh dan memantulkan
cahaya
52
g. Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Keluarga pasien mengatakan pasien bahagia dengan dirinya.
Keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang pekerja
keras yang bertanggung jawab dengan keluarganya.
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat berbuat apa-
apa dengan kondisinya dan menerima kondisinya yang
sekarang.
3) Observasi :
Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur.
a) Kontak mata : Tampak kontak mata baik
b) Rentang perhatian : Tampak rentang perhatian penuh
c) Suara dan cara bicara : Suara pasien terdengar tidak
jelas dan serak
d) Postur tubuh : Tidak dikaji karena pasien lemah
dan sesak berat
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tampak tidak ada
kelainan bawaan
b) Bentuk/postur tubuh : Tidak dikaji karena pasien
lemah dan sesak berat
c) Kulit : Tampak tidak ada lesi dan
teraba kulit kering
h. Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama

Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal bersama
anaknya dan sangat akrab dengan anak-anaknya. Keluarga
pasien mengatakan pasien menjalin hubungan yang baik
dengan keluarganya serta dengan para tetangga.
53

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah
dalam keluarga begitupun dengan tetangga di sekitar
rumahnya.
3) Observasi :
Tampak pasien ditemani oleh istri dan anaknya dan sesekali
dikunjungi oleh teman dan sanak saudaranya
i. Pola Reproduksi Dan Seksualitas

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki 3 orang anak
dan tidak memiliki masalah reproduksi.
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah
reproduksi.
3) Observasi :
Tampak tidak ada perilaku penyimpangan seksualitas dan
tidak ada masalah yang berhubungan dengan sistem
reproduksi.
4) Pemeriksaan fisik : Tidak dikaji
j. Pola Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stress

Keluarga pasien mengatakan jika ada masalah dalam
keluarga maka pasien akan duduk bersama keluarganya
untuk membicarakannya.
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat beradaptasi
dengan lingkungannya namun pasien hanya dapat berbaring
saat ini karena aktivitasnya yang sangat terbatas.
54
3) Observasi :
Tampak ekspresi pasien terkadang tersenyum saat perawat
selesai memberikan tindakan.
k. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

Keluarga pasien mengatakan pasien menganut agama Islam
dan rajin menunaikan sholat 5 waktu setiap hari.
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa sholat karena
kondisinya tidak memungkinkan untuk beribadah.
3) Observasi :
Tampak pasien sedang mendengarkan lagu sholawat di
youtube.
55
4. UJI SARAF KRANIAL

a. N I : Pasien mampu membaca tulisan dengan font 12
dalam jarak 30 cm yang diberikan oleh perawat.
b. N II : Tidak dapat dikaji
c. N III,IV,VI : Pasien mampu menggerakkan bola matanya ke
segala arah mengikuti pergerakan jari perawat, diameter pupil
isokor, reflex cahaya positif.
d. N V :
1) Sensorik : Pasien mampu mengalokasikan daerah yang
digesekkan tisu pada wajahnya di area dahi, kedua pipi, dan
dibawah dagu
2) Motorik : Tidak dapat dikaji
e. N VII :
1) Sensorik : Tidak dapat dikaji
2) Motorik : Tampak pasien mampu mengangkat alis,
mampu mengerutkan dahi,mampu mencucurkan bibir,
mampu tersenyum, tidak mampu bersiul, dan mampu
menggembungkan pipi.
f. N VIII :
1) Vestibularis : Tidak dapat dikaji pasien bedrest total
2) Akustikus : Pasien mampu mendengarkan gesekan jari
perawat pada telinga kiri dan kanan
g. N IX : Tidak dapat dikaji
h. N X : Tidak dapat dikaji
i. N XI : Pasien mampu mengikuti instruksi
mengangkat tangannya serta menggerakkan kepala
j. N XII : Tidak dapat dikaji
56
5. TERAPI
a. CEFTRIAXONE
1) Nama obat : Ceftriaxone
2) Klasifikasi/golongan obat : Antibiotik cefalosporin
3) Dosis umum : 10 ml
4) Dosis untuk pasien yang bersangkutan: 20 ml/ 24 jam
5) Cara pemberian obat : Bolus IV (Intravena)
6) Mekanisme kerja dan fungsi obat:
Obat ini berfungsi sebagai antibiotik dengan mekanisme aksi
menghambat dinding sel bakteri dan berperan melawan
mikroorganisme terutama bakteri gram negatif. Obat ini
bekerja dengan cara membunuh dan menghambat
pertumbuhan bakteri penyebab infeksi di dalam tubuh.
7) Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan:
Pasien diberi obat ini untuk mengatasi terjadinya infeksi pada
pasien.
8) Kontra indikasi: Pasien dengan riwayat hipersensitivitas
terhadap obat ini atau golongan sefalosporin.
9) Efek samping obat: Bengkak, kemerahan, atau nyeri di tempat
suntikan, sakit kepala, pusing, mual.
57
b. NOVORAPID
1) Nama obat : Novorapid Flexpen
2) Klasifikasi/golongan obat : Insulin
3) Dosis umum : 0,5 – 1 unit/ kg BB
4) Dosis untuk pasien yang bersangkutan: 10 unit
5) Cara pemberian obat : Intra muskular (IM)
Obat ini bekerja dengan cara menggantikan insulin yang
diproduksi secara alami didalam tubuh dan dapat diserap
cepat. Selain itu juga membantu memindahkan gula darah
menuju jaringan tubuh lainnya sehingga bisa digunakan
sebagai sumber energi.
Pasien diberi obat ini untuk menurunkan kadar gula dalam
darah
8) Kontra indikasi: Pasien dibawah umur 6-9 tahun, memiliki
masalah hati atau ginjal, hipofisis atau kelenjar tiroid dan
mengubah pola diet secara tiba-tiba.
9) Efek samping obat : Hipoglikemia, reaksi anafilaksis
58
c. ASAM TRANEKSAMAT
1) Nama obat : Asam Traneksamat
2) Klasifikasi/golongan obat : Hemostatik
3) Dosis umum : 50 mg/kg BB IV
4) Dosis untuk pasien yang bersangkutan: 500 mg/12 jam
5) Cara pemberian obat : Intra vena (IV)
Asam traneksamat adalah obat yang digunakan untuk
mengurangi atau menghentikan perdarahan. Obat ini bekerja
dengan cara menghambat hancurnya bekuan darah yang
sudah terbentuk, sehingga perdarahan tidak terus terjadi.
Pasien diberi obat ini untuk menghentikan pendarahan
setelah operasi.
8) Kontra indikasi: Sebaiknya tidak digunakan pada pasien
hipersensitif terhadap salah satu komponen obat ini. Penyakit
tromboemboli aktif (Emboli paru, Deep Vein Thrombosis
(DVT)), riwayat trombosis vena atau arteri (termasuk vena
retina atau oklusi arteri), disebarkan koagulasi intravaskular,
kondisi fibrinolitik setelah koagulopati konsumsi, riwayat
kejang dan gangguan ginjal berat.
9) Efek samping obat: Mual, muntah, gatal, kemerahan,
anoreksia, diare, mengantuk, sakit kepala.
59
d. FUROSEMIDE
1) Nama obat : Furosemide
2) Klasifikasi/golongan obat : Diuretik
3) Dosis umum : 20-40 mg 3 kali sehari/ IV
Furosemide bekerja dengan cara menghalangi penyerapan
natrium di dalam sel-sel tubulus ginjal. Dengan begitu, jumlah
urine yang dihasilkan serta dikeluarkan oleh tubuh akan
meningkat
Pasien diberi obat ini untuk mengatasi tekanan darah tinggi
atau hipertensi.
pasien yang memiliki riwayat hipersensitif terhadap
Furosemide, anuria, gagal ginjal dengan anuria tidak
merespons furosemid; gagal ginjal karena keracunan oleh
agen nefrotoksik atau hepatotoksik; gagal ginjal berhubungan
dengan koma hati, gangguan elektrolit, hipovolemia,
dehidrasi, hipotensi, keadaan koma atau pra-koma yang
berhubungan dengan sirosis hati atau ensefalopati
9) Efek samping obat : Mual, muntah, pusing, sakit kepala, diare,
penghitam buram, sembelit
60
e. KETOROLAC
1) Nama obat : Ketorolac
2) Klasifikasi/golongan obat : Obat anti inflamasi nonsteroid
(OAINS)
3) Dosis umum : 10-–30 mg setiap 4–6 jam/ IV
Ketorolac bekerja dengan cara menghambat produksi
senyawa kimia yang bisa menyebabkan peradangan dan rasa
nyeri. Ketorolac dapat digunakan sebagai terapi tunggal atau
dikombinasikan dengan obat pereda nyeri lain, termasuk obat
pereda nyeri golongan opioid.
7) Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien diberi obat ini untuk meredakan nyeri sedang hingga
berat yang dirasakan
8) Kontra indikasi : Sebaiknya tidak digunakan pada pasien
yang alergi terhadap obat ini atau OAINS lainnya, seperti
aspirin dan ibuprofen. Dan tidak disarankan menggunakan
apabila pasien pernah atau sedang menderita luka atau tukak
lambung atau perdarahan di saluran cerna, gangguan fungsi
ginjal atau liver yang berat, atau gagal jantung.
9) Efek samping obat : Mual, muntah, pusing, sakit kepala, diare,
penghitam buram, konstipasi, sakit perut, mengantuk
61
f. OMEPRAZOLE
1) Nama obat : Omeprazole
2) Klasifikasi/golongan obat : Proton Pump Inhibitor (PPI)
3) Dosis umum : 40mg/24 jam/ IV
6) Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Omeprazole menurunkan asam lambung dengan cara
menghambat pompa proton yang berperan besar dalam
produksi asam lambung. Dengan cara kerja tersebut, obat ini
dapat mengurangi gejala iritasi dinding lambung, seperti nyeri
ulu hati, mual, dan kembung
Pasien diberi obat ini untuk menurunkan asam lambung
pasien yang sedang menjalani diit makan
dengan riwayat hipersensitivitas terhadap obat atau eksipien
dari bentuk sediaan . Reaksi hipersensitivitas seperti syok
anafilaksis, angioedema, nefritis interstitial, anafilaksis,
urtikaria, dan bronkospasme dapat terjadi
9) Efek samping obat : sakit kepala, diare, nyeri abdomen, mual,
muntah, infeksi saluran nafas atas, vertigo, ruam, konstipasi,
batuk, astenia, nyeri tulang belakang, dan lain-lain.
62
g. FENTANYL
1) Nama obat : Fentanyl
2) Klasifikasi/golongan obat : Analgesik dan anestesi
3) Dosis umum :50-
100mcg/IV(0,51,5mcg/kg/jam/iv)
4) Dosis untuk pasien yang bersangkutan: 30 mcg/ jam
5) Cara pemberian obat : Syringe Pump Intra vena (SP/IV)
Fentanyl merupakan obat anti nyeri golongan opioid yang
bekerja memblokir sinyal rasa sakit di dalam otak. Obat ini
tersedia dalam bentuk suntik, dan patch transdermal yang
berbentuk seperti plester atau koyo. Fentanyl hanya bisa
diperoleh dengan resep dokter
Pasien diberi obat ini untuk untuk meredakan nyeri hebat
akibat kanker atau setelah post operasi
dengan riwayat alergi terhadap obat ini, pernah atau sedang
menderita asma, kejang, epilepsi, aritmia, gangguan kelenjar
adrenal, penyakit liver, penyakit ginjal, penyakit paru, tekanan
darah rendah, atau pembesaran prostat.
9) Efek samping obat : Rasa panas, gatal, perih, bengkak,
kesemutan, perubahan warna kulit, atau nyeri di area bekas
suntikan, muntah, berkeringat, batuk, kulit kemerahan, nyeri
dada, sesak nafas, pusing atau terasa akan pingsan
63
h. FARBIVENT
1) Nama obat : Farbivent
2) Klasifikasi/golongan obat : Bronkospasme
3) Dosis umum : 1 ampul 3-4 kali/hari
4) Dosis untuk pasien yang bersangkutan: 1 amp/ 8jam
5) Cara pemberian obat : inhalasi
Farbivent inhalasi digunakan sebagai bronkodilator pada
pasien asma dengan cara melebarkan saluran nafas bawah.
Pasien diberi obat ini untuk untuk meredakan batuk berdahak
pasien
dengan riwayat Pasien yang hipersensitif terhadap turunan
atropin, Penderita kardiomiopati obstruktif hipertrofik dan
penderita takiaritmia
9) Efek samping obat : Sakit kepala, pusing, gelisah, takikardi,
tremor halus pada otot rangka, palpitasi; hipokalemia berat;
batuk, iritasi lokal; mual, muntah, berkeringat, otot lemah,
mialgia, kram otot. Mulut kering, disfonia.
64
i. METRODINAZOLE
1) Nama obat : Metrodinazole
2) Klasifikasi/golongan obat : Antibiotik golongan nitromidazole
3) Dosis umum : 500 mg/8 jam/iv
4) Dosis untuk pasien yang bersangkutan: 500mg/8jam
5) Cara pemberian obat : Intra Vena (IV)
Metronidazole bekerja dengan menghambat pembentukan
protein yang penting untuk pertumbuhan dan perkembangan
mikroba, termasuk bakteri dan parasit. Dengan begitu, infeksi
bisa diatasi oleh sistem kekebalan tubuh. Perlu diketahui
bahwa obat ini tidak bisa digunakan untuk mengobati infeksi
virus, seperti flu.
Pasien diberi obat ini untuk untuk mengobati infeksi bakteri di
berbagai organ tubuh paru-paru pasien
dengan riwayat hipersensitivitas terhadap obat ini atau
komponen sediaan. Metronidazole juga tidak diberikan pada
wanita hamil trimester pertama
9) Efek samping obat : Sakit kepala, pusing, Rasa seperti logam
di mulut, Hilang nafsu makan,sembelit atau diare, mual dan
muntah
65
j. ONDASENTRON
1) Nama obat : Ondansentron
2) Klasifikasi/golongan obat : Antiemetik antagonis reseptor
serotonin
3) Dosis umum : 4 mg/oral
4) Dosis untuk pasien yang bersangkutan: 4mg/1x1/ oral
5) Cara pemberian obat : Oral
Ondansetron bekerja dengan cara memblokir efek serotonin
(5HT3). Dengan begitu, efek mual dan muntah pada kondisi-
kondisi di atas dapat teratasi atau bahkan dicegah.
Pasien diberi obat ini untuk untuk mencegah serta mengobati
mual dan muntah yang bisa disebabkan oleh prosedur operasi
yang dijalani pasien
dengan riwayat bradikardia, hipotensi, dan aritmia
9) Efek samping obat : Sakit kepala, pusing, mengantuk,
kelelahan, atau sembelit
66
IDENTIFIKASI MASALAH
Tabel 3Masalah
Nama/umur : Tn.R/ 65 tahun

Ruang/kamar : ICU
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data subjektif Hipersekresi Jalan Bersihan Jalan
- Keluarga mengatakan pasien Napas Napas Tidak Efektif
sesak dan sulit bernapas
Data objektif
- Tampak pasien sesak
- Tampak ada penggunaan otot
bantu napas dada
- Getaran paru kiri dan kanan
tidak sama
- Terdapat suara napas
tambahan ronchi
- Batuk tidak efektif
- Terdapat sputum encer dan
berwarna kehijauan
- RR : 32 x/m
- SPO2 : 80%
- Foto thorax: tumor
mediastinum dan efusi pleura
2. Data subjektif Hipertensi Resiko Perfusi
- Keluarga mengatakan pasien Perifer Tidak
memiliki riwayat penyakit Efektif
hipertensi
- Keluarga mengatakan pasien
perokok berat
Data objektif
- Tekanan darah meningkat
(188/104 mmhg)
- Akral teraba dingin
- Kulit tampak pucat
- Turgor kulit menurun
67
3. Data subjektif Keseimbangan Intoleransi aktivitas

- Keluarga pasien mengatakan antara suplai dan
pasien sesak ketika istirahat kebutuhan oksigen
dan beraktivitas
- Pasien tampak mengeluh
sesak saat setelah beraktivitas
Data objektif
- Keadaan umum pasien tampak
lemah
- EKG : sinus takikardi
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak berada di
NYHA 4
- Observasi ttv
TD : 180/104 mmhg
N : 124x/m
P : 32X/M
SPO2 : 80%
4. Data subjektif Efek prosedur Resiko infeksi
- invasif
Data objektif
- Terpasang selang WSD pada
ICS 4-5 intercostal dextra
- Tampak cairan eksudat
berwarna merah kecoklatan
- Hasil pemeriksaan Lab WBC:
71,39
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Napas Berhubungan Dengan Spasme Jalan Napas
(D.0001)
2. Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif Ditandai Dengan Hipertensi dan
Merokok(D.0015)
3. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Keseimbangan Suplai
Dan Kebutuhan Oksigen (D.0056)
4. Resiko Infeksi Ditandai Dengan Efek Prosedur Invasif (D.0142)
68
RENCANA KEPERAWATAN
C. Perencanaan Keperawatanawatan
NO SDKI SLKI SIKI
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
Napa Tidak keperawatan selama 3x24 jam (I.01011)
Efektif b/d diharapkan bersihan jalan Observasi:
Hipersekresi napas meningkat dengan 1. Monitor suara napas
(D.0001) kriteria hasil (L.01001): (frekuensi, usaha
1. Produksi sputum sedang napas)
2. Batuk efektif sedang 2. Monitor suara napas
3. Dyspnea sedang tambahan (mis.
4. Sulit bicara sedang Gurgling, mengi,
5. Frekuensi Napas sedang wheezing, ronkhi)
6. Pola Napas sedang 3. Monitor sputum
(jumlah dan warna,
aroma)
Teraupetik:
1. Posisikan high fowler
2. Berikan oksigen
Edukasi:
Kolaborasi:
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2. Resiko Perfusi Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Syok
Perifer Tidak keperawatan selama 3x24 jam (I.02068)
Efektif d.d Faktor diharapkan Status Sirkulasi Observasi:
Resiko Hipertensi Membaik dengan kriteria hasil 1. Monitor status
Dan Merokok (L.02016): kardiopulmonal
(D.0015) 1. Tekanan darah sistolik (frekuensi dan
cukup membaik kekuatan nadi,
2. Tekanan darah diastolik frekuensi napas, TD,
cukup membaik MAP)
3. Denyut nadi perifer sedang 2. Monitor status
4. Warna kulit pucat sedang oksigenasi (oksimetri
5. Akral sedang nadi, AGD)
6. Turgor kulit sedang 3. Monitor status cairan
(masukan dan
haluaran, turgor kuit,
CRT)
Periksa riwayat alergi
69
Teraupetik:
1. Pasang jalur IV, jika
perlu
2. Pasang kateter urine
untuk menilai produksi
urine, jika perlu
Edukasi:
1. Jelaskan
penyebab/faktor risiko
syok
2. Jelaskan tanda dan
gejala awal syok
Kolaborasi:
obat anti inflamasi,
jika perlu
3. Intoleransi Setelah dilakukan intervensi Manajemen energi
Aktivitas b/d keperawatan selama 3x24 jam (I.05178)
Ketidakseimbang diharapkan Toleransi Aktivitas Observasi:
an Antara Suplai Meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi gangguan
Dan Kebutuhan hasil (L.05047): fungsi tubuh yang
Oksigen (D.0056) 1. Keluhan lelah sedang mengakibatkan
2. Dispnea saat aktivitas kelelahan
sedang 2. Monitor pola dan jam
3. Dispnea setelah aktivitas tidur
sedang Teraupetik:
4. Kemudahan dalam 1. Sediakan lingkungan
melakukan aktivitas nyaman dan rendah
sehari-hari sedang stimulus (mis.
Perasaan lemah sedang Cahaya,suara,
kunjungan)
2. Berikan aktivitas
distraksi yang
menyenangkan
Edukasi:
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
70
Manajemen program
latihan ( I.05179)
Observasi
1. Identifikasi
kemampuan pasien
beraktivitas
2. Monitor tanda vital
sebelum dan setelah
aktivitas
Terapeutik
1. Libatkan keluarga
dalam merencanakan
dan memelihara
Edukasi
1. Ajarkan teknik
pernapasan yang
tepat selama aktivitas
4. Resiko Infeksi d/d Setelah dilakukan intervensi Perawatan selang dada
Efek Prosedur keperawatan selama 3x24 jam (I.01011)
Invasif (D.0142) diharapkan Tingkat Infeksi Observasi:
menurun dengan kriteria hasil 1. Monitor kebocoran
(L.14137): udara dari selang
1. Kadar sel darah putih dada
sedang 2. Monitor volume caran
2. Cairan berbau busuk pada tabung (seel)
sedang 3. Monitor volume,
3. Drainase purulen sedang warna dan konsistensi
drainase dari paru-
paru
Teraupetik:
1. Lakukan kebersihan
tangan sebelum dan
setelah perawatan
selang dada
2. Pastikan sambungan
selang tertutup
sempurna
3. Klem selang saat
penggantian tabung
4. Lakukan penggantian
tabung (seel) secara
berkala
71
Edukasi:
1. Ajarkan cara
perawatan selang
72
IMPLEMENTASI
D. Implementasi Keperawatan
Nama/ Umur : Tn. H 65 tahun
Ruang/Kamar : ICU
Tabel 3. 2 Implementasi Keperawatan
Tanggal DP Waktu Pelaksanaan Kegiatan Nama Perawat

08/05/2023 I 08.15 Memonitor suara napas tambahan (mis. Mia audy
Gurgling, mengi, wheezing, ronchi)
Hasil:
Terdengar suara bunyi ronkhi pada
kedua lapang paru
08.20 Memonitor sputum (jumlah dan warna, Mia audy

aroma)
Hasil:
Tampak sputum sebanyak ± 5cc
dengan warna kehijauan
08.20 Memberikan posisi high fowler Mia audy

Hasil:
Tampak pasien terbaring dengan posisi
high fowler
08.25 Memberikan oksigen Mia audy

Hasil:
Tampak terpasang 02 NRM 15L/menit
08.30 Mengajarkan batuk efektif Mia audy

Perawat mengajarkan cara batuk efektif
dengan cara mengatur posisi
mencondongkan badan ke depan lalu
tarik nafas dalam melalui hidung dan
hembuskan melalui mulut sebanyak 4-
5kali. Kemudian tarik nafas dalam yang
terakhir, nafas ditahan selama 1-2 detik
dan suru pasien untuk batuk dengan
kuat dan spontan
Hasil:
Tampak pasien belum mampu batuk
efektif karena sesak berat
73
08.35 Berkolaborasi dalam pemberian Mia audy

bronkodilator,ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Hasil:
Tampak pasien di berikan bronkodilator
(Farbivent 2,5 ml / 8 jam)
II 09.10 Memonitor status kardiopulmonal Mia audy

(frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)
Hasil:
Obsertasi TD: 180/104 mmHG, Nadi:
142x/menit, Pernapasan: 32x/menit,
MAP:268
09.10 Memonitor status oksigenasi (oksimetri Mia audy

nadi, AGD)
Hasil:
Observasi SP02: 80%,
09.12 Memonitor status cairan ( masukan dan Mia audy

haluaran, turgor kuit, CRT)
Hasil:
Tampak tepasang cairan RL 500cc 20
tpm dengan pengeluaran urine 400cc,
tampak turgor kulit elastis, CRT<3 detik
09.15 Memeriksa riwayat alergi Mia audy

Hasil:
Keluarga mengatahkan pasien tidak
memiliki riwayat alergi makanan
minuman ataupun obat-obatan
09.20 Memasangkan jalur IV, jika perlu Mia audy

Hasil:
Tampak terpasang infus RL 500cc
serta Syrimpump Cedocart 50cc
09.10 Memasangkan kateter urine untuk Mia audy

menilai produksi urine, jika perlu
Hasil:Tampak terpasang kateter urine
no 18 hari ke 5 dengan pengeluaran
urine 400cc
74
09.20 Menjelaskan penyebab/faktor risiko Mia audy

syok
Hasil:
Perawat menjelaskan penyebab/faktor
risiko syok
09.20 Menjelaskan tanda dan gejala awal Mia audy

syok
Hasil:
Perawat menjelaskan tanda dan gejala
syok
09.30 Kolaborasi pemberian obat anti Mia audy

inflamasi, jika perlu
Hasil:
Diberikan ketorolac 1 cc
09.50 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh Mia audy

yang mengakibatkan kelelahan
Hasil:
Tampak pasien mengalami kelelahan
untuk beraktivitas dikarenakan rasa
sesak yang dialami pasien
III 10.00 Memonitor pola dan jam tidur Mia audy

Hasil:
Keluarga pasien mengatahkan pasien
sulit tidur dan gelisah. Keluarga pasien
mengatakan jam tidur pasien tidak
teratur dan pasien tidur hanya ± 4 jam
sehari
10.05 Memonitor lokasi dan ketidanyaman Mia audy

selama melakukan aktivitas
Hasil:
akan merasa sesak dan tidak nyaman
ketika melakukan aktivitas ringan
seperti mengatur posisi pasien di
tempat tidur
10.10 Menyediahkan lingkungan nyaman dan Mia audy

rendah stimulus (mis. Cahaya,suara,
kunjungan)
75
Hasil:
Perawat mengatur kunjungan keluarga
dan membatasi pengunjung pasien
10.15 Memberikan aktivitas distraksi yang Mia audy

menyenangkan
Hasil:
Perawat menyarankan keluarga untuk
mendengarkan musik yang
menenangkan ataupun sholawatan
kepada pasien
10.20 Menganjurkan tirah baring Mia audy

Hasil:
Tampak pasien mengerti dengan
anjuran yang diberikan, tampak pasien
terbaring dengan posisi high fowler
10.25 Menganjurkan melakukan aktivitas Mia audy

secara bertahap
Hasil:
Perawat menganjurkan untuk
melakukan aktivitas secara bertahap
mulai dari mobilisasi di tempat tidur jika
pasien mampu
10.25 Mengajurkan menghubungi perawat Mia audy

jika tanda dan gejala kelelahan tidak
bekurang
Hasil:
Keluarga pasien dan pasien tampak
mengerti dengan anjuran yang
diberikan
10.30 Mengidentifikasi kemampuan pasien Mia audy

beraktivitas
Hasil:
Tampak pasien belum mampu untuk
beraktivitas.
Tampak pasien sesak
10.35 Memonitor tanda vital sebelum dan Mia audy

setelah aktivitas
Hasil:
76
Tampak peningkatan tekanan darah

dan penurunan saturasi sp02 saat
pasien berusaha untuk beraktivitas
ringan
Observasi sebelum TD: 180/104mmHg,
sp02:80%, RR: 32 dan setelah 193/99
mmHg, sp02: 77%, RR: 37x/m
10.40 Melibatkan keluarga dalam Mia audy

merencanakan dan memelihara
Hasil:
Tampak keluarga pasien selalu terlibat
dalam program aktivitas fisik
10.50 Mengajarkan terknik pernapasan yang Mia audy

tepat selama aktivitas
Mengajarkan pasien untuk menarik
napas menggunakan hidung dan
membuang napas melalui mulut
Hasil:
Tampak pasien belum mampu dalam
melakukan teknik pernapasan yang
tepat salam aktivitas karena sesak
IV 11.00 Memonitor kebocoran udara dari Mia audy

selang dada
Hasil:
Tampak tidak ada udara pada selang
dada
11.05 Memonitor volume cairan pada tabung Mia audy

(seel)
Hasil:
Tampak volume cairan di tabung 210
ml
11.10 Memonitor volume, warna dan Mia audy

konsistensi drainase dari paru-paru
Hasil:
Tampak volume cairan 210 ml
berwarna merah kecoklatan dengan
konsistensi kental
77
11.00 Melakukan kebersihan tangan sebelum Mia audy

dan setelah perawatan selang dada
Hasil:
Perawat melakukan kebersihan tangan
sebelum dan setelah perawatan selang
dada
10.15 Memastikan sambungan selang Mia audy

tertutup sempurna
Hasil:
Tampak sambungan selang tertutup
sempurna
10.15 Mengklem selang saat penggantian Mia audy

tabung
Hasil:
Perawat selalu mengklem selang saat
pergantian tabung
10.20 Melakukan penggantian tabung (seel) Mia audy

secara berkala
Hasil:
Perawat mengganti tabung sesuai
dengan kebutuhan
10.25 Mengajarkan cara perawatan selang Mia audy

Hasil:
Perawat mengajarkan keluarga dan
pasien tentang cara merawat area
pemasangan selang, memastikan
bawah selang slalu dalam keadaan
bersih dan memastikan tidak ada udara
pada selang.
09/05/2023 I 14.15 Memonitor suara napas tambahan (mis. Melania
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) kontesa
Hasil:
Terdengar masih ada suara bunyi
ronkhi basah pada kedua lapang paru
14.15 Memonitor sputum (jumlah dan warna, Melania

aroma) kontesa
Hasil:
78
Keluarga mengatakan sputum pasien

berwarna hijau kekuningan sebanyak ±
5cc dengan berbau khas
14.20 Memberikan posisi high fowler Melyani

Hasil: paressa
high fowler
14.20 Memberikan oksigen Melyani

Hasil: paresaa
14.25 Mengajarkan batuk efektif Melania

Hasil: kontesa
Tampak pasien belum mampu batuk
efektif karena masih sesak
14.30 Berkolaborasi dalam pemberian Melania

bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, kontesa
jika perlu
Hasil:
Tampak pasien di berikan Nebulizer
II 14.45 Memonitor status kardiopulmonal Melyani

(frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi paressa
napas, TD, MAP)
Hasil:
Obsertasi TD: 154/100 mmHG, Nadi:
MAP:251
14.45 Memonitor status oksigenasi (oksimetri Melyani

nadi, AGD) paressa
Hasil:
Observasi SP02: 90%
14.45 Memonitor status cairan ( masukan dan Melyani

haluaran, turgor kuit, CRT) paressa
Hasil:
79
tampak turgor kulit elastis, CRT < 3

detik
14.50 Memasangkan jalur IV, jika perlu Melania

Hasil: kontesa
14.50 Memasangkan kateter urine untuk Melania

menilai produksi urine, jika perlu kontesa
Hasil:
Tampak terpasang kateter urine no 18
hari ke 6 dengan pengeluaran urine
400cc
15.00 Kolaborasi pemberian obat anti Melyani

inflamasi, jika perlu paressa
Hasil:
15.10 Memonitor pola dan jam tidur Melania

Hasil: kontesa
masih sulit tidur dikarenakan sesak.
Keluarga pasien mengatakan jam tidur
pasien tidak teratur dan pasien tidur
hanya ± 4 jam sehari
15.20 Memonitor lokasi dan ketidanyaman Melania

selama melakukan aktivitas kontesa
Hasil:
akan merasa sesak dan tidak nyaman
ketika melakukan aktivitas ringan
seperti mengatur posisi pasien di
tempat tidur
15.30 Menyediahkan lingkungan nyaman dan Melyani

rendah stimulus (mis. Cahaya,suara, paressa
kunjungan)
Hasil:
80
III 15.35 Memberikan aktivitas distraksi yang Melania

menyenangkan kontesa
Hasil:
Tampak keluarga pasien
kepada pasien
15.35 Menganjurkan tirah baring Melania

Hasil: kontesa
high fowler
15.40 Menganjurkan melakukan aktivitas Melyani

secara bertahap paressa
Hasil:
Tampak keluarga pasien membantu
pasien dalam melakukan aktivitas
mobilisasi ringan di tempat tidur
15.40 Mengajurkan menghubungi perawat Melyani

jika tanda dan gejala kelelahan tidak paressa
bekurang
Hasil:
diberikan
15.50 Mengidentifikasi kemampuan pasien Melania

beraktivitas kontesa
Hasil:
Tampak pasien belum mampu untuk
beraktivitas.Tampak pasien sesak
15.50 Memonitor tanda vital sebelum dan Melania

setelah aktivitas kontesa
Hasil:
Tampak peningkatan tekanan darah
dan penurunan saturasi sp02 dan
frekuensi pernapasan yang meningkat
saat pasien berusaha untuk beraktivitas
ringan
Observasi sebelum TD: 154/100mmHg,
sp02:90%,RR:28x/menit dan setelah
81
162/110 mmHg, sp02: 88%,

RR:32x/menit
15.55 Mengajarkan terknik pernapasan yang Melyani

tepat selama aktivitas paressa
Hasil: Tampak pasien belum maksimal
dalam melakukan teknik pernapasan
yang tepat salam aktivitas karena
sesak
IV 16.30 Memonitor kebocoran udara dari selang Melania

dada kontesa
Hasil:
dada
16.30 Memonitor volume cairan pada tabung Melania

(seel) kontesa
Hasil:
ml
16.30 Memonitor volume, warna dan Melania

konsistensi drainase dari paru-paru kontesa
Hasil:
berwarna merah kecoklatan dengan
konsistensi kental
16.35 Melakukan kebersihan tangan sebelum Melyani

dan setelah perawatan selang dada paressa
Hasil:
dada
16.40 Memastikan sambungan selang Melania

tertutup sempurna kontesa
Hasil:
sempurna
82
16.40 Mengklem selang saat penggantian Melania

tabung kontesa
Hasil:
pergantian tabung
16.45 Mengajarkan cara perawatan selang Melyani

Hasil: paressa
Perawat mengajarkan keluarga dan
pasien tentang cara merawat area
pemasangan selang, memastikan
bawah selang slalu dalam keadaan
bersih dan memastikan tidak ada udara
pada selang.
10/05/2023 I 08.15 Memonitor suara napas tambahan Melyani
(mis. Gurgling, mengi, wheezing, paressa
ronkhi)
Hasil:
Terdengar suara bunyi ronkhi basah
berkurang pada kedua lapang paru
08.20 Memonitor sputum ( jumlah dan warna, Melania

aroma) kontesa
Hasil:
Keluarga mengatakan sputum pasien
berwarna putih sebanyak ± 5cc dengan
berbau khas
08.20 Memberikan posisi high fowler Melania

Hasil: kontesa
high fowler
08.25 Memberikan oksigen Melyani

Hasil: paressa
08.30 Mengajarkan batuk efektif Melania

Hasil: kontesa
Tampak pasien sudah mampu untuk
batuk efektif
83
09.10 Berkolaborasi dalam pemberian Melyani

bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, paressa
jika perlu
Hasil:
Tampak pasien di berikan Nebulizer
II 09.10 Memonitor status kardiopulmonal Melyani

(frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi paressa
napas, TD, MAP)
Hasil:
Obsertasi TD: 124/84 mmHG, Nadi: 11
MAP:209
09.12 Memonitor status oksigenasi (oksimetri Melyani

nadi, AGD) paressa
Hasil:
Observasi SP02: 96%,
09.12 Memonitor status cairan ( masukan dan Melyani

haluaran, turgor kuit, CRT) paressa
Hasil:
tampak turgor kulit elastis, CRT < 3
detik
09.20 Memasangkan jalur IV, jika perlu Melania

Hasil: kontesa
09.10 Memasangkan kateter urine untuk Melyani

menilai produksi urine, jika perlu paressa
Hasil:
Tampak terpasang kateter urine no 18
hari ke 7 dengan pengeluaran urine
500cc
09.20 Kolaborasi pemberian obat anti Melania

inflamasi, jika perlu kontesa
Hasil:
84
III 09.30 Memonitor pola dan jam tidur Melyani

Hasil: paressa
masih sulit tidur walaupun begitu jam
tidur pasien sudah meningkat ± 6 jam
sehari
09.50 Memonitor lokasi dan ketidanyaman Melania

selama melakukan aktivitas kontesa
Hasil:
sudah tidak terlalu sesak seperti
kemarin saat melakukan aktivitas
ringan seperti mengatur posisi pasien di
tempat tidur
10.00 Menyediahkan lingkungan nyaman dan Melyani

rendah stimulus (mis. Cahaya,suara, paressa
kunjungan)
Hasil:
10.05 Memberikan aktivitas distraksi yang Melania

menyenangkan kontesa
Hasil:
Tampak keluarga pasien
kepada pasien
10.10 Menganjurkan tirah baring Melania

Hasil: kontesa
high fowler
10.15 Menganjurkan melakukan aktivitas Melyani

secara bertahap Paressa
Hasil:
Tampak pasien sudah mampu
melakukan aktivitas mobilisasi ringan
sendiri di tempat tidur walapun masih
dipantau perawat
85
10.29 Mengajurkan menghubungi perawat Melania

jika tanda dan gejala kelelahan tidak kontesa
bekurang
Hasil:
diberikan
10.30 Mengidentifikasi kemampuan pasien Melyani

beraktivitas paressa
Hasil:
Tampak pasien sudah mampu untuk
beraktivitas ringan di tempat tidur
10.35 Memonitor tanda vital sebelum dan Melania

setelah aktivitas kontesa
Hasil:
Tampak tanda vital pasien mulai stabil
sebelum dan sesudah melakukan
aktivitas
10.40 Mengajarkan terknik pernapasan yang Melania

tepat selama aktivitas kontesa
Hasil: Tampak pasien sudah lumayan
mampu dalam melakukan teknik
pernapasan yang tepat salam aktivitas
IV 11.00 Memonitor kebocoran udara dari selang Melyani

dada paressa
Hasil:
dada
11.05 Memonitor volume cairan pada tabung Melania

(seel) kontesa
Hasil:
ml
10.10 Memonitor volume, warna dan Melyani

konsistensi drainase dari paru-paru paressa
86
Hasil:
berwarna kecoklatan dengan
konsistensi cair.
11.00 Melakukan kebersihan tangan sebelum Melania

dan setelah perawatan selang dada kontesa
Hasil:
dada
10.15 Memastikan sambungan selang Melyani

tertutup sempurna paressa
Hasil:
sempurna
10.15 Mengklem selang saat penggantian Melyani

tabung paressa
Hasil:
pergantian tabung.
87
EVALUASI KEPERAWATAN
E. Evaluasi Keperawatan
Nama/ Umur : Tn. H 65 tahun
Ruang/ Kamar : ICU
Tabel 3. 3 Evaluasi Keperawatan
TANGGAL
EVALUASI (S O A P) Nama Perawat
NO. DP
08/05/2023
I Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Mia audy

Hipersekresi Jalan Napas (D.0001)
S:
 Keluarga pasien mengatakan pasien
masih sesak
masih batuk belendir
O:
 Tampak pasien sesak berat
 Tampak pasien belum mampu batuk
efektif
 Tampak penggunaan otot bantu
dada
Tampak sputum ± 5cc dengan warna
kehijauan
 Tampak pengembangan
pengembangan dada kiri dan kanan
tidak simetris
 Terdengar suara serak pasien dan
sulit untuk berbicara
 Observasi RR: 32x/menit SPO2:
80%
A:
Masalah keperawatan Bersihan Jalan
Napas Tidak Efektik belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Monitor suara napas tambahan ( mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
2. Monitor sputum ( jumlah dan warna,
aroma)
88

4. Berikan oksigen
6. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
II Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif d/d Faktor Mia audy

Resiko Hipertensi Dan Merokok (D.0015)
S:
 Keluarga pasien mengatakan
tekanan darah pasien tinggi
pengeluaran urine pasien hanya
sedikit
O:
 Observasi
TD: 180/104 mmHg
Nadi: 142x/menit
Pernapasan: 32x/menit
SP02: 80%
MAP:268
 Tampak kulit pucat
 Tampak turgor kulit menurun
A:
Masalah keperawatan Resiko Perfusi
Perifer Tidak Efektif belum teratasi
P:
Intervensi dilajutkan:
1. Monitor status kardiopulmonal
(frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri
nadi, AGD)
3. Monitor status cairan ( masukan dan
4. Memasangkan jalur IV, jika perlu
5. Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
6. Kolaborasi pemberian obat anti
89
III Intoleransi Aktivitas b/d Ketidakseimbangan Mia audy

Antara Suplai Dan Kebutuhan Oksigen
(D.0056)
S:
 Keluarga mengatakan pasien sesak
saat dan setelah melakukan aktivitas
ringan
 Keluarga pasien mengatahkan semua
aktivitas kebutuhan pasien dibantu
O:
 Tampak pasien sesak saat mobilisasi
ditempat tidur
 Tampak pasien belum mampu
beraktivitas
 Tampak pasien mudah lelah
 Tampak seluruh kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat
A:
Masalah keperawatan Intoleransi aktivitas
belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan:
Manajemen energi (I.05178)
1. Monitor pola dan jam tidur
2. Monitor lokasi dan ketidanyaman
3. Sediahkan lingkungan nyaman dan
kunjungan)
4. Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
6. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
7. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
bekurang
Manajemen program latihan ( I.05179)
1. Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas
2. Monitor tanda vital sebelum dan
setelah aktivitas
90
3. Ajarkan terknik pernapasan yang tepat

selama aktivitas
IV Resiko Infeksi d/d Faktor Resiko Efek Mia audy

Prosedur Invasif (D.0142)
S:
O:
 Hasil pemeriksaan Lab WBC: 71,39
 Tampak cairan eksudat berwarna
merah kecoklatan
 Terpasang selang WSD pada ICS 4-5
intercostal dextra
 Cairan berbauh busuk
A:
Masalah keperawatan Resiko Infeksi belum
teratasi
P:
1. Monitor kebocoran udara dari selang
dada
2. Monitor volume caran pada tabung
(seel)
3. Monitor volume, warna dan
4. Lakukan kebersihan tangan sebelum
5. Pastikan sambungan selang tertutup
sempurna
6. Klem selang saat penggantian tabung
7. Lakukan penggantian tabung (seel)
secara berkala
8. Ajarkan cara perawatan selang
09/05/2023
I Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Melyani

Hipersekresi Jalan Napas (D.0001) paressa
S:
masih sesak
masih batuk belendir dengan warna
kehijauan
91
O:
 Tampak pasien sesak
 Tampak pasien belum mampu batuk
efektif
 Tampak penggunaan otot bantu dada
 Tampak pengembangan dada kiri dan
kanan tidak simetris
 Terdengar masih suara serak pasien
dan sulit untuk berbicara
 Observasi RR: 28x/menit SPO2: 90%
A:
Masalah keperawatan Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektik belum teratasi
P:
1. Monitor suara napas tambahan (mis.
aroma)
4. Berikan oksigen
Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif dd Faktor

