PERMOHONAN VERIFIKASI SKP

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

DPD PPNI KABUPATEN TASIKMALAYA

VERIFIKATOR
DPD PPNI KABUPATEN TASIKMALAYA
1
 PERMOHONAN VERIFIKASI SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Tasikmalaya
Di
Tasikmalaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................................
Jenis kelamin : ............................................................................................
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : ............................................................................................
Nama Perguruan Tinggi : ............................................................................................
NIRA PPNI : ............................................................................................
No STR/SIP : ............................................................................................
Tanggal kadaluarsa STR/SIPP : ............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy Sertifikat Keahlian Keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
4. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar latar merah
5. Surat Keterangan tempat praktik (SIPP)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih

...............................................................
Pemohon

(.............................................................)
NIRA :

2
 LAPORAN EVALUASI DIRI

A. DATA DIRI

Nama lengkap (termasuk gelar) ; .................................................................................

Tempat, Tanggal lahir : .................................................................................
NIRA PPNI : .................................................................................
No. STR lama : .................................................................................
Tanggal /Bulan/Tahun. STR : .................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/Praktek : .................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

No.Telp/fax tempat kerja : .................................................................................

B. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan
mengelola pasien atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
dosen pembimbing sebagai pembimbing
klinik klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan (Kepala
bidan perawatan,
Ketua Tim,
Supervisor, Kepala
Puskesmas, Ketua
komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik
mandiri keperawatan

Catatan :

1. Tuliskan tahun pada kolom sebelum pengajuan perpanjangan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya

C. DATA KEGIATAN ILMIAH

3
 Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1 Seminar/Temu 1 Salinan sertifikat...........................
Ilmiah 2 Salinan sertifikat...........................
3 Salinan sertifikat...........................
4 Salinan sertifikat...........................
5 Salinan sertifikat...........................
6 Salinan sertifikat...........................
2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat............................
Lokakarya 2 Salinan sertifikat............................
3 Salinan sertifikat...........................
4 Salinan sertifikat...........................
5 Salinan sertifikat...........................
6 Salinan sertifikat...........................
2 Pelatihan 1 Salinan sertifikat............................
2 Salinan sertifikat............................
3 Salinan sertifikat...........................
4 Salinan sertifikat...........................
5 Salinan sertifikat...........................
6 Salinan sertifikat...........................

Catatan :

1. Tuliskan tahun pada kolom sebelum pengajuan perpanjangan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. DATA PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
1 1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan............
penyelesaian masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal Internasional 1 Salinan manuskrip jurnal
Internasional.........................
2 Salinan cover jurnal
Internasional.........................
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.........................
2 Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.........................

4
 3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional tidak
terakreditasi.........................
2 Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi.........................
3 Buku
1 Menulis buku 1 Salinan cover
buku....................................
2 Salinan isi
buku....................................
2 Menerjemahkan buku 1 Salinan cover
buku....................................
2 Salinan isi
buku....................................
3 Menyunting buku 1 Salinan cover
buku....................................
2 Salinan isi
buku....................................
4 Presentasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar.................................
2 Salinan jadwal
seminar ................................
....
3 Salinan abstrak/manuskrip
seminar.................................

Catatan :

1. Tuliskan tahun pada kolom sebelum pengajuan perpanjangan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. DATA KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

1. Berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui bentuk – bentuk kegiatan sosial,

penanggulangan bencana, dan anggota pokja kegiatan keprofesian

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/surat
masyarakat, tugas...................................
memberikan 2 Salinan Laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/surat
bencana tugas...................................
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/surat
tugas...................................
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab

5
 4 Bekerja di DTPK 1 Salinan surat keputusan/surat
tugas...................................
Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya

2. Berpartisipasi Sebagai Pengabdian Profesi selama periode menjabat

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1 Sebagai Pengurus 1 Salinan surat keputusan sebagai
PPNI sesuai pengurus (dalam satu periode
tingkatannya (DPP kepengurusan)
PPNI Kabupaten, 2 Salinan surat tugas mengikuti
DPK) kegiatan rapat
kerja/MUNAS/MUSWIL/MUSDA/
Kongres yang diselenggarakan oleh
PPNI atau Badan kelengkapan
PPNI
Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya

..................................................................
Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab.