LAPORAN

PRAKTIK LAPANGAN
SIKLUS II / SEMESTER 4 / TA 2020-2021
RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM DAN RUMAH SAKIT DR. CIPTO
KOTA SEMARANG

Disusun oleh :

Seflina Chanifatul (D22.2019.02776)

PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN D-3

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS DIA NUSWANTORO TAHUN 2021

1
 LEMBAR KONSULTASI &
PERSETUJUAN
PRAKTIK LAPANGAN SIKLUS II
PROGRAM DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO

NAMA MAHASISWA : Seflina Chanifatul

NIM : D22.2019.02776
JUDUL LAPORAN PL : Praktik Lapangan Online Siklus 2 RSPW Citarum
dan RS Dr. Cipto Kota Semarang

TTD
HARI DAN MATERI
PEMBIMBING
TANGGAL
AKADEMIK

2
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN
PRAKTIK LAPANGAN
SIKLUS II / SEMESTER 4 / TA 2020-2021
RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM DAN RS. DR. CIPTO
KOTA SEMARANG

Nama : Seflina Chanifatul

NIM : D22.2019.02776
Judul Laporan PL : Praktik Lapangan Online Siklus 2 RSPW
Citarum dan RS Dr. Cipto Kota Semarang

Telah Dipresentasikan dan Disahkan :

Tempat :
Hari :
Tanggal :

Dosen Penguji Tim KKPMT, Dosen Penguji Tim Non-KKPMT,

Maulana Tomy Abiyasa A.Md PK, SKM Evina Widianawati, S.Si,M.Pd

NPP. 0686.20.2016.678 NPP. 0686.11.2019.79

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik,

Jaka Prasetya Amk,.S.Kep.,M.Kes

NPP. 0686.11.2005.328

3
 DAFTAR ISI
COVER......................................................................................................... 1
LEMBAR KONSULTASI & PERSETUJUAN ................................................. 2
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. 3
DAFTAR ISI .................................................................................................. 4
BAB I : RINGKSAN MATERI DARI PRAKTISI
A. Desain Manajemen Formulir
1. Hal Hal Desain Formulir Rekam Medis ......................................... 6
2. Alur Desain Formulir Rekam Medis............................................... 6
3. Formulir Yang Diabadikan ............................................................ 7
4. Desain Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar ............................. 7
5. Aspek Desain Formulir.................................................................. 7
6. Isi Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar ..................................... 9
7. Formulir Elektronik ........................................................................ 9
B. Organisasai Manajemen Unit Rekam Medis
1. Profil Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum ...................................... 9
2. Visi Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum......................................... 10
3. Misi Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum ........................................ 10
4. Jenis Pelayanan Klinik Dokter Umum ........................................... 10
5. Pelayanan Rawat Inap .................................................................. 11
6. Penunjang Medis .......................................................................... 12
7. Tata Kelola D Instalasi URM ......................................................... 12
8. Perancangan SDM di Unit Rekam Medis ...................................... 12
9. Indikator Pelayanan Rumah Sakit ................................................. 13
C. Sistem Manajemen Mutu
1. Akreditasi Rumah Sakit................................................................. 14
2. Persiapan Akreditasi ..................................................................... 14
3. Manajemen Informasi Rekam Medis (MIRM) ................................ 14
D. Kodifikasi Terkait Sistem Pengindraan, Saraf, Gangguan Jiwa
Dan Perilaku
1. Koding .......................................................................................... 20
2. Indeksing ...................................................................................... 20
3. Analisis Diagnosa Penyakit ........................................................... 21
E. Sistem Informasi Kesehatan Di Puskesmas
1. Pengertian Puskesmas ................................................................. 22
2. Upaya Kesehetan Masyarakat ...................................................... 22
3. Upaya Kesehatan Perseorangan .................................................. 23
4. Prinsip Penyelenggaraan Puskesmas ........................................... 23
5. Mekanisme Kegiatan Program Puskesmas................................... 23
6. Penyelenggara Rekam Medis ....................................................... 24
7. Ruang Lingkup Kegiatan Pengolahan dan Analisa
Tingkat Puskesmas ...................................................................... 24
8. Buku Register Di Puskesmas........................................................ 24
9. Laporan Puskesmas ..................................................................... 25

4
BAB II : PENUGASAN DAN PEMBAHASAN TUGAS
A. Desain Manajemen Formulir
1. Penugasan
a. Analisis ulang desain formulir....................................................26
b. Merancang ulang formulir Dokumen Rekam Medis...................26
c. Analisis Dokumen Rekam Medis...............................................26
2. Pembahasan
a. Analisis Desain Formulir Lembar General Concent .................. 26
b. Rancanan Ulang Formulir General Concent ............................. 31
c. Analisis Dokumen Rekam Medis Elektronik Rawat Jalan ......... 32
B. Organisasai Manajemen Unit Rekam Medis
1. Penugasan
Resume Organisasi Manajemen URM Rumah Sakit Citarum ....... 34
2. Pembahasan
Resume Organisasi Manajemen URM Rumah Sakit Citarum ....... 34
C. Sistem Manajemen Mutu
1. Penugasan
a. Analisis SOP .......................................................................... 35
b. Analisis SPM.......................................................................... 35
c. Diagram Fishbone Resiko Kerja............................................. 35
d. Peran PMRIK Terhadap Clinical Pathway .............................. 36
2. Pembahasan
a. Analisa SOP Coding-Indexing .................................................. 36
b. Analisa SPM Kelengkapan Pengisian Resume Medis .............. 36
c. Diagram Fishbone Resiko Kerja ............................................... 37
d. Peran PMRIK Terhadap Clinical Pathway ................................ 37
D. Kodifikasi Terkait Sistem Pengindraan, Saraf, Gangguan Jiwa
Dan Perilaku
1. Penugasan Analisis KKPMT Neurologi,Syaraf dan
Gangguan Jiwa ............................................................................. 38
2. Pembahasan
a. KKPMT Neurologi ................................................................ 38
b. KKPMT Indra Manusia ........................................................ 38
c. KKPMT Gannguan Jiwa....................................................... 42
E. Sistem Informasi Kesehatan Di Puskesmas
1. Penugasan Merangkum Materi SIMPUS....................................... 43
2. Pembahasan Materi SIMPUS ....................................................... 43
BAB II : PENUTUP
A. Kesimpulan ....................................................................................... 45
B. Saran ................................................................................................ 47
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 48
LAMPIRAN................................................................................................... 49

5
 BAB I

RINGKASAN MATERI DARI PRAKTISI

A. DESAIN MANAJEMEN FORMULIR

1. Hal Hal Desain Formulir Rekam Medis
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir
rekam medis di rumah sakit Panti Wilasa Citarum yaitu :
a. Formulir rekam medis dirancang dan digunakan untuk pemeliharaan
dan pengawasan agar sesuai dengan tujuan dibuatnya formulir
tersebut. Karena untuk memberikan jangka panjang dimana jika ada
revisi pada rekam medis terlihat perubahan yang akan diperbaiki
dalam setiap revisi
b. untuk mempermudah dalam penyimpanan antara formulir yang
diabadikan dan yg tidak diabadikan.
c. Bahan dari formulir rekam medis sebaiknya dipilih dari bahan yang
tidak mudah rusak/kuat, mudah ditulisi dan kualitas tinta untuk
menulis harus baik.
d. Dalam perancangan dan pembuatan dilakukan secara teliti dan
benar agar tidak terjadi kesalahan pengisian data untuk kegiatan
selanjutnya.
e. Formulir dibuat harus efektif dan efisien baik dari segi desain formulir
maupun sumber daya manusia pengentry data tersebut.

2. Alur Desain Formulir Rekam Medis

Desain formulir rekam medis di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum
memiliki tujuan yaitu rekam medis dihasilkan dari suatu upaya
pelayanan kesehatan. Rekam medis dihasilkan dari suatu upaya
pelayanan kesehatan pasien yang diberikan oleh tenaga kesehatan
yang terdiri dari berbagai disiplin ilmu.Sehingga desain formulir rekam
medis harus melibatkan setiap unsur utama yang terlibat dalam
pelayanan kepada pasien baik dari tenaga fisioterapi atau penunjang
medis lain yang berhubungan dengan pasien tersebut. Sehingga
terbentuklah ” PANITIA REKAM MEDIS” yang terdiri dari beberapa
petugas tenaga kesehatan yang memiliki tugas untuk mengidentifikasi
kebutuhan data maupun memastikan pemenuhan kebutuhan data
dengan memperhatikan tujuan akhirnya. setelah semua terkumpul
diserahkan ke ka.instalasi Rekam medis untuk didesain dalam bentuk
formulir. Kemudian setelah semua terkumpul, rekam medis diserahkan
ke Kepala Instansi Rekam Medis untuk di desain dalam bentuk
formulir.kemudian diusulkan dan di tampilkan ke Ka Instalasi rekam
medis untuk meminta persetujuan atau tambahan lain dalam
formulir.setelah mendapatkan persetujuan dari panitia rekam medis,
formulir di presentasikan ke user, kemudian di cetak dan di distribusikan.

6
 Untuk pencetakan formulir ada di bagian pengadaan formulir yang telah
bekerja sama dengan pihak ketiga dengan RS Panti Wilasa Citarum

3. Formulir Yang Diabadikan dalam hal pemusnahan

Formulir yang dalam pelaksanaan harus diperhatikan baik dalam
bentuk fisik, kualitas bahan, jangka panjang pemakaian formulir yang
diabadikan. Formulir formulir yang diabadikan yaitu :
a. Formulir ringkasan masuk dan keluar ( RM.1)
b. Formulir ringkasan pasien pulang
c. Formulir laporan operasi
d. Formulir surat keterangan kematian
e. Formulir surat keterangan kelahiran
f. Formulir laporan anastesi
g. Formulir surat pernyataan /inform consen

4. Desain Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM.1)

a. Formulir ringkasan masuk dan keluar memuat informasi yang cukup
untuk mengidentifikasi pasien seperti data pribadi, data sosial,
mencakup reseume medis, mencakup penutup pelayanan tenaga
medis
b. Formulir ringkasan masuk dan keluar merupakan formulir yang
digunakan untuk mencatat ringkasan perjalanan penyakit sejak
pasien masuk sampai keluar dari rumah sakit.yang berisi tanggal
masuk , tanggal keluar, jam keluar,perawatan, diagnosa, keadaan
pasien pulang
c. Formulir ringkasan masuk dan keluar berisikan data identitas
pasien dan data klinis yang berisi pasien masuk, tanggal pasien
pulang, catatan lain, anamnesa, cara pembayaran pasien,
diagnosa utama, tambahan, morofologi,catata imunisasi/tambahan
operasi, dan tanda tangan DPJP
d. formulir ringkasan masuk dan keluar juga dapat digunakan untuk
menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh
kebenaran hukum. Karena rekam medis juga bisa sebagai sumber
hukum karena di lembar RM 1 sudah sempurna tidak ada coretan
karena RM 1 adalah dokumen yang harus diabadikan

5. Aspek Desain Formulir

a. Aspek fisik formulir
1) Bahan yang digunakan pada desain formulir Ringkasan masuk
dan keluar di rumah sakit Panti Wilasa Citarum yaitu kertas HVS
70 gram.sebelumnya RS Panti Wilasa Citarum menggunakan
KERTAS HVS 80gram. tetapi karena ada perubahan dengan
pihak ketiga dirubah menjadi HVS 70 gram
2) Bentuk yang digunakan pada desin formulir Ringkasan masuk dan
keluar di rumah sakit Panti Wilasa Citarum yaitu persegi panjang
karena lebih efisien dalam penyimpanan.

7
 3) Ukuran yang digunakan pada desain formulir Ringkasan masuk
dan keluar di rumah sakit Panti Wilasa Citarum menggunakan
kertas A4S, dengan panjang 29,7cm dan lebar 21,5cm
4) Warna yang digunakan pada desain formulir Ringkasan masuk
dan keluar di rumah sakit Panti Wilasa Citarum yaitu warna dasar
putih dengan tulisan tinta hitam
b. Aspek anatomi formulir
1) Heading / kepala formulir meliputi :
Judul formulir berada ditengah,idrntitas pasien rumah sakit
disebelah kiri atas, nomor edisi berada di sebelah kanan bawah,
identitas formulir, nomor haaman dan informasi lengkap lainnya
2) Introduction / pendahuluan
Berhubungan dengan penulisan judul yaitu ringkasan masuk
dan keluar, ukuran huruf besar bertujuan supaya mudah
dikenali/pahami
3) Instruction / perintah
Instruction berada di bagian kiri bawah untuk setiap pengisian
item item yang berupa pilihan
4) Body
• Pengelompokan pada formulir terdiri dari data identitas pasien
dan data medis
• Urutan kelompok tersusun secara sitematis
• Perataan
• Menggunakan rata tengah dan rata kiri
• Margin
• Margin atas 1,7 cm, bawah 1,5 cm kanan 1,3 cm dan kiri 1,2
cm
• Spasi
• Menggunakan spasi 1 vertikal dan 1,2 horizontal
• Garis/kolom/bayangan
• ada kolom penanda daerah pengisian secara elektronik pada
identitas pasien dan data medis pasien ditulis manual
• Huruf/ukuran/jenis/atribut
• menggunakan font Times New Roman dengan ukuran 32
pada judul formulir sedangkan ukuran 12 untuk butir data
• cara pengisian
• menggunakan tulisan tangan dan pengisian pilihan dengan
menggunakan lingkaran pada pilihan yang akan dipilih
5) Close
• Diagnosa masuk dan diagnosa utama diagnosa tambahan
anamnese pasien terdapat di resum medis
• Tanggal
terdapat pada kolom tanggal masuk dan tanggak keluar
• Waktu

8
 terdapat keterangan waktu pada bagian kolom jam masuk dan
jam keluar.
• tanda tangan
Nama dan tanda tangan dokter penanggung jawab berada
pada kolom bawah dari resum medis.
c. Aspek isi formulir
1) Kelengkapan butir data
Pada formulir RM.1 diupayakan sedikit mungkin pengisian
formulir dengan cara menulis langsung, dan mengupayakan
pengisian dengan cara milih,memberi tanda.terkecuali pada
pengisian resum medis.meliputi anamnese, diagnosa komplikasi,
sebab cidera & keracunan / moofologi neoplasma dan tindakan.
2) Terminalogi
Dalam formulir Ringkasan masuk dan keluar RM.1 menggunakan
tatanan bahasa yang baku tanpa singkatan.

6. Isi Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar

a. Identitas pribadi meliputi Nomor rekam medis, nama pasien,
tanggal lahir,jenis kelamin, alamat lengkap,cara penerimaan,cara
masuk, tanggal masuk, tanggal keluar,lama dirawat
b. Identitas sosial meliputi Pekerjaan, status perkawinan,agama
c. Data klinis dan /dokter penanggung jawa meliputi Diagnosa
masuk,diagnosa utama,diagnosa tambahan, penyebab luar cidera
dan keracunan/morfologi neoplasma,nama operasi/tindakan,
golongan operasi, jenis anastesi, infeksi nosokomial,imunisasi yang
pernah didapat,imunisasi yang diperoleh selama dirawat,dokter
yang merawat

7. Formulir Elektronik
Pada rumah sakit panti wilasa citarum belum ada pembuatan formulir
rekam medis secara elektronik
Aplikasi SIMRS panti wilasa citarum dalam pelaksanaan pelayanan
data

B. ORGANISASI MANAJEMEN UNIT REKAM MEDIS

1. Profil Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum
Nama Rumah Sakit : Panti Wilasa Citarum
Tipe Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum
Kelas Rumah Sakit : C / Madya
Kepemilikan : Yayasan Kristen Untuk kesehatan Umum
Alamat : Jl. Citarum No.98
Kecamatan : Semarang Timur
Kotamadia : Semarang
Provinsi : Jawa Tengah
Negara : Indonesia
Jumlah Tempat Tidur : 199 Tempat Tidur

9
 Pelayanan
• Rawat Jalan
• Rawat Inap
• Penunjang Media
• Penunjang Umum
• Komunitas
Akreditasi : paripurna (pada tahun 2018)
Tahun berdiri : 5 mei 1973 (sebagai rumah sakit bersalin)

2. Visi Rumah Skit Panti Wilasa Citarum

Menjadi rumah sakit pilihan keluarga yang profesional, berempati dan
berlandaskan kasih.
Pilihan Keluarga
Memiliki keunggulan kompetitif disbanding Rumah Sakit lain dalam
melayani keluarga.
Profesional
Rumah Saakit sebagai instusi memenuhi persyaratan dan memenuhi
persyaratan legal yang ditentukan.
Berempati dan berlandaskan kasih
Seluruh SDM memiliki kepedulian yang tinggi terhadap pasien dan
sesama, memiliki kerelaan berkorban mendahulukan kepentingan
pasien dari pada kepentingan pribadi

3. Misi Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas, efisien,
berorientasi pada keselamatan pasien yang didasari dengan kasih.
2. Memberdayakan sumber daya manusia Rumah Sakit Panti Wilasa
Citarum dalam meningkatkan kualitas pelayanan demi kepuasan
pasien dan keluarga.
3. Membangun hubungan kemitraan yang harmonis dengan
masyarakat, untuk meningkatkan jangkauan pelayanan.
4. Meningkatkan sarana, prasarana, dan peralatan untuk mendukung
mutu pelayanan.
5. Mengambil peran dalam pendidikan tenaga kesehatan.

4. Jenis Pelayanan Klinik Dokter Umum

• Klinik Dokter Gigi
• Klinik Dokter Spesialis Penyakit Dalam
• Klinik Dokter Spesialis Paru
• Klinik Dokter Spesialis Anak
• Klinik Dokter Spesialis Kandungan Dan Kebidanan
• Klinik Dokter Spesialis Bedah
• Klinik Dokter Spesialis Bedah Tulang
• Klinik Dokter Spesialis Bedah Tumor
• Klinik Dokter Spesialis Bedah Gigi Dan Mulut\
• Klinik Dokter Umum
• Klinik Dokter Gigi

10
 • Klinik Dokter Spesialis Penyakit Dalam
• Klinik Konsultasi Giz
• Klinik Dokter Umum
• Klinik Dokter Gigi
• Klinik Dokter Spesialis Penyakit Dalam
• Klinik Dokter Spesialis Paru
• Klinik Dokter Spesialis Bedah Urologi
• Klinik Dokter Spesialis Bedah Saraf
• Klinik Dokter Spesialis Bedah Digestif
• Klinik Dokter Spesialis Saraf
• Klinik Dokter Spesialis Mata
• Klinik Dokter Spesialis Jantung
• Klinik Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok
• Klinik Dokter Spesialis Kulit, Kosmetik Dan Kelamin
• Klinik Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
• Klinik Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa
• Klinik Psikologi

5. Pelayanan Rawat Inap

a. Bangsal Anggrek
Bangsal perawatan, diutamakan untuk kasus penyakit bedah, mata
dan THT
b. Bangsal Bougenville
Bangsal perawatan dengan kasus kebidanan dan kandungan
c. Bangsal Cempaka
Bangsal perawatan, diutamakan untuk kasus penyakit dalam, kulit,
saraf, dan kesehatan jiwa
d. Bangsal Dahlia
Bangsal perawatan dengan kasus penyakit anak
e. Bangsal Flamboyan
Bangsal perawatan kelas VVIP
f. Bangsal Gardenia
Bangsal perawatan dengan kasus penyakit non infeksius dan non
kebidanan dewasa dan anak
g. Bangsal Intermediate Care
Bangsal perawatan bagi pasien yang membutuhkan perawatan dan
pendampingan yang terus menerus
h. Bangsal Intensive Care Unit
Bangsal perawatan bagi pasien yang membutuhkan perawatan
intensif dan pengawasan

11
6. Penunjang Medis
a. Penunjang Medis Tindakan, terdiri dari :
Instalasi Gawat Darurat
Ruang Bersalin
Kamar Bedah
Unit Hemodialisa
Fisioterapi
b. Penunjang Medis Diagnostik, terdiri dari :
Radiologi
Laboratorium
Farmasi
c. Penunjang Medis Pelengkap, terdiri dari :
Homecare
Klinik VCT
Klinik TB DOTS
Senam Hamil
Pijat Bayi
Medical Check Up
Swab Isohermal

7. Tata Kelola Di Instalasi Unit Rekam Medis Rs. Panti Wilasa

Citarum
Manajemen unit Rekam Medis di RS.Panti Wilasa Citarum suatu
unit yang mengelola sistem informasi kesehatan pasien,merencanakan,
mengevaluasi sesuai dengan standar operasional prosedur yang ada
di rumah sakit. Pengelolahan rekam medis di RS.Panti Wilasa Citarum
terdiri dari olah data seperti pendaftaran rawat jalan, rawat inap dan
IGD, analisis pelaporan, Assembling,coding- indexing ,filling, dan
casemix. Korespondensi
8. Perencanaan SDM Di Unit Kerja Rekam Medis
Dalam Upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal,
perlu melakukan kegiatan menyediakan dan mempertahankan sumber
daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu
adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam,di dalam,dan ke luar
organisasi.dengan tujuan mendayagunakan sumber-sumber tersebut
seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Tujuan perencanaan ini untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan organisasi dalam pencapaian sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi. SDM di Instalasi Rekam Medis RS.Panti
Wilasa Citarum 46 orang yang berlatar belakang D3 Rekam Medis dan
non D3 Rekam Medis.

12
9. Indikator Pelayanan Rumah Sakit
a. Gross Death Rate (GDR)
Kematian merupakan akhir dari periode perawatan. Pada kematian
dibedakan kematian secara keseluruhan atau gross death rate,
kematian yang telah disesuaikan dengan lebih dari 48 jam
perawatan dikenal sebagai net death rate, kemudian kematian bayi
baru lahir atau yang dikenal dengan newborn death rate, lalu
kematian bayi lahir meninggal atau fetal death rate, kematian atas
ibu melahirkan atau kematiannya yang berhubungan dengan
melahirkan atau selama masa kehamilan, dikenal maternal death
rate.
b. Bed Occupancy Rate(BOR)
presentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu.
Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat
pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Angka BOR yang tinggi
(lebih dari 85%) menunjukkan tingkat pemanfaatan tempat tidur
yang tinggi sehingga perlu pengembangan rumah sakit atau
penambahan tempat tidur. Nilai indikator BOR yang ideal adalah
antara 60-85% , sedangkan menurut Barber Johnson nilai BOR
yang ideal adalah 75-85%.
c. Length Of Stay (LOS)
Indikator ini digunakan untuk mengukur efisiensi pelayanan rawat
inap yang tidak dapat dilakukan sendiri, tetapi harus bersama
dengan interpretasi BOR dan TOI. Disamping memberikan
gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran
mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat
dijadikan hal yang memerlukan pengamatan lebih lanjut. Secara
umum nilai LOS yang ideal adalah antara 6-9 hari Sedangkan
menurut Baber Johnson adalah 3-12 hari.
d. Turn Over Interval (TOI)
TOI rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi
ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran
tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Semakin besar TOI
maka efisiensi penggunaan tempat tidur semakin jelek. Idealnya
tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.
e. Bed Turn Over(BOT)
frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali
tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya
dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.
Sedangkan menurut Barber Johnson angka ideal untuk nilai BTO
adalah lebih dari 30 kali.
f. Net Death Rate (NDR)
NDR kematian yang telah disesuaikan dengan menghitung
kematian yang hanya diatas 48 jam (dihitung apakah dewasa +
anak-anak + bayi baru lahir). Mengapa kematian di bawah 48 jam
tidak masuk pada perhitungan net death rate karena waktu
tersebut tidak cukup untuk mengukur perawatan dari rumah sakit.

13
C. SISTEM MANAJEMEN MUTU
1. AKREDITASI RUMAH SAKIT
Sandar akreditasi rekam medis yang digunakan pada tahun 2012
adalah Management Of Communication and Information (MKI).
Kemudian Standar akreditasi yang digunakan saat ini adalah SNARS
edisi 1 yaitu Management Of Medical Record And Information (MIRM).
Didalam akreditasi ada beberapa yang harus dipersiapkan secara
regulasi dalam bentuk kebijakan ,pedoman,panduan maupun SPO.
untuk akreditas SNARS juga menggunakan observasi waeancara dan
simulasi yang dilakukan di lapangan.
Bentuk regulasi yg harus ada di rumah sakit ada kebijakan
pelayanan rumah sakit panudan pelayanan SPO,sedangkan regulasi
untuk unit rekam medis atau semua pelayanan yaitu kebijakan
pelayanan unit kerja pedoman pengorganisasian pedoman pelayanan.
Regulasi tertinggi adalah kebijakan yang menggunakan PERMENKES
269/MENKES/III/2008 Berisi tentang Rekam Medis , isi rekam medis
yang menjadi penilaian.

2. PERSIAPAN AKREDITASI
Mulai akreditasi saat pertama kali akreditasi dilakukan menerbitkan
SK RESTRUKTIRASI POKJA AKREDITASI SNARS EDISI I TH 2009
17.06.09. setelah mendapatkan SK dari direktur harus menyiapkan
elemen agar memenuhi akreditasi,membuat regulasi, dokumen,
menyiapkan lapangan untuk organisasi

3. MIRM (MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS)

a. STANDAR MIRM 1
Penyelenggara sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS)
harus mengacu peraturan perundang undangan
Elemen penilaian :
1. Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit
harus mengacu peraturan perundang undangan.
2. Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS yang berkiaitan
dengan IT buktinya adalah SK dan pedoman pengorganisasian
unit IT
3. Rumah sakit memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis
SIMRS.
4. Rumah sakit memiliki sumber daya unit kerja SIMRS yang
memiliki kompetensi. Bukti yang disiapkan adalah SK berbentuk
penugasan
b. STANDAR MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta manajerial
Elemen penilaian :
1. Terdapat regulasi pengelolaan data dan informasi sesuai dengan
SIMRS PERMENKES 82/2013
2. Data diintegrasikan sesuai pengambilan keputusan

14
c. STANDAR MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal
Elemen penilaian :
1. Proses perencanaan kebutuhan informasi
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mrngacu pada
peraturan perundang undangan
3. Perencanaan disesuaikan dengan benar dan kompleksitas
rumah sakit
d. STANDAR MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang
serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen
informasi
Elemen penilaian :
1. Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan
pemberi asuhan (PPA)
2. Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan
kepala bidang atau divisi dan kepala unit pelayanan
e. STANDAR MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan
kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin
(reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional
pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit
pelayanan,serta badan/pihak lain di luar rumah sakit
Elemen penilaian :
1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data sesuai dengan
maksud dan tujuan yang harus tersedia guna memenuhi
kebutuhan pengguna
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh
badan/pihak lain dari luar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang undangan
f. STANDAR MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu,
serta pendidikan dan penelitian.
Elemen penilaian :
1. Terapat bukti data analisis diubah menjadi infromasi pendukung
asuhan pasien
2. Terdapat bukti bahwa data analisis diubah menjadi informasi
mendukung manajemen ruma sakit
3. Terdapat bukti data analisis diubah menjadi informasi yang
mendukung manajemen mutu
g. STANDAR MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki

15
 Elemen penilaian :
1. Data dan informasi disanpaikan sesuai kebutuhan pengguna
2. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang
sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi
yang dibuthkan sesuai dengan tanggung jawab
h. STANDAR MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset
dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu
dari sumber data terkini
Elemen penilaian :
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung asuhan pasien
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung pendidikan klinis.
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung penelitian.
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung manajemen
i. STANDAR MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Elemen penilaian :
1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki
regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan
2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis
yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis
j. STANDAR MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini)
Elemen penilaian :
1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang
mempunyai hak akses pada berkas rekam medis
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi
asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit
3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodic

16
 4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan
yang dapat dibaca
k. STANDAR MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis
Elemen penilaian :
1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas
rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait
dengan pasien.
2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah
sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis
l. STANDAR MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak
Elemen penilaian :
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses
penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik
tanpa izin
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi
dari kehilangan dan kerusakan
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi
dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah
4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin
perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak
m. STANDAR MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya
Elemen penilaian :
1. Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya
n. STANDAR MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien
Elemen penilaian :
1. Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis
dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik
untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang
2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen,
rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit
penomoran rekam medis untuk setiap pasien
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
5. Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi
o. STANDAR MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien mendukung diagnosis, justifikasi

17
 pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta
meningkatkan kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien
Elemen penilaian :
1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
yang ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan
oleh PPA.
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien.
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung
diagnosis.
4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi
justifikasi asuhan dan pengobatan.
5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan.
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam
medis.
p. STANDAR MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam
kedatangan,ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat
dan instruksi tindak lanjut asuhan
Elemen penilaian :
1. Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang
memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut
asuhan.
2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan
dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat
3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat.
4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak
lanjut asuhan.
q. STANDAR MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis
dan format rekam medis.
Elemen penilaian :
1. Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang
mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi.
2. Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat
otoritas untuk mengisi rekam medis.
3. Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis
dan memahami cara melakukan koreksi
r. STANDAR MIRM 13.3
Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengidi rekam
medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat
Elemen penilaian :
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan
jelas PPA yang mengisi

18
 2. Harus ada tanda tangan dan nama terang
3. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
s. STANDAR MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja,rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau riview rekam medis
Elemen penilaian :
1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan
review rekam medis secara berkala.
2. Rekam medis pasien di-review secara berkala.
3. Review menggunakan sampel yang mewakili
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan
kelengkapan rekam medis.
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan.
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat
dan pasien yang sudah pulang.
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah
sakit.
t. STANDAR MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Elemen penilaian :
1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi
terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis
berdasar atas peraturan perundang undangan.
2. Terdapat bukti regulasi dilaksanakan.
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
u. STANDAR MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (dishcarge summary) dibuat untuk semua
pasien rawat inap
Elemen penilaian :
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis,dan komorbiditas lain.
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang
telah dikerjakan.
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pasien keluar rumah sakit.
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status
present) saat akan pulang rumah sakit.
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

19
D. KODIFIKASI TERKAIT SISTEM PENGINDARAN, SARAF,GANGGUAN
JIWA DAN PERILAKU
1. Koding
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf
atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen
data
Di Rumah Sakit Panti Wilasa, koding dibagi menjadi 4 :
a. Koding rawat jalan
b. Koding rawat inap
c. Koding bpjs rawat jalan
d. Koding bpjs rawat inap

Koding rawat jalan dan rawat inap digunakan untuk pelaporan RL

Koding BPJS rawat jalan dan rawat inap untuk klaim ke kemenkes
ataupun BPJS
2. Indeksing
Indeksing adalh membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien.
Jenis Jenis Indeks :
a. Indeks Pasien
Indeks Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua
pasien yang pernah brobat di rumah sakit.
Kegunaan indeks penderita adalah sebagai kunci untuk menemukan
berkas rekam medis seorang penderita.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Tindakan
Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi adalah suatu kartu katalog
yang berisi kode penyakit dan kode tindakan yangberobat di rumah
sakit
c. Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter
yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan untuk
menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian :
• tanggal Meninggal
• No Rekam Medis
• Nama pasien
• Jenis Kelamin
• Alamat
• Umur
• Sebab Kematian

20
 Di SIMRS ada yangg namanya INA CBGS yang berfungsi untuk
mengrouping biaya perawatan pasien. Ada beberapa data yang di input
dalam INA CBGS yang nantinya akan mengeluarkan tarif
3. ANALISIS DIAGNOSA PENYAKIT
a. Kasus katarak
• Anamnesa
mata kanan nyeri,cenat cenut, buram
• Pemeriksaan fisik
FOD ¼
Odem
Lensa keruh
Nadi tidak teratir
Mata kanan bengkak ¼
• Pemeriksaan penunjang
GDS 105 masih normal
Darah rutin dalam batas normal
• Diagnosa
Glaucoma Acut Dan Katarak Sinilis Matur (KSI)
• Terapi atau pengobatan
Candesartan 1x8 mg
Amlodipin 5 1x1
Aspar K 1x1
Glauceta
Cendotimol 2x1
Captotropil
• Tindakan
Tindakan yang diberikan adalah trabulectomy dan perifer
iredectomy. Pada pemeriksaan mata tidak ada pemriksaan
penunjang, dokter melihat keadaan mata menggunakan slit lamp

b. Kasus dermatitis
• Anamnesa
lemas 2 hari, nyeri ulu hati,mual,muntah
• Pemeriksaan fisik
TD 113/71
RR 24
SpO2 98%
T 37
HR 133
• Pemeriksaan penunjang
leukositosis
• Indikasi rawat inap
general weakness
• Diagnosa utama
dermatitis kontak alergic
• Diagnosa sekunder
DM, ISK, Hipoclaemi berat, infeksi bakteri dan IHD

21
 c. Kasus panca indra
• Anamnesa
ada lubang pada gendnag telinga kiri
• Pemeriksaan penunjang
lab darah dalam batas normal
• Indikasi rawat inap
tympanoplasty general anastesi
• Terapi/pengobatan
levovaksi dan paracetamol
• Diagnosa utama
OMSK (Otitis Media Supuratif Kronik) pada telinga dextra kanan
• Tindakan
tympanoplasty
• Inform concent
akan dilakukan tympanoplasty pada diagnosa OMSK

E. SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI PUSKESMAS

1. Pengertian Puskesmas
Puskesmas sudah memiliki peraturan baru yaitu PMK No.43
tahun 2019 berisi perbedaan puskesmas dan Rumah Sakit.
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan dua titik yaitu Upaya Kesehatan Masyarakat (
UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) . Yang ditekankan
di Puskesmas adalah upaya kesehatan di masyarakat karena
pelayanan utama nya adalah faskes kesehatan masyarakat.
Perbedaan puskesmas dan Rumah Sakit adalah jika puskesmas
disebut dengan fasilitas pelayanan tingkat pertama, arahnya promotive
dan preventif.promotive yaitu bagaimana bisa membuat masyarakat
menyadari tentang kesehatan dan tidak meninggalkan kesehatan
perseorangan yang arahnya untuk mengurangi atau mencegah
adanya penyakit pada manusia jika UKM arahnya promotive dan
preventif, sedangkan UKP adalah kuratif rehabilitatif yang melayani
kasus kasus dasar yang bisa ditangani oleh dokter umum, jika kasus
yang memrlukan rujukan lebih lamjut yang menangani adalah dokter
spesialis pada Faskes Tingkat Lanjutan atau Rumah Sakit

2. UKM ( Upaya Kesehatan Masyarakat )

Kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan Kesehatan serta
mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah Kesehatan
dengan sasaran keluarga, kelompok dan masyarakat.
Fungsi penyelenggara UKM :
a. menyusun perencanaan kegiatan berdasarkan hasil analisis
masalah kesehatan masyarakat dan kebutuhan pelayanan yang
diperlukan
b. melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan
c. melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan

22
 d. menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerja sama dengan pimpinan
wilayah dan sektor lain terkait
e. melaksanakan pembinaan teknis terhadap institusi, jaringan
pelayanan Puskesmas dan upaya kesehatan bersumber daya
masyarakat
f. melaksanakan perencanaan kebutuhan dan peningkatan
kompetensi sumber daya manusia Puskesmas
g. melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
akses, mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan

3. UKP (Upaya Kesehatan Perseorangan )

Kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan Kesehatan
yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan
penyakit, pengurangan penderita akibat penyakit dan memulihkan
Kesehatan perseorangan
Fungsi Penyelenggara UKM :
a. menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara
komprehensif, berkesinambungan, bermutu, dan holistik yang
mengintegrasikan faktor biologis, psikologi, sosial, dan budaya
dengan membina hubungan dokter - pasien yang erat dan setara
b. menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan
upaya promotif dan preventif
c. menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang berpusat pada
individu, berfokus pada keluarga, dan berorientasi pada kelompok
dan masyarakat
d. menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan
kesehatan, keamanan, keselamatan pasien, petugas, pengunjung,
dan lingkungan kerja
e. menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dengan prinsip
koordinatif dan kerja sama inter dan antar profesi

4. Prinsip Penyelenggaraan Puskesmas

a. Paradigma sehat
b. Pertanggungjawaban wilayah
c. Kemandirian masyarakat
d. Ketersediaan akses pelayanan kesehatan
e. Teknologi tepat guna
f. Keterpaduan dan kesinambungan

5. Mekanisme Kegiatan Program Puskesmas

Puskesmas memiliki dua kegiatan yanitu kegiatan diluar
puskesmas dan kegiatan didalam puskesmas. Puskesmas belum
dianggap instensi yang besar karena pelayanan diluar gedung
dianggap bukan pelayanan rekam medis.sumber informasi di
puskesmas ada di unit pelayanan. Didalam pengelolaan dibutuhkan
obat, sumber daya manusia, dan dana untuk pengelolaan program
UKJ

23
6. Penyelenggara Rekam Medis
a. Alur data sistem pelaporan rekam medis
Kegiatan yang pertama adalah sistem penerimaan pasien ada di
RJ,RI, GD setelah diterima pasien diarahkan ke tepmat pelayanan
dan dilakukan kegiata pemeriksaaan, jika membutuhkan
pemeriksaan penunjang rawat jalan dilakukan pemeriksaan
penunjang. Data base unit rekam medis berawal dari pencatatan
pasien. Setelah proses penerimaan selanjutnya proses
dokumentasi atau pengarsipan yaitu kegiatan assembling, analisa
kuantitatif dan kualitatif selanjutnya proses pengolahan data yang
akan digunakan sebagai laporan dan pengambilan keputusan.

b. Jenis kartu/ rekam medis yang ada di puskesmas

• Family folder
• Kartu tanda pengenal
• Kartu rawat jalan
• Kartu rawat tinggal
• Kartu penderita & indeks penderta kusta
• Kartu penderita & indeks penderita tb
• Kartu ibu
• Kartu anak dll
• Kms balita, anak sekolah, ibu hamil dan usila
• Kartu tumbuh kembang balita
• Kartu rumah (sanitasi)

7. Ruang Lingkup Kegiatan Pengolahan dan Analisa Pada Tingkat

Puskesmas
a. Mengkompilasi data dari puskesmas baik dalam Gedung m aupun
luar Gedung
b. Mentabulasi data upaya Kesehatan yang diberikan kepada
masyarakat dibedakan dalam wilayah dan luar wilayah
c. Menyusun kartu indeks penyakit
d. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan
e. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan
menggunakan data denominator

8. Buku Register di Puskesmas

a. Rawat jalan
b. Rawat inap
c. Kesehatan ibu dan anak
d. Kohor ibu
e. Kohor balita
f. Gizi
g. Penyakit menular
h. Kusta
i. Kohor kasus TB
j. Kasus demam berdarah

24
 k. Pemberatasan sarang nyamuk
l. Tetanus neonatorum
m. Rawat jalan gigi
n. Obat
o. Labpratorium
p. Perawatan kesehatan masyarakat
q. Peran serta masyarakat
r. Kesehatan lingkungan
s. Upaya kesehatan sekolah
t. Posyandu

9. Laporan Puskesmas
Jenis jenis laporan di puskesmas yaitu
a. Laporan bulanan , terdiri dari :
LB 1.Data kesakitan berasal dari kartu atau rekam medis pasien
LB 2.Data obat obatan
LB 3.Gizi, KIA, P2M, Imunisasi
LB 4. Kegiatan puskesmas
b. Laporan Bulanan Sentinel, terdiri dari :
LB1S. Data penyakit dapat dicegah dengan imunisasi (PD31).
Ispa, diare, (khusus puskesmas sentinel)
LB2S. Data KIA, Gizi, tetanus neonatorum, PAK (Khusud untuk
puskesmas dengan TT)
c. Laporan Tahunan, terdiri dari :
LSD1.Data Dasar Puskesmas
LSD 2.Data Kpegawaian
LSD 3. Data Peralatan

25
 BAB II

PENUGASAN DAN PEMBAHASAN TUGAS

A. DESAIN MANAJEMEN FORMULIR

1. Penugasan
a. Analisis ulang desain formulir dari aspek fisik, aspek anatomi, dan
aspek isi formulir
b. Merancang ulang formulir Dokumen Rekam Medis
c. Analisis Dokumen Rekam Medis Elektronik sesuai dengan aspek
heading pada judul formulir, instruction, body, close
2. Pembahasan
a. Analisis desain formulir lembar general concent

No Aspek Observasi Evaluasi Pembahasan/Alasan

ASPEK FISIK

Bahan kertas Bahan kertas

yang formulir general
1. Bahan Bahan kertas digunakan concent
HVS 70 gr pada formuilr menggunakan HVS
general 70 gram karena
concent jenis kertas tersebut
adalah kertas lebih
HVS ukuran ekonomis,kertas
70 gram sudah tanpa serat kayu
sesuai dan tidak mudah
berubah warna
menjadi kekuningan

Bentuk dari Bentuk potrait pada

formulir formulir general
2. Bentuk Potrait general concent karena lebih
concent efisien dalam
adalah potrait penyimpanan dan
sudah sesuai sangat
berepengaruh pada
isi formulir agar
terlihat rapi

Ukuran yang Ukuran yang

digunakan digunakan lembar
3. Ukuran Kertas A4S menggunakan general concent
kertas A4S adalah kertas A4S
sudah sesuai sesuai dengan
ketentuan yang
sudah di tetapkan
oleh RS Panti
Wilasa Citarum

26
 Warna tulisan Warna tinta Pengguna tinta
tinta hitam dan yang warna dan
4 Warna warna dasar digunakan pemilihan warna
putih adslah hitam kertas membantu
dengan kertas mengidentifikasi
formulir dengan cepat
berwarna putih formulir yang
sudah sesuai digunakan
agar formulir
terbaca
dengan jelas
ASPEK ANATOMI
1. Heading
Judul Formulir Persetujuan Sudah tertulis Pada lembar geenral
Umum concent sudah
terdapat judul yaitu
Pelayanan Persetujuan Umum
Kesehatan Kesehatan ( General
( General Concent) yang
Concent) berarti lembar
pernyataan untuk
tindakan medis yang
tertulis di tengah
formulir
Identitas Rumah Terdpat logo Sudah tertulis Adanya logo dan
Sakit dan Nama dan sesuai nama instansi rumah
instansi rumah ketentuan sakit sebagai
sakit Panti Rumah Sakit identitas RS yang
Wilasa Citarum terletak di sebelah
kiri atas formulir
Pada lembar general
concent sudah
tertulis no edisi
No. Edisi RM.3b/IV/2018 Sudah tertulis Revisi RM.3
.b/IV/2018 yang
artinya revisian
formulir rekam
medis yang ke
3,dibuat bulan Mei
2019 yang terletak di
kanan bawah lembar
formulir
Lembar general
concent sudah
Persetujuan tertulis judul
2. introduction Umum persetuuan umum
Pelayanan Sesuai yang berarti
Kesehatan ketentuan menjelaskan formulir
tersebut berisi
persetujuan tindakan
yang diberikan oleh
pasien

27
 Lembar general
3. instruction Tidak ada Tidak ada concent tidak ada
perintah untuk
pengisian karena
tidak terdapat pilihan
pada general
concent
4 Body
Identias pasien pada
pengelompokan Identitas pasien Sudah ada general concent
berupa nama
pasien, tanggal lahir,
No Rm, ruang/kelas,
alamat, No KTP,
jenis kelamin, umur
dan no Tlp
Pengurutan
Urrutan Data pribadi dan Sudah urut kelompok di lembar
kelompok tindakan medis general concent
sudah urut dari data
pribadi pasien
berada diatas dan
urutan tindakan
yang diberikan oleh
pasien
Penggunaan rata
Perataan Rata tengah dan Sudah sesuai tengah dan rata kiri
rata kiri bertujuan agar
pengguna mudah
memahami dan
membaca isi dari
genral concent
Penggunaan margin
pada general
margin Tidak terlihat Belum sesuai concent ini tidak
terlihat karena file
berupa foto. Standar
marginnya
yaitu(1,7cm),Bawah
(1,5cm),Kanan(1,3c
m),kiri(1,2cm)
Jarak spasi pada
spasi 1 spasi vertikal general concent
dan 1,2 spasi Sudah sesuai sudah sesuai antara
horizontal kalimat satu dengan
yang lain agar tidak
berdempetan
Garis horizontal
Garis horizontal pada sub judul
Garis/kolom/bay pada sub sebagai pembatas
angan judul,kolom data Sudah sesuai dengan isi geenral
pasien, dan concent, terapat

28
 identitas rumah juga kolom logo
sakit rumah sakit, kolom
idetitas rumah sakit
dan kolom pengisian
data pasien
Penulisan general
Huruf/ukuran Times New concent
/jenis/atribut Roman dengan Belum sesuai menggunakan font
ukuran 12 times new roman
pada isi dan judul
masih
menggunakan12,
standarnya untuk
judul berukuran 32
dan untuk butir data
berukuran 11
Pengisian general
Cara pengisian Ditulis tangan Sudah sesuai font ditulis karena
dan ceklist masih berupa
paperless, dan
pengisian jenis
kelamin
menggunakan
ceklist
5. Close
Tempat di isinya
Tempat Terletak di sudah ada general concent
kanan bawah tertulis di kanan
bawah dengan
keterangan tanggal
Terletak di Tanggal pengisian
tanggal sebelah tempat Sudah ada diisi oleh keluarga
pengisian pasien atau pasien
yang tertulis sejajar
dengan tempat
Lembar general
waktu Tidak ada Tidak ada concent tidak
memerlukan waktu
pasien masuk dan
keluar karena lebar
ini berisikan
persetujuan tindakan
medis
Tanda tangan Tertulis di Pengisian tanda
bawah kanan tangan beserta
beserta nama Sudah sesuai nama terang dari
terang pasien atau keluarga
pasien sangat
penting sebagai
buktu persetujuan
tindakan medis

29
ASPEK ISI
Data yang tertulis di
Kelengkapan Data pasien, general concent
butir data waktu,tempat Sudah sesuai adalah data pasien
dan tanda yaitu nama, tgl
tangan lahir,alamat, No
KTP, jenis kelamin,
umur dan no Tlp.
Dan ada waktu,
tempat serta tanda
tangan persetujuan
tindakan
Intrakuta, Pada formulir
subkutan, general concent
Terminologi intramuskuler, Sudah ada terdapat beberapa
intravena, istilah medis yang
nasogastric berarti tindakan
tube,schornstein yang diberikan
kepada pasien

30
b. Rancangan ulang formulir lembar General Concent

31
c. Analisis Dokumen Rekam Medis Elektronik Rawat Jalan

NO ANALISIS OBSERVASI EVALUASI PEMBAHASAN

HEADING
1. Judul Tidak ada judul di Belum Pada DRM Elektronik
DRM elektronik sesuai belum terdapat judul
untuk DRM tersebut
hanya terdapat
keterangan
pendahuluan di kanan
atas
3. ID RS Tidak tersedia ID Sesuai Pada DRM elektronik
RS tidak perlu
memerlukan ID rumah
sakit
4. ID Form Tersedia ID Form Sesuai DRM elektronik tidak
memerlukan ID
formulir
5. No Edisi Tidak ada No sesuai DRM elektronik tidak
edisi memrlukan nomor
revisi formulir
6. No Halaman Tidak tersedia Sesuai DRM Elektronik tidak
halaman memerlukan halaman
karena fiormulir
bebrasis paperless
INSTRUCTION Tidak ada instruksi Belum Seharusnya pada
pengisian DRM sesuai tampilan DRM
elektronik elektronik diberi
keteranangan isntruksi
pengisian DRM agar
tidak terjadi kesalahan
saat menginput ddata
BODY
1 Pengelompokan Tidak terdapat Belum Seharusnya data pada
pengelompokan Sesuai DRM elektronik rawat
data jalan dikelompokan
menjadi data identitas
pasien dan data sosial
pasien
2 Perataan Menggunakan Sudah Perataan
rata kiri untuk Sesuai mengggunakan rata
data dan kiri agar data pasien
pengisian tersusun secar urut
dan rapi
3 Pengisian data Mengisi pada Sudah Pengisian DRM
kolom formulir sesuai elektronik ada yang
dan kolom pilihan berupa menuliskan
langsung dan ada data

32
 pengisian yang berupa
opsi pilihan
4 Isi data Identitas pasien Sudah DRM elektornik
,data sosial sesuai menginput data
pasien, dan data identitas pasien,data
medis pasien sosial dan data pasien
masuk ke rawat jalan
CLOSE
1 username Tidak terdapat Sudah Pada halaman DRM
username sesuai elektronik rawat jalan
pengguna DRM tidak memerlukan
elektronik username,karena
pengisian username
hanya pada di awal
saat ingin login dan
menginput data
pasien yang diisi oleh
petugas
2 password Tidak terdapat Sudah Pada halaman DRM
password sesuai elektronik rawat jalan
tidak memerlukan
pasword,karena
pasword digunakan
petugas pada saat
awal login untuk
pengisian DRM
elektronik rawat jalan

33
B. ORGANISASI MANAJEMEN UNIT REKAM MEDIS
1. Penugasan
Meresume organisasi manajemen URM RS yang meliputi profil Rumah
Sakit yang terdiri dari Visi Misi, Tujuan-Goal dari URM Rekam Medis,
Susunan Organisai URM/ Instalasi Rekam Medis serta sub unitnya
2. Pembahasan
a. Profil Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit : Panti Wilasa Citarum
Tipe Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum
Kelas Rumah Sakit : C / Madya
Kepemilikan :Yayasan Kristen Untuk kesehatan Umum
Alamat : Jl. Citarum No.98
Kecamatan : Semarang Timur
Kota madia : Semarang
Provinsi : Jawa Tengah
Negara : Indonesia
Jumlah Tempat Tidur : 199 Tempat Tidur
Pelayanan :
Rawat Jalan
Rawat Inap
Penunjang Media
Penunjang Umum
Komunitas
Akreditasi : paripurna (pada tahun 2018)
Tahun berdiri : 5 mei 1973 (sebagai rumah sakit bersalin)

b. Visi Rumah Skit Panti Wilasa Citarum

Menjadi rumah sakit pilihan keluarga yang profesional, berempati dan
berlandaskan kasih.
Pilihan Keluarga
Memiliki keunggulan kompetitif disbanding Rumah Sakit lain dalam
melayani keluarga.
Profesional
Rumah Saakit sebagai instusi memenuhi persyaratan dan memenuhi
persyaratan legal yang ditentukan.
Berempati dan berlandaskan kasih
Seluruh SDM memiliki kepedulian yang tinggi terhadap pasien dan
sesama, memiliki kerelaan berkorban mendahulukan kepentingan
pasien dari pada kepentingan pribadi

c. Misi Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas, efisien,
berorientasi pada keselamatan pasien yang didasari dengan
kasih.
2. Memberdayakan sumber daya manusia Rumah Sakit Panti
Wilasa Citarum dalam meningkatkan kualitas pelayanan demi
kepuasan pasien dan keluarga.

34
 3. Membangun hubungan kemitraan yang harmonis dengan
masyarakat, untuk meningkatkan jangkauan pelayanan.
4. Meningkatkan sarana, prasarana, dan peralatan untuk
mendukung mutu pelayanan.
5. Mengambil peran dalam pendidikan tenaga kesehatan.

d. Tujuan Perencanaan SDM Unit Rekam Medis

Mempertahankan dan meningkatkan kemampuan organisasi dalam
pencapaian sasaran melalui strategi pengembangan konstribusi
Sumber Daya Manusia di intstalasi rekam medis RS. Panti Wilasa
Citarum.

e. Susunan Organisasi Unit Rekam Medis

Ka. Instansi Rekam Medis, yang membawahi :
Koordinator pendaftaran dan costumer care, sub unitnya meliputi :
• Pendaftaran ident
• Pendaftaran onsite
• Admisi RI
• Costumer care
• Rujuk PRB
• Operator
• Transpoter pendaftaran
Koordinator casemix, sub unitnya meliputi :
• Verifikator internal
• Koding RJ casemix
• Koding RI casemix
• Petugas input harga
• Petugas pemberkasan
Koordinator unit rekam medis, sub unitnya meliputi :
• Koding rawat jalan
• Koding rawat inap
• Analisis kuantitatif dan pemberian informasi medis
• Assembling rawat inap
• Filling
• Transporter filling

C. SISTEM MANAJEMEN MUTU

1. Penugasan
a. SOP
Menganalisa SOP terkait isi SOP dari urutan,kelengkapan dan
dokumen atau register yang ada dari teori yang diajarkan
b. SPM
Menganalisa standar apakah bersifat objektif, masuk akal dan bisa
dicapai untuk mengukur suatu mutu berdasarkan Quality Assurance
c. Resiko Kerja
Membuat diagram fishbone berdasarkan data masalah yang akan
dikaji dan mencari penyelesaian masalah tersebut

35
 d. Clinical Pathway
Mendeskripsikan peran PMIK terhadap Clinical Pathway dan audit
rekam medis

2. Pembahasan
a. Analisa kelengkapan, urutan dan dokumen SOP Coding-Indexing
• Urutan SOP
Berdasarkan SOP Coding-Indexing Rumah Sakit Panti Wilasa Dr.
Cipto sudah urut. Adapun urutan butir idi dari SOP sebagai berikut:
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
• Kelengkapan data
Data data yang ada didalam SOP Coding-Indexing sudah lengkap
terisi. Adapun data data SOP meliputi :
Logo Rumah Sakit (Identitas Rumah Sakit)
Judul SOP
Nomor dokumen
Nomor revisi
Keterangan halaman
Tanggl terbit SOP
Tanda tangan direktur rumah sakit
• Dokumen yang digunakan di SOP Coding-Indexing adalah
Dokumen Rekam Medis yang terisi lengkap dan berkas klaim BJS
dari Case mix

b. Analisis SPM Kelengkapan Pengisian Resume Medis 1 x 24 jam

setelah pasien pulang
Dari hasil analisis SPM kelengkapan pengisian resume medis 1x24
jam setelah pasien pulang menunjukan angka pencapaian yang telah
dicapai yaitu 97,6% dari 100% target yang telah ditentukan. Dapat
disimpulkan bahwa kelengkapan pengisian resume medis 1 x 24 jam
setelah pasien pulang belum mencapai Standar Pelayanan Minimal.
Hal ini disebabkan kemungkinan karena beberapa faktor yaitu
kegiatan mentoring terhadap ketidaklengkapan pengisian resume
medis kurang efektif, belum ada evaluasi SOP Pengisian resume
medis , dan lembar ceklist penilaian kelengkapan resume medis
belum spesifik

36
 c. Fishbone Analisis Kepatuhan melaksanakan CP atau PPK masih rendah

Man Money
Tidak ada dana untuk
DPJP belum merasa perlu pengadaan diklat dan
dalam pengisian CP karena seminar untuk dokter
kunjungan pasien overload Kurangnya dana untuk
mencetak CP KEPATUHAN
MELAKSANAKAN
CP ATAU PPK
MASIH RENDAH
Belum melakukan • Formulir CP masih
mentoring dan evaluasi berbeda beda
Kurangnya sarana
pelaksaan CP dan PPK • Formulir masih
pendukung formulir
melakukan revisi
CP
ulang
Method Material Machine

Penyelesaian Masalah :
Man adanya edukasi dari atasan Rumah Sakit kepada DPJP
mengenai pentingnya pengisian Clinical Pathway
Money pengajuan dana proposal untuk kegiatan diklat dan seminar
tahun depan, serta pengajuan dana untuk percetakan
clinical pathway
Method melakukan mentoring dan evaluasi keseluruhan setiap satu
bulan sekali
Material penyediaan formulir yang seragam dan melakukan uji coba
pengisian formulir CP
Machine melakukan pendataan sarana yang diperlukan untuk
pengisian CP, merencanakan pembelian sarana pendukung
serta mengajukan dana untuk kebutuhan sarana
d. peran PMIK terhadap Clinical Pathway dan audit rekam medis
peran PMIK terhadap Clinical Pathway yaitu menyiapkan dokumen rekam
meedis Clinical pathway dapat digunakan sebagai salah satu alat untuk audit
rekam medis yang tujuannya pada peningkatan mutu pelayanan dan
sebagai bahan evaluasi. PMIK menyusun clinical pathway yang berbasis
bukti dan terstandar yang diharapkan dapat mengurani biaya perawatan dan
fasilitas, menurunkan lama perawatan, meningkatkan indeks kualitas hidup,
dan mengurangi tindakan yang tidak perlu

37
D. KODIFIKASI TERKAIT SISTEM PENGINDARAA, SARAF,GANGGUAN
JIWA DAN PERILAKU
1. Penugasan
Menganalisis DRM 5 kasus indra manusia, 1 kasus saraf, dan 1 kasus
jiwa meliputi hasil anamnesa, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
penunjang,inform concent pada tindakan medis, laporan tindakan, kode
diagnosa dan kode tindakan
2. Pembahasan
a. KKPMT Neurologi ( kasus saraf )
Epilepsi
• Hasil anamnesa
kurang lebih satu minggu nyeri perut, BAB cair, lemas, riwayat
epilepsi, pasien kejang di rumah sakit, pusing
• Pemeriksaan fisik
tekanan daran 110/70 mmHg
Suhu 36°
• Pemeriksaan penunjang
HB 12,9
HT 36
NLR 2.49
USG ABD = SLUD
GE GA LI GL ADER UR 23,7
CR 0,71
UT/PI 19,3/17,2
WIDAL 1/80
• Inform concent
Tidak ada lembar inform concent karena tidak ada persetujuan
tindakan medis yang diberikan
• Laporan tindakan
Tidak ada laporan tindakan medis
• Kode diagnosa
Diagnosa masuk : epilepsi
Diagnosa utama : epilepsi
Leadterm : epilepsy G40.9 (V3 hal 272)
G40.9 Epilepsy, unspecified (V1 hal 318)
Jadi kodenya G40.9
• Kode tindakan
Tidak ada tindakan yang dierikan kepada pasien
b. KKPMT indra Manusia
Rhinitis
• Hasil anamnesa
Flu lama, hidung buntu
• Pemeriksaan fisik
Tensi 90/70 mmHg
Suhu 36 C
Nadi 80 kali/menit

38
• Pemeriksaan penunjang
Foto SPN
• Inform concent
• Laporan tindakan
• Kode diagnosa
Diagnosa utama : Rinosinusitis duplex
Leadterm : Rhinitis
Chronic J31.0 ( V3 hal 580 )
J31.0 chronic rhinitis ( V1 hal 428 )
Jadi kodenya J31.0
Diagnosa sekunder : masa di nasofaring
Leadterm : disorder
-Nose NEC J34.8 (V3 hal 237)
J34.8 Other Specified Disorders Of Nose And
Nasal (V1 hal 430)
Jadi kodenya J34.8
• Kode tindakan
Etiomidectomy
Leadterm: ethmoidectomy 22.63 ( ICD 9 hal 324 )
22.63 ethmoidectomy ( ICD 9 hal 53 )
Jadi kodenya 22.63
Biopsy Nasofaring
Leadterm : biopsy
-Nasopharynx 29.12 ( ICD 9 hal 290 )
29.12 Pharngeal biopsy ( ICD 9 hal 70 )
Jadi kodenya 29.12
Otitis
• Hasil anamnesa
Lubang pada gendang telinga kiri
• Pemeriksaan fisik
TD 110/80 mmHg
Nadi 80 kali/menit
Suhu 36,2 C
• Pemeriksaan penunjang
CBC dalam batas normal
• Inform concent
Terdapat persetujuan tindakan kedokteran untuk dilakukan
timplanopasty
• Laporan tindakan
Dilakukan tindakan tympanoplasty
• Kode diagnosa
Diagnosa msuk : OMSK (Otitis Media Supratif Kronik)
Leadterm : Otitis
-Media H66.9 ( V3 hal 513 )
H66.9 Otitis Media, Unspecified
Chronic NOS ( V1 hal 370 )
Jadi kodenya H66.9

39
• Kode tindakan
Timplanoplasty
Leadterm : tympanoplasty 19.4 (type 1) (with gratft)
(ICD 9 hal 464)
19.4 tympanoplasty (type1) (ICD 9 hal 56)
Jadi kodenya 19.4
Glaucoma
• Hasil anamnesa
Mata kanan nyeri, cenut cenut, buram
• Pemeriksaan fisik
VOD ¼ (mata kanan bengkak / vesikookuler dextra)
odem
lensa keruh
nadi tidak teratur 84 kali/menit
tensi 140/90
• Pemeriksaan penunjang
GDS 105
Darah putih dalam batas normal
• Inform concent
Terdapat inform concent
• Laporan tindakan
Terdapat laporan operasi trubeculektomi
• Kode diagnosa
Diagnosa utama : Glaucoma akut
Leadterm : Glaucoma
-acute H40.2 ( V3 hal 312)
H40.2 Primary Angle-Closure Galucoma
(V1 hal 355)
Jadi kodenya H40.2
Diagnosa sekunder : KSI (Katarak sinilis imatur)
Leadterm : cataract
-senile H25.9 (V3 hal 106)
H25.9 Senile Cataract, Unspecified (V1 hal 349)
Jadi kodenya H25.9
• Kode tindakan
Trabeculectomy
Leadterm : trabeculectomy ab externo 12.64 (ICD 9 hal 461)
12.64 Trabeculectomy Ab Externo (ICD 9 hal 44)
Jadi kodenya 12.46
Ethomiditis
• Hasil anamnesa
Nyeri pada hidung
• Pemeriksaan fisik
Tekanan darah 100/70 mmHg
Suhu 46,6 C
RR 20
N 80
SpO2 95%