II Resiko Hipertensi Dan Merokok (D.0015) Melania
S: kontesa
 Keluarga pasien mengatakan tekanan
darah pasien tinggi
pengeluaran urine pasien hanya
sedikit
O:
 Observasi
TD: 154/100 mmHg
Nadi: 130x/menit
Pernapasan: 28x/menit
MAP:251
 Tampak pengeluaran urine bag 350cc
 Tampak kulit pucat
 Tampak turgor kulit kurang baik
92
A:
Masalah keperawatan Resiko Perfusi Perifer
Tidak Efektif belum teratasi
P:
nadi, AGD)
produksi urine
6. Kolaborasi pemberian obat anti
III Intoleransi Aktivitas b/d Ketidakseimbangan Melyani

Antara Suplai Dan Kebutuhan Oksigen paressa
(D.0056)
S:
 Keluarga mengatakan pasien masih
sesak saat dan setelah melakukan
aktivitas ringan
 Keluarga pasien mengatahkan semua
masih aktivitas kebutuhan pasien
dibantu
O:
 Tampak pasien sesak saat mobilisasi
ditempat tidur
 Tampak pasien mudah lelah
A:
belum teratasi
P:
93

kunjungan)
menyenangkan
bertahap
bekurang
beraktivitas
setelah aktivitas
selama aktivitas
IV Resiko Infeksi d/d Faktor Resiko Efek Melania

Prosedur Invasif (D.0142) kontesa
S: -
O:
 Tampak cairan eksudat berwarna
merah kecoklatan
intercostal dextra
A:
teratasi
P:
dada
(seel)
94

sempurna
6. Klem selang saat penggantian tabung
7. Ajarkan cara perawatan selang
10/05/2023
I Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan Melania

Upaya Napas dd Penggunaan Otot Bantu kontesa
Napas, Pola Napas Abnormal (D.0005)
S:
 Keluarga pasien mengatakan sesak
pasien sudah berkurang lebih baik
dari kemarin
masih batuk belendir dengan namun
sudah berwarna putih seperti air liur
O:
 Tampak pasien sesak pasien agak
berkurang
 Tampak pasien sudah mampu batuk
efektif
 Tampak penggunaan otot bantu
dada berkurang
 Observasi RR: 25x/menit
A:
Masalah keperawatan Pola Napas Tidak
Efektik teratasi sebagian
P:
1. Monitor suara napas tambahan (mis.
aroma)
4. Berikan oksigen
95
II Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif dd Faktor Melyani

Resiko Hipertensi Dan Merokok (D.0015) paressa
S:
 Keluarga pasien mengatakan tekanan
darah pasien sudah mulai membaik
dari sebelumnya
pengeluaran urine pasien hari ini
lumayan meningkat dari sebelumnya
O:
 Observasi
TD: 124/84 mmHG
Nadi: 110x/menit
Pernapasan: 25x/menit,
MAP:209 mmHg
 Tampak pengeluaran urine bag 500cc
A:
Masalah keperawatan Resiko Perfusi Perifer
Tidak Efektif teratasi sebagian
P:
nadi, AGD)
produksi urine
Kolaborasi pemberian obat anti
III Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan Melania

antara suplai dan kebutuhan oksigen kontesa
(D.0056)
S:
 Keluarga pasien mengatahkan pasien
sudah tidak terlalu sesak seperti
kemarin saat melakukan aktivitas
96
ringan seperti mengatur posisi pasien

di tempat tidur
 Keluarga pasien mengatahkan pasien
masih sulit tidur walaupun begitu jam
tidur pasien sudah meningkat ± 6 jam
sehari
tampak sudah lebih membaik
O:
 Tampak pasien sudah mampu
mobilisasi ditempat tidur secara
mandiri dan diawasi perawat
 Tampak pasien sudah tidak terlalu
mudah lelah
A:
teratasi sebagian
P:
kunjungan)
menyenangkan
bertahap
bekurang
beraktivitas
setelah aktivitas
selama aktivitas
97
IV Resiko Infeksi b/d efek prosedur invasif Melyani

(D.0142) paressa
S:
O:
 Tampak cairan berwarna kecolatan
dengan konsistensi cair
intercostal dextra
A:
teratasi
P:
dada
(seel)
sempurna
6. Klem selang saat penggantian
tabung
7. Ajarkan cara perawatan selang.
98
BAB IV
PEMBAHASAAN KASUS
A. Pembahasan ASKEP
Dalam bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan yang
diperoleh dari hasil perawatan yang dilakukan selam 3 hari, dengan
membandingkan antara tinjuan teoritis dengan kasus nyata Tn.R
dengan diagnosa medis efusi pleura di ruangan ICU di Rumah Sakit
Labuan Baji Makassar. Dalam pembahasan ini penulis menguunakan
pendekatan proses keperawatan melalui 5 tahap yaitu pengkajian,
diagnosis keperawatan, rencana tindakan, dokumentasi, dan evaluasi
pada pasien efusi pleura.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan suatu proses tahap awal pada proses
keperawatan. Data yang diperoleh melalui wawancara langsung
kepada keluarga pasien, hasil pemeriksaan fisik/observasi langsung
serta hasil pemeriksaan diagnostic yang mendukung yaitu hasil foto
thorax. Dari pengkajian yang dilakukan kepada keluarga Tn.R
diketahui bahwa pasien masuk rumah sakit pada tanggal 30 April
2023 dengan diagnosa madik efusi pleura. Saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 07 Mei pasien Tn.R umur 65 tahun dengan
diagnosa efusi pleura, didapatkan keluhan sesak napas berat sejak
4 hari terakhir sebelum dibawah ke Rumah sakit, keluarga pasien
mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan juga
masih dalam masa penyembuhan penyakit TBC. Setelah dilakukan
pemeriksaan diagnostic Foto thorax pada tanggal 3 mei didapatkan
hasil efusi pleura, pemeriksaan laboratorium WBC: 71,39, RBC:
3,95, HGB: 12,2, HCT: 35,6, PLT: 167, TTV: TD; 180/104 mmhg,
N:104x/m, S:37C, SPO2: 80x/m. keluarga mengatakan pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.
99
Adapun tanda dan gejala yang ditimbulkan dari efusi pleura

berdasarkan penyebabnya adalah batuk, sesak napas, nyeri
pleuritis, rasa berat pada dada, berat badan menurun. Adanya
gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, mengigil, dam nyeri
dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril
(tuberkolosis) banyak keringat, batuk, Deviasi trachea menjauhi
tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan
pleural yang signifikan. satu tanda dan gejala pada Tn.R adalah
sesak (Jany & Welte, 2019).
Berdasarkan teori terdapat beberapa faktor yang dapat
mngakibatkan efusi pleura antara lain: yang tidak dapat diubah
(predusposisi) yaitu dalam penelitian (Yovi et al., 2018) menjelaskan
bahwa kelompok usia yang paling banyak menderita efusi pleura
adalah usia 45-64 tahun yaitu sebanyak 65 pasien dari 166 pasien
(39,2%). Tingginya kasus efusi pleura pada kelompok 45-64 tahun
kemungkinan disebabkan karena kelompok tersebut merupakan
kelompok usia dengan penyakit Tuberculosis tertinggi. Usia
pertengahan merupakan kelompok usia yang paling sering
ditemukan efusi pleura menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh
Tobing dkk di Medan sedangkan pada usia lebih dari 45 tahun paling
sering ditemukan efusi pleura disebabkan oleh keganasan. Jenis
Kelamin, Berdasarkan penelitian Romero dkk di Spanyol
mendapatkan laki-laki 56% lebih dominan daripada perempuan
demikian pula dengan Joseph dkk di Uni Emirat Arab mendapatkan
58% subjek penelitiannya adalah laki-laki. Hal ini sesuai dengan
penelitian bahwa biasanya laki-laki lebih sering merokok dan
mengonsumsi alkohol serta bekerja di luar rumah sehingga mudah
terinfeksi khususnya infeksi TBC sedangkan perempuan lebih
banyak disebabkan oleh keganasan pada payudara dan ginekologi
(Yovi et al., 2018). Faktor yang dapat diubah (predisposisi) yaitu
rokok Menurut Tewatia, et all,. 2020 dalam (Hayuningrum, 2020)
100
Merokok tembakau berkaitan kuat dengan terjadinya efusi pleura

Tuberculosis. Semakin banyak rokok yang dihabiskan dan lamanya
merokok meningkatkan resiko terjadinya efusi pleura Tuberculosis
terdapat 5 diagnosa yang dapat muncul pada pasien efusi pleura
yaitu bersihan jalan napas tidak efektif, gangguan pertukaran gas,
nyeri akut behubungan agen pencedera fisioogis, resiko infeksi,
hipertermi, intoleransi aktivitas, gangguan pola tidur. Diagnosa yang
tidak muncul yaitu hipertermi dan gangguan poa tidur. Hal ini dapat
terjadi karena pada pengkajian pasien tidak menunjukkan data-data
yang menunjang untuk diangkatnya diagnosa tersebut, yaitu pada
diagnosa hipertermi dan gangguan pola tidur karena tidak
menunjukkan adanya keluhan demam pad pasien dan tidak diangkat
karena hanya mengangkat diagnosa prioritas utama untuk
melakukan intervensi sesuai kondisi pasien.
2. Diagnosis Keperawatan
Pada kasus Tn. R penulis mengangkat 4 diagnosis keperawatan
sesuai SDKI (2017), yaitu:
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi
yang tertahan. Penulis mengangkat diagnosa ini karena
didapatkan tanda dan gejala pasien tanpak sesak, pernapasan
32x/m, SPO2: 80% terdengar suara napas tambahan ronchi, dan
tamak pasien banyak mengeluarkan sputum.
b. Resiko perfusi perifer tidak efektif ditandai dengan hipertensi.
Penulis mengangkat diagnosa ini karena didapatkan data-data
dari pasien yaitu tekana darah meningkat (188/104 mmhg), akral
teraba dingin, kulit tanpak pucat serta turgo kulit menurun.
c. Intolerasni aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan
antara suplay dan kebutuhan oksigen. Penulis mengangkat
diagnosa ini karena didapatkan tanda dan gejala hasil EKG: sinus
101
takikardi Pasien tampak sesak, Observasi ttv: TD : 180/104

mmhg, N : 124x/, P : 32x/m dan SPO2 : 80%.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive.
Penulis mengangkat diagnosa ini karena didaptkan tanda dan
gejala pasien Terpasang selang WSD pada ICS 4-5 intercostal
dextra, Tampak cairan eksudat berwarna merah kecoklatan,
Hasil pemeriksaan Lab WBC: 71,39.
Diagnosis pada teori yang tidak diangkat pada kasus ini adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
Penulis tidak mengangkat diagnosa ini karena penulis hanya
mengangkat diagnosa prioritas utama untuk melakukan
intervensi sesuai kondisi pasien (PPNI, 2017).
3. Perencanaan Keperawatan
Setelah melakukan proses pengkajian, menentukan masalah dan
menegakkan diagnosa keperawatan, penulis menyusun Rencana
Asuhan Keperawatan berdasarkan yang bertujuan mengatasi
masalah yang dialami pasien. Perencanaan yang dilakukan meliputi
tindakan mandiri perawat, tindakan observatif, pendidikan kesehatan
dan tindakan kolaboratif. Pada setiap diagnosa perawat
memfokuskan sesuai kondisi pasien.
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme
jalan napas. Pada diagnosa ini penulis membuat 6 intervensi
yaitu: Monitor suara napas (frekuensi,usaha napas), Monitor
suara napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi),
Monitor sputum (jumlah dan warna, aroma), Posisikan high
fowler, Berikan oksigen, Ajarkan batuk efektif, Kolaborasi
pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik.
b. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan
hipertensi. Pada diagnosa ini penulis membuat 9 intervensi yaitu:
Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
102
frekuensi napas, TD, MAP), Monitor status oksigenasi (oksimetri

nadi, AGD), Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor
kuit, CRT), Periksa riwayat alergi, Pasang jalur IV, Pasang kateter
urine untuk menilai produksi urine, jelaskan penyebab/faktor
risiko syok, Jelaskan tanda dan gejala awal syok dan Kolaborasi
pemberian obat anti inflamasi.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplay dan kebutuhan oksigen. Pada diagnosa ini penulis
membuat 12 intervensi yaiti: Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan, Monitor pola dan jam tidur,
Sediahkan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
Cahaya,suara, kunjungan), Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan, Anjurkan tirah baring, Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap, Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan, Identifikasi kemampuan
pasien beraktivitas, Monitor tanda vital sebelum dan setelah
aktivitas, Libatkan keluarga dalam merencanakan dan
memelihara program aktivitas fisik dan Ajarkan terknik
pernapasan yang tepat selama aktivitas.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasive. Pada
diagnosa ini penulis membuat 8 intervensi yaitu: Monitor
kebocoran udara dari selang dada, Monitor volume caran pada
tabung (seel), Monitor volume, warna dan konsistensi drainase
dari paru-paru. Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah
perawatan selang dada, Pastikan sambungan selang tertutup
sempurna, Klem selang saat penggantian tabung, Lakukan
penggantian tabung (seel) secara berkala dan Ajarkan cara
perawatan selang (PPNI, 2018).
103
4. Implementasi keperawatan
Pada implementasi keperawatan Tn.R penilis melakukan
Tindakan keperawatan berdasarkan ibtervensi keperawatan, selama
berlangsungnya implementasi perawat tidak menemukan hambatan
dalam pelaksanaannya, semua dapat terlaksanakan dengan baik
karena penulis bekerja sama dengan keluarga pasien dan juga
didukung oleh sarana yang ada di rumah sakit tersebut. Selama
dilakukan implementasi didapatkan keadaan pasien mengalami
sesak berat sehingga pasien harus dalam kondisi penggunaan NRM
15 liter selama 24 jam.
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan yang diperoleh dari hasil implementasi
yang telah dilakukan pada tanggal 08 mei sampai 10 mei 2023 pada
pasien Tn.R merupakan tahap untuk menilai tujuan yang diharapkan
tercapai atau tidak. Dalam tahap evaluasi ini dilakukan 3x24 jam :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme
jalan napas. Sampai pada perawatan hari ketiga teratasi
Sebagian karena sesak pasien agak berkurang, pasien sudah
mampu batuk efektif, Tampak penggunaan otot bantu dada
berkurang dan Observasi RR: 25x/menit.
b. Resiko perfusi perifer tidak efektif ditandai dengan faktor resiko
hipertensi. Sampai pada perawatan hari ke tiga teratasi
Sebagian. Karena tampak tekanan darah pasien sudah mulai
dalam batas normal yaitu 124/84 mmhg, pengeluaran urine
pasien pada hari ketiga juga sudah lumayan meningkat 500 cc.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan
antara suplay dan kebutuhan oksigen. Sampai pada hari ketiga
Sebagian teratasi, karena, pasien sudah tidak terlalu sesak
seperti kemarin saat melakukan aktivitas ringan seperti mengatur
posisi pasien di tempat tidur, jam tidur pasien sudah meningkat ±
104
6 jam sehari, pasien sudah mampu mobilisasi ditempat tidur

secara mandiri dan diawasi perawat, pasien sudah tidak terlalu
mudah Lelah namun untuk kebutuhan pasien masih dibantu oleh
keluarganya.
d. Resiko infeksi ditandai dengan faktor resiko efek prosedur invasif
Sampai pada perawatan hari ketiga belum teratasi. Karena
didapatkan Tampak cairan berwarna kecolatan dengan
konsistensi cair dan cairannya membusuk.
B. Pembahasan Penerapan Evidence-Based-Nursing

1. Judul EBN sesuai kasus
“Observasi penggunaan posisi high fowler untuk mengurangi
sesak napas pada pasien efusi pleura di Rumah Sakit Umum Daerah
Labuang Baji Makassar”
2. Diagnosis keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
hipersekresi.
3. Luaran Yang Diharapkan
Bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil: produksi
sputum sedang, batuk efektif sedang, dipsnea sedang, sulit bicara
sedang, frekuensi napas sedang, pola napas sedang.
4. Intervensi prioritas yang mengacu pada EBN
Manajemen jalan napas: posisikan high fowler 60-90o.
5. Pembahasan tindakan keperawatan sesuai EBN
a. Pengertian tindakan
Posisi high fowler adalah posisi duduk dimana kepala
ditinggikan paling sedikit 60-90o. kemiringan menggunakan
gravitasi untuk membantu mengembangkan dada dan
mengurangi tekanan abdomen dan digfragma. Pada saat
gravitasi terjadi akan menarik diagfragma ke bawah serta
memungkinkan ekspansi dada dan ventilasi paru yang lebih
105
besar. Posisi ini dibantu penopang yang sering digunakan dua

bantal yang diletakkan di punggung dan kepala.(Kusuma, et al,
2019).
b. Tujuan/rasional EBN dan pada kasus askep
Pada kasus asuhan keperawatan ini pemberian pemberian
position high fowler untuk dapat meningkatkan ekspansi paru
sehingga oksigen lebih mudah untuk masuk ke paru dan pola
napas Kembali optimal. serta mempertahankan kenyamanan.
Kestabilan pola napas ditandai dengan pemeriksaan fisik berupa
frekuensi pernapasan yang normal, tidak terjadi ketidakcukupan
oksigen (hipoksia), perubahan pola napas dan obstruksi jalan
napas.
c. Analisa menggunakan metode PICOT
1) P (Problem)
Dalam penulisan karya ilmiah ini ditemukan 1 pasien
dengan diagnosa medis efusi pleura. Pada saat pengkajian
tanggal 06 Mei 2023 terhadap Tn. R dengan tanda dan
gejalan yang didapatkan pada pasien yaitu pasien mengalami
sesak, tampak ada penggunaan alat bantu napas dada, Ku:
lemah, hasil pengukuran tanda-tanda vital RR: 32x/m,
SPO2:80%, TD:180/104mmhg. N:124x/m. didapatkan hasil
peneriksan foto thorax tumor mediastinum superior suatu
tymoma dan efusi pleura
2) I (Intervention)
Penulis menggunakan intervensi pemberian posisi high
fowler untuk membantu mengembangkan dada dan
mengurangi tekanan abdomen dan digfragma.
3) C (Comparison)
Tidak ada intervensi perbandingan yang digunakan.
106
4) O (Outcome)
Dari hasil intervensi pemberian posisi high fowler 60-90o
pada Tn. R dengan efusi pleura di dapatkan pemberian posisi
high fowler 60-90o berpengharu terhadap saturasi oksigen,
dimana terjadi peningkatan saturasi oksigen setelah
dilakukan intervensi selama 30 menit. saturasi oksigen
sebelum dilakukan intervensi 90% menjadi 96%. Dimana
tindakan ini dapat mempertahankan kestabilan fungsi dari
kerja organ agar tetap lancar khususnya sistem pernapasan
dan regulasi dini yang bisa bekerja secara optimal.
5) T (Time)
Pelaksanaan teknik ini dilakukan setiap shift dalam jangka
waktu 3x24 jam periode 08 Mei 2023-10 Mei 2023.
C. PICOT EBN
1. Judul EBN: observasi pengunaan posisi high fowler untuk
mengurangi sesak napas pada pasien efusi pleura.
a) P (Problem/Population)
Efusi pleura merupkaan penimbunan cairan dalam rongga
pleura, akibat jenis cairan yang transudat, eksudat, atau darah
yang berlebihan pada rongga pleura. Keadaan yang dapat
disebabkan efusi pleura antara lain penyakit infeksi, sistemik,
keganasan, obat-obatan, trauma, dan setelah tindakan operasi.
Dengan berbagai keluhan utama penderita seperti sesak napas,
batuk tidak produktif, dan lainnya. Pada penderita efusi pleura
keluhan semakin meningkat saat aktivitas, hal ini tergantung dari
tingkatan lesinya. Posisi high fowler adalah posisi dimana tempat
tidur di posisikan dengan ketinggian 60-90° bagian lutut tidak di
tinggikan Kemiringan menggunakan gravitasi membantu
mengembangkan dada dan mengurangi tekanan abdomen dan
diafragma. Pada saat gravitasi terjadi akan menarik diafragma ke
107
bawah serta memungkinkan ekspansi dada dan ventilasi paru

yang lebih besar. Posisi ini dibantu penopang sandaran yang
sering digunakan dua bantal yang diletakkan di punggung dan
kepala. Tujuan tindakan pemberian posisi yang efektif pada
penderita sesak nafas adalah untuk menurunkan konsumsi O2
dan ekspansi paru yang maksimal, serta mempertahankan
kenyamanan.
Populasi: Penelitian dilakukan pada 3 orang pasien dengan
krieria Pasien yang di diagnosa efusi pleura pasien yang
mengalami sesak nafas (RR > 24 x/menit), pasien dewasa atau
lanjut, pasien dapat berkomunikasi dan bersedia diwawancara,
terpasang CTT atau pigtail dan terpasang
b) I (Intervention)
Intervensi keperawatan pada penelitian ini yang bisa
dilakukan untuk mengurangi masalah sesak nafas salah satunya
adalah dengan positioning. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan
ekspansi paru sehingga mengurangi sesak Pemilihan posisi
untuk penderita dengan masalah pernapasan sangat penting
untuk memfasilitasi pernapasan yang adekuat. Terdapat
berbagai macam posisi tidur mulai dari supine, lateral dan fowler.
setelah dilakukan posi high fowler selama 30 menit, rentang nilai
frekuensi pernafasan 22 – 27 kali permenit dan nilai saturasi
oksigen 97 – 98%. Rentang nilai pernafasan pasien sebelum
posisi high fowler pada hari kedua adalah 26 - 28 kali permenit
dengan nilai saturasi oksigen 97 – 98%. Sedangkan setelah
dilakukan posi high fowler selama 30 menit, rentang nilai
oksigen 98 – 99%. Rentang nilai pernafasan pasien sebelum
posisi high fowler pada hari ketiga adalah 24 - 28 kali permenit
dengan nilai saturasi oksigen 98 – 99%. Sedangkan setelah
dilakukan posi high fowler selama 30 menit, rentang nilai
108

oksigen 98 – 99%.
c) C (Comparison)
Peneliti tidak menggunakan pembanding apapun.
d) O (Outcome)
Hasil dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa posisi high
fowler menunjukkan peningkatan posisi badan condong kedepan
dapat meningkatkan fungsi ventilasi paru. Peningkatan ventilasi
paru ini disebabkan oleh posisi badan yang condong kedepan
atau keatas mengakibatkan organ abdominal tidak menekan
diafrgama sesuai dengan
e) T (Time)
Penelitian dilaksanakan pada bulan Mei 2020.
2. Judul EBN: penerapan posisi high fowler untuk menurunkan sesak

napas pada pasien efusi pleura
a) P (Problem/Population)
Posisi high fowler merupakan pangaturan psisi dengan
meninggikan kepala dan punggung bahu 60-90o. Dengan posisi
teebut memungkinkan rongga dada dapat berkembang secra
luas dan pengembangn paru meningkat. Dengan kondisi seperti
ini akan menyebbkan asupan oksigen membaik sehingga proses
respirasi akan normal kembali.
Populasi: populasi penelitian ini adalah pasien efusi pleura yang
rawat inap di bangsal abimanyu RSUD Penembhan senopati
bantul. pemilihan yang dilakukan terhadap sampel, berdasarkan
kriteria pasien yang bersedia ikut serta dalam penelitian menjadi
responden dengan GCS 12-15.
b) I (Intervention)
Peneliti melakukan penelitian di lakukan di bangsal abimanyu
RSUD Penembhan senopati bantul. Peneliti mengidentifikasi
109
sampel sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Kemudian

peneliti memperkenalkan diri, menjelaskan maksud dan tujuan
penelitian dan memberikan lembar persetujuan. Selanjutnya
peneliti menilai saturasi oksigen sebelum dilakukan intervensi
posisi high fowler 60 – 90o lalu dicatat dalam lembar observasi.
Kemudian peneliti memberikan intervensi dengan memposisikan
high fowler 60 – 90o yaitu posisi kepala ditinggikan paling sedikit
60-90o dengan menaikkan kepala tempat tidur bagian lutut tidak
di tinggikan, Kemiringan menggunakan gravitasi membantu
mengembangkan dada dan mengurangi tekanan abdomen dan
diafragma sesuai dengan kenyamanan pasien selama 30 menit.
Lalu peneliti menilai kembali saturasi oksigen dan dicatat pada
lembar observasi.
c) C (Comparison)
Peneliti membandingkan sebelum dan sesudah diberikan
posisi high fowler 60 – 90o .
d) O (outcome)
Hasil dari penelitian ini posisi high fowler dapat menurunkan
sesak napas pada pasien efusi pleura dibuktikan degan frekuensi
pernapasan pasien sebelum melakukan poisi hgh fowler adaah
28x/menit dan saturasi oksigen 98%. Seangkan setelah diakukan
posisi high fowler sebanyak 2x pemberian dengan durasi 30
menit frekuensi napas pasien menjadi 24x/menit dan saturasi
oksigen 99% dengan posisi 70o serta pasien terpasang oksigen
nasal kanul dengan kecepatan aliran sebanyak 3 liter/menit.
Setelah pasien diberikan posisi high fowler selama 30 menit
dengan psisi 70o, pasien diposisikan tidur kembali seperti semula
dan selanjutnya diobservasi fekuensi pernapasanny dan saturasi
oksigennya.
e) T (Time)
Penelitian ini dilakukan Mei 2022
110
D. HASIL TELAAH JURNAL

Posisi high fowler bertujuan pada responden fisiologis merupakan
perubahan posisi untuk megurangi sesak pada pasien. Pada kasus
ditemukan di ruang ICU RS Labuan Baji sebelum dilakukan Tindakan
pemberian posisi high fowler pada Tn.R didapatkan hasil bahwa
sebelum dilakukan Tindakan hasil pengukuran tanda-tanda vital RR:
30x/m, SPO2: 90%, TD:130/77 mmhg. N:111x/m. didaptakan hasil foto
thorax tumor mediastinum dan efusi pleura dan setelah dilakukan
Tindakan posisi high fowler hasil tanda-tanda vital didapatkan TD:
124/84 mmHG, N: 110x/menit, RR: 25x/menit, SPO2: 96%.
Penelitian ini didukung oleh (Keperawatan et al., 2019) dimana
dijelaskan bahwa posos high fowler sangat efektif untuk membantu
pasien mengurangi sesaknya dan memperbaiki SPO2, pemberian posisi
high fowler ini bertujuan untuk dapat meningkatkan ekspansi paru
sehingga oksigen lebih mudah untuk masuk ke paru dan pola napas
Kembali optimal. serta mempertahankan kenyamanan. Kestabilan pola
napas. Dari hasil yang ditemukan bahwa 3 responden ini terjadi
perubahan setelah dilakukan Tindakan penggunaan posisi high fowler
perubahan yang sebelumnya: RR: 30x/m, SPO2: 90%, TD:130/77
mmhg. N:111x/m dan setelah dilakukan Tindakan posisi high fowler
hasil tanda-tanda vital didapatkan TD: 124/84 mmHG, N: 110x/menit,
RR: 25x/menit, SPO2: 96%.
Pada jurnal pendukung yang sudah di paparkan dan di dukung hasil
dari intervensi yang dilakukan di ruang ICU RS Labuan Baji dapat
disimpulkan bahwa pasien dengan sesak dapat menerapkan Evidence
Based Nursing (EBN) yaitu pemberian posisi high fowler 60-90o yang
terbukti efektif dalam menurunkan sesak di Rumah Sakit Labuan Baji
Makassar.
111
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan efusi
pleura menggunakan pendekatan proses keperawatan: pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi, maka didapatkan kesimpulan
secara umum yaitu:
1. Pengumpulan data ini mengidentifikasi pasien Tn.R berjenis kelamin
laki-laki dengan usia 65 tahun dengan keluhan sesak sejak 4 hari
disertai batuk berlendir berwarna kehijauan, pasien memiliki Riwayat
penyakit hipertensi 5 tahun yang lalu, pasien dalam masih masa
pemulihan TBC dan pasien merupakan seorang perokok aktif.
2. Diagnosis yang ditemukan pada Tn.R adalah bersihan jalan napas
berhubungan dengan spasme jalan napas, resiko perfusi perifer
berhubungan dengan hipertensi, intilerasni aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen dan
resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif.
3. Pada perencanaan Tindakan keperawatan adalah rencana Tindakan
yang dibuat berdasarkan dari diagnosis keperawatan yang telah
dibuat.
4. Dalam melaksanakan Tindakan keperawatan pada pasien efusi
pleura berdasarkan Evidence Based Nursing (EBN) tentang posisi
high fowler dimana tempat tidur pasien di posisikan dengan
ketinggian 60-90° bagian lutut tidak di tinggikan dan badan pasien
dibantu penopang menggunakn dua bantal yang diletakkan di
punggung dan kepala pasien.
5. Pada tahap evaluasi, penulis menemukan bahwa kasus efusi pleura
dengan bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
spasme jalan napas, resiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan
dengan hipertensi, intoleransi aktivitas berhubungan dengan
112
ketidakseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen dan resiko infeksi

berhubungan dengan efek prosedur invasif.
B. Saran
1. Bagi rumah sakit
Diharapkan menjadi bahan masukan demi meningkatkan ilmu
pengetahuan dan keterampilan bagi petugas Kesehatan dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien efusi pleura.
2. Bagi proses keperawatan
Diharapkan lebih memodifikasi lagi tentang asuhan keperawatan
pasien efusi pleuara dengan melakukan asuhan keperawatan
contohnya posisi high fowler 60-90o, pemberian terapi oksigen dan
beberapa Tindakan lainnya.
3. Bagi institusi keperawatan
Diharapkan dapat menunjang pengetahuan bagi peserta didik
dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien efusi pleura.
113
Lampiran 1
LEMBAR KONSUL
Nama dan Nim : Melania Kontesa ( NS2214191109)

Melyani Paressa ( NS2214191110)
Program : Program studi profesi Ners
Judul KIA : Asuhan Keperawatan Kritis Pada Pasien dengan Efusi Pleura Di Ruang Perawatan ICU
RSUD Labuang Baji Makasaar
Pembimbing Teori : Fransiska Anita,Ns.,M.Kep.Sp.Kep.MB
Hari/Tanggal Materi Bimbingan Pembimbing TTD Penulis
TEORI Penulis 1 Penulis 2
Senin, 22 Mei 2023  Melaporkan kasus KIA dan diagnosa medis
 Menambahkan referensi pada Bab I terkait
prevelensi yang ada di dunia, Indonesia, Makassar
dan RS
 Menambahkan referensi pada Bab 2 pada bagian
etiologi, patofisiologi , manifestasi klinis dan
pemeriksaan diagnostik
114
 Perbaikan pengetikan Bab 1 dan 2
Jumat, 26 Mei 2023  Menambahkan pada Bab 1 urgent efusi pleura,

peran perawat dan tambahan data awal
 Perbaikan patofisiologi dan perbaikan patway
 Perbaikan penulisan dan pengetikan pada Bab 1
Senin, 29 Mei 2023  ACC Bab 1
 Tambahkan golongan obat dan discharge planning
 Perbaikan penulisan dan pengetikan Bab 2
Jumat, 02 Juni 2023  Perbaikan patway

 Pebaikan penulisan dan pengetikan lampiran dll
Rabu, 07 Juni 2023  ACC Bab 2
115
LEMBAR KONSUL
Nama dan Nim : Melania Kontesa ( NS2214191109)

Melyani Paressa ( NS2214191110)
Program : Program studi profesi Ners
Judul KIA : Asuhan Keperawatan Kritis Pada Pasien dengan Efusi Pleura Di Ruang Perawatan ICU
RSUD Labuang Baji Makasaar
Pembimbing Askep : Kristia Novia,Ns.,M.Kep
Hari/Tanggal Materi Bimbingan Pembimbing TTD Penulis
ASKEP Penulis 1 Penulis 2
Jumat, 05 Mei 2023  Melaporkan kasus KIA dan diagnosa keperawatan
Senin, 08 Mei 2023 Bab 3

 Melengkapi pengkajian sesuai dengan juklak
 Menambahkan analisa data
Jumat, 12 Mei 2023 Bab 3
 Melengkapi ilustrasi kasus
 Memperbaiki pengkajian primer dan sekunder
 Perbaikan diagnosa dan intevensi
116
Senin, 15 Mei 2023 Bab 3

 Menambahkan diagnosa
 Perbaikan penulisan dan pengetikan
Bab 4
 Menambahkan jurnal EBN
Selasa, 23 Mei 2023  ACC Bab 3
Bab 4
 Tambahkan PICOT teori
Kamis, 25 Mei 2023  ACC Bab 4
Rabu, 31 Mei 2023  ACC Bab 5
117
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Identitas Pribadi
Nama : Melania Kontesa
Tempat/Tanggal Lahir : Flores, 28 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Alamat : Jl. Lembu
B. Identitas Orang Tua
Ayah : Aloysius Sakar
Ibu : Yustina Kartini
Agama : Katolik
Pekerjaan
Ayah : Swasta
Ibu : IRT
Alamat : Jln. Salak SP 2
C. Pendidikan Yang Ditempuh
SDN 5 MIMIKA : 2006 - 2012
SMPN 4 MIMIKA : 2012 - 2015
SMA 1 MIMIKA : 2015 - 2018
STIK Stella Maris Makassar (S1 Keperawatan) : 2018 - 2022
STIK Stella Maris Makassar (Profesi Ners) : 2022 - Sekarang
118
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Identitas Pribadi
Nama : Melyani Paressa
Tempat/Tanggal Lahir : Tallunglipu, 12 Mei 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jln. Enggang II no 7
B. Identitas Orang Tua
Ayah : Frederik Paressa
Ibu : Serlyna Pasang
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan
Ayah : PNS
Ibu : IRT
Alamat : Randanan, Tallunglipu Toraja Utara
C. Pendidikan Yang Ditempuh
SDN 4 TALLUNGLIPU : 2006 - 2012
SMPN 2 SESEAN : 2012 - 2015
SMA KRISTEN RANTEPAO :2015 - 2018
STIK Stella Maris Makassar (S1 Keperawatan) : 2018 - 2022
STIK Stella Maris Makassar (Profesi Ners) : 2022 - Sekarang
119
DAFTAR PUSTAKA
Admin, & Oscar Ari Wiryansyah. (2019). Analisis Faktor-Faktor Penyebab

Efusi Pleura Di Rumah Sakit Pusri Palembang Tahun 2017. Jurnal
Kesehatan Dan Pembangunan, 9(17), 78–87.
https://doi.org/10.52047/jkp.v9i17.32
Alfian, A. L. Y., Kurniawati, & Zuliani. (2020). Asuhan Keperawatan Pada
Klien Dengan Efusi Pleura. Jurnal EDUNursing, 4(2), 103–109.
file:///C:/Users/ADMIN/Downloads/2333-6869-1-SM.pdf
Aprilia, C. A., Aulia, R. D., Wibowo, A. E., Permatasari, E. N., Bakhri, S., &
Abdurrahman, A. (2021). Massive pleural effusion due to heart failure
in an undetected diabetic hypertensive patient: A case report. Jurnal
Kedokteran Dan Kesehatan Indonesia.
https://doi.org/10.20885/jkki.vol12.iss3.art14
Barata, I., Amir, Z., Siagian, P., Eyanoer, P. C., & Lubis, Z. (2019).
Perbandingan Sensitivitas Nilai Rasio Neutrofil-Limfosit (NLR) Cairan
Pleura Dan Serum Pada Pasien Efusi Pleura Eksudatif. 39(1), 1–60.
Cindy, A. (2018). Analisis Praktik Keperawatan Pada An. A Post Op
Thorakotomipemasangan Wsd Dengan Diagnosis Efusi Pleura
Denganintervensi Inovasi Terapi Slow Deep Breathingdenganmeniup
Baling–Baling Terhadap Penurunan Skalanyeri Dengan Tindakan
Prosedur Invasifdi Ruang PI. Karya Ilmiah Akhir Ners, 1–61.
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1120700020921110%0Ahttp
s://doi.org/10.1016/j.reuma.2018.06.001%0Ahttps://doi.org/10.1016/j.
arth.2018.03.044%0Ahttps://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S10634
58420300078?token=C039B8B13922A2079230DC9AF11A333E295F
CD8
Claudia, O. A. A. (2019). asuhan keperawatan pada Ny. L dengan diagnosa
medis efusi pleura di ruangan IGD RUMKITAL Dr Ramela Surabaya.
Karya Ilmiah, 19. www.smapda-karangmojo.sch.id
Dewi, T., & Bayu, P. (2018). Efusi Pleura Masif. Fakultas Kedokteran
120
Universitas Udayana, 1–15.

portalgaruda.org/article.php?article=14479&val=970
Hayuningrum, D. fitri. (2020). Diagnosis Efusi Pleura. Jurnal Penelitian
Perawat Profesional, 2(4), 529–536.
Hutagalung, N., Susilawati, S.-, & Inggarsih, R. (2022). Hubungan
Karakteristik Klinis Dan Etiologi Pada Pasien Efusi Pleura Di Rsup Dr.
Mohammad Hoesin Tahun 2019. Jurnal Kedokteran Dan Kesehatan :
Publikasi Ilmiah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, 9(3), 245–
252. https://doi.org/10.32539/jkk.v9i3.17558
Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults - Etiology, diagnosis,
and treatment. Deutsches Arzteblatt International, 116(21), 377–386.
https://doi.org/10.3238/arztebl.2019.0377
Keperawatan, A., Pleura, E., & Bhuana, G. G. (2019). 3 . Silvy Sinta saphira.
PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan indonesia definisi dan
indikator diagnostik (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia definisi dan
tindakan keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Rozak, F., & Clara, H. (2022). Studi Kasus : Asuhan Keperawatan Pasien
Dengan Efusi Pleura. Buletin Kesehatan: Publikasi Ilmiah Bidang
Kesehatan, 6(1), 87–101.
https://doi.org/10.36971/keperawatan.v6i1.114
Saputra Ramal, W. A. (2022). Terapi Komplementer Acupressure untuk
Menurunkan Dyspnea Pasien dengan Efusi Pleura. Jurnal Penelitian
Kesehatan Suara Forikes, 13(April), 275–279.
Sari, E. P., Khairsyaf, O., & Russilawati, R. (2022). Prosedur Diagnosis
Pada Efusi Pleura Unilateral Dengan Pleuroskopi: Laporan Kasus.
Syifa’ MEDIKA: Jurnal Kedokteran Dan Kesehatan, 12(2), 113.
https://doi.org/10.32502/sm.v12i2.3325
Surya, A. P. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien Efusi Pleura Dengan
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Di Ruang Marjan Bawah Rsud
Dr. Slamet Garut Karya. Karya Tulis Ilmiah, 1, 1–73.
121
Tika, H. (2020). Karya Tulis Ilmiah Asuhan Asuhan Keperawatan Pasien

Dengan Efusi Pleura Yang Di Rawat Di Rumah Sakit Banten. Karya
Tulis Ilmiah, 1–173.
Tristianti, I. Z., & Gumilang, T. J. (2022). Seorang Perempuan 61 Tahun
Dengan Efusi Pleura Masif Hemoragik Sinistra. Cme Fk Ums, 930–950.
Yovi, I., Anggraini, D., & Ammalia, S. (2018). Hubungan Karakteristik dan
Etiologi Efusi Pleura di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Characteristics
and Etiology of Pleura Effusion in Arifin Achmad Hospital Pekanbaru. J
Respir Indo, 37(2), 135–179.

Kia Melyani Paressa Dan Melania Kontesa 2023 - Melyani Paressa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kia Melyani Paressa Dan Melania Kontesa 2023 - Melyani Paressa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HALAMAN SAMPUL

KARYA ILMIAH AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN

MELANIA KONTESA (NS2214901109)

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN DAN NERS

KARYA ILMIAH AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN

Diajukan untuk memperoleh Gelar Profesi Ners pada

MELANIA KONTESA (NS2214901109)

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN DAN NERS

Makassar, 05 Juni 2023

HALAMAN SAMPUL .................................................................................i

Gambar 2.1 Anatomi Paru dan Pleura .......................................................6

Lampiran 1. Lembar Konsul Karya Ilmiah Akhir .................................... 113

Kesehatan 2016, Data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Provinsi

kerja paru-paru dan menghambat pemenuhan pasokan oksigen

Gambar 2. 1 Anatomi Paru dan Pleura

dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah

Cairan pleura diproduksi utama oleh pleura parietal dan

ekspirasi. Pada inspirasi otot diafragma berkontraksi dari

ginjal sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis),

disebabkan oleh keganasan pada payudara dan ginekologi

4. Patofisiologi dan Pathway

submesotelial,kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam

Vaso Aktif Konsentrasi protein

Luas permukaan Hambatan mekanis

SDKI: Nyeri akut (D.0077)

SDKI: Pola napas tidak efektif (D.0005)

Penurunan suplai o2 Nyeri dada KEMATIAN

SDKI: Gangguan Pola Tidur (D.0055)

cairan pleura, dan foto lateral akan terinterpretasi abnormal ketika

2) Biokimia, untuk membedakan transudasi dan eksudasi.

besar dari 1,0 dan biasanya menunjukkan penyakit pankreas,

tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran

2) Memposisikan klien high fowler

B. Konsep Dasar Keperawatan

Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa

ditemukan pada klien yang disertai komplikasi efusi pleura

10) Pola mekanisme koping

3. Menyusun Luaran SLKI

4. PO2 membaik 2. Monitor penggunaan

Resiko infeksi Setelah dilakukan Perawatan selang dada

3. Berikan cairan oral

2. Monitor tanda vital

Lain-lain - Tanda-tanda vital

Triceps - Kiri : positif

Patella - Kiri : positif

Keadaan gigi - Tampak gigi pasien Lengkap

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIMER

d) Riwayat kesehatan keluarga :

b. Pola Nutrisi Dan Metabolik

• Tanda-tanda radang : Tampak tidak ada tanda

d. Pola Aktivitas Dan Latihan

walaupun terkadang pasien sibuk namun pasien masih

• Buang air besar :3

h) Lengan dan tungkai

e. Pola Tidur Dan Istirahat

f. Pola Persepsi Kognitif

g. Pola Persepsi Dan Konsep Diri

h. Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama

2) Keadaan sejak sakit :

i. Pola Reproduksi Dan Seksualitas

j. Pola Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stress

k. Pola Sistem Nilai Kepercayaan