40
• Pemeriksaan penunjang
CT can SPN : Gambaran pansinusitis rhinitis, SHSP kronis,
LAB : MCV 76
MCH 25
Rapid Antigen : negatif
• Inform concent
Terdapat persetujuan tindakan kedokteran
• Laporan tindakan
Terdapat laporan tindakan operasi etmiodektomi
• Kode diagnosa
Diagnosa utama : Etmoiditis kiri
Leadterm : Ethmoiditis (chronic) (nonpurulent) (see also
sinusitis ethmoidal) J32.2 (V3 hal 277)
J32.2 Chronic Ethmoidal Sinusitis
Ethmoidal sinusitis NOS (V1 hal 429)
Jadi kodenya J32.2
• Kode tindakan
Etmoidektomi kiri
Leadterm : ethmoidectomy 22.63 ( ICD 9 hal 324)
22.63 etmoidektomi (ICD 9 hal 63)
Jadi kodenya 22.63
Ekstrasi Corpus Ailenum
Leadterm : removal
Pack, packing
Nasal 97.32 ( ICD 9 hal 422 )
97.32 Removal Of Nasal Packing ( ICD 9 hal 263 )
Jadi kodenya adalah 97.32
Dermatitis
• Hasil anamnesa
Lemas dua hari, nyeri ulu hati 2 hari, demam sejak 3 hari
• Pemeriksaan fisik
ED 113/71
HR 113
T 37
RR 24
SpO2 98%

• Pemeriksaan penunjang
CBC leukosit : 16,7
GDS 225
NA 126
CL 83
SGOT 40,8
EKG = sinus takkkardi , IHD
• Inform concent
Tidak terdapat inform concent

41
 • Laporan tindakan
Tidak terdapat laporan tindkakan

• Kode diagnosa
Diagnosa utama : dermatitis kontak alergicca
Leadterm : Dermatitis
-food
--allergic L23.6 (V3 hal 196)
L23.6 Allergic Contac Dermatitis Due To Food In
Contact with skin (V1 hal 538)
Jadi kodenya L23.6
Diagnosa sekunder : Hipok berat
Leadterm : hypokalaemia E87.6 (V3 hal 337)
E87.6 Hypokalaemia (V1 hal 278)
Jadi kodenya E87.6
• Kode tindakan
Pemeriksaan darah
Leadterm : examination
-microscopic
--blood 90.5 (ICD 9 hal 109)
90.5 Microscopic Examination of blood
9 Other Microscopic Examination (ICD 9 hal 226)
Jadi kodenya 90.59

c. KKPMT Gangguan Jiwa

Depresi
• Hasil anamnesa
Cemas, nyeri ulu hati, mual, merasa akan meninggal,nyeri lambung,
tidak mau makan
• Pemeriksaan fisik
TD 130/80
Nadi 8%
RR 24
Abdomen : hepar %ion tidak teraba
COR pulmo normal
Eksternal normal
• Pemeriksaan penunjang
Leukositosis
• Inform concent
Tidak terdapat inform concent
• Laporan tindakan
tidak terdapat laporan tindakan

42
• Kode diagnosa
Diagnosa utama : depresi dan cemas
Leadterm : anxiety
-depression F41.2 (V3 hal 62)
F41.2 Mixed Anxiety and Depression Diosorder (V1
hal 251)
jadi kodenya F41.2
Diagnosa sekunder : dispepsia
Leadterm : dyspepsia
-pyshogenenic F45.3 (V3 hal 416)
F45.3 Somatoform Autonomic Dyafuction
(V1 hal 259)
Jadi kodenya F45.3
• Kode tindakan
Pemeriksaan darah
Leadterm : Examination
-microscopic
--blood 90.5 (ICD 9 hal 109)
90.5 Microscopic examination of blood
9 other microscopic examination (ICD 9 hal 246)
Jadi kodenya 90.59

43
 E. SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI PUSKESMAS
1. Penugasan
Merangkum materi Sistem Informasi Kesehatan Puskesmas
2. Pembahasan

44
45
 BAB III

PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. DESAIN MANAJEMEN FORMULIR
Hal hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir rekam
medis adalah formulir dirancang untuk pemeliharaan, mempermudah
dalam penyimpanan formulir, bahan formulir dipilih dari bahan yang kuat
Alur desain formulir rekam medis di rumah sakit Panti Wilas Citarum
yaitu mengidentifikasi dan mengumpulkan kebutuhan data,kemudian
data diserahkan ke Ka Rekam Medis untuk didesain dalam bentuk
formulir, selanjutnya di usulkan setelah mendapat persetujuan dari
panitia rekam medis formulir bisa dicetak dan di distribusikan.
Adapun formulir yang diabadikan dalam hal pemusnahan yaitu
formulir ringkasan masuk dan keluar, formulir ringkasan pasien pulang,
formulir laporan operasi, surat kematian, surat kelahiran,laporan anstesi
dan inform concent.ada beberapa aspek formulir yang harus
diperhatikan yaitu aspek fisik formulir, aspek isi dan aspek fisik formulir.
2. ORGANISASI MANAJEMEN UNIT REKAM MEDIS
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum adalah Rumah sakit tipe C di
Kota Semarang dibawah Yayasan Kristen Untuk Kessehatan Umum
yang berdidi pada 5 Mei 1973 sebagai rumah Sakit Bersalin. RSPW
Citarym berada di Jl. Citarum no 98 Semarang, Jawa Tengah. Jumlah
TT di RSPW Citarum ada 199 tempat tidur, dengan 5 pelayanan yang
tersedia. Jenis pelayanan klinik dookter umum ada 28 pelayanan, 8
pelayanan rawat inap dan 3 penunjang medis. adapun indikator
indikator di RSPW Citarum yaitu Gross Date Rate, Bed Occupancy
Rate, Length Of Stay, Turn Over Interval, Bed Turn Over, Net Death
Rate
3. SISTEM MANAJEMEN MUTU
Standar akreditasi rekam medis yang digunakan adalah SNARS
edisi 1 yaitu MIRM (Management Of Medical Record And Information).
Kareditasi dilakukan pertama kali setelah menerbitkan SK
RESTRUKTIRASI POKJA AKREDITASI SNARS EDISI I TH 2009
17.06.09. ada 15 MIRM penilaian dalam akreditasi Rumah Sakit
4. KODIFIKASI TERKAIT SISTEM PENGINDRAAN, SARAF,
GANGGUAN JIKA DAN PERILAKU
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
huruf atau angka yang mewakili komponen data. Koding rawat jalan dan
rawat inap untuk pelaporan RL, koding BPJS rawat jalan dan rawat inap
digunakan untuk klaim ke KEMENKES atau BPJS
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat ke dalam indeks
5. SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI PUSKESMAS
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelnggarakan upaya kesehatan masyarakat dan uaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama dengan lebih mengutamakan upaya
promotiv dan prefentif

46
B. SARAN
1. DESAIN MANAJEMEN FORMULIR
Untuk analisis desain formulir pada RSPW Citarum lebih detail terkait
dengan aspek dan kebutuhan, serta memberikan file formulir berbentuk
pdf agar bisa dianalisis
2. ORGANISASI MANAJEMEN UNIT REKAM MEDIS
Dalam pemberian materi diberikan contoh yang diterapkan di Rumah
Sakit agar mahasiswa mampu memahami materi yang diberikan
3. SISTEM MANAJEMEN MUTU
Dalam pemberian materi diberikan contoh yang diterapkan di Rumah
Sakit agar mahasiswa mampu memahami materi yang diberikan
4. KODIFIKASI TERKAIT SISTEM PENGINDRAAN, SARAF,
GANGGUAN JIKA DAN PERILAKU
Pemberian contoh kasus coding kurang jelas karena DRM kuang bisa
dibaca karena file berbentuk foto. Diharapkan file DRM berupa pdf agar
mahasiswa dapat mengobservasi kasus penyakit pada DRM
5. SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI PUSKESMAS
Diharapkan petugas puskesmas dapat mengetahui informasi data
puskesmas di Jawa Tengah, tidak hanya di Semarang dan puskesmas
Sekitarnya saja.

47
 DAFTAR PUSTAKA

Asmorowati,Andri, A.Md.PK,SKM.2021.PPT Sistem Manajemen Mutu

Asmorowati,Andri, A.Md.PK,SKM.2021.PPT Kodifikasi Dan Indeksing
Prasojo.2021.PPT Desain Manajemen Formulir RSPW Citarum
Prasojo.2021.PPT Organisasi Manajemen Mutu Rekam Medis
Umboro,Setyowati, Lina.2021.PPT SIMPUS
World health organization. 2010. Internasional statistical classification of diseases
and related health problems volume 1 tabular list
World health organization.2010. Internasional statistical classification of diseases
and related health problems volume 3 alphabetical
ICD 9 CM classification of procedures. Internasional classification of diseases (9th
revision) clinical modification

48
 LAMPIRAN

(Formulir Generel Concent)

49
(Dokumen Rekam Medis Elektronik Rawat Jalan)

50
51
52
53
(SOP Coding-Indexing RSPW Citarum)

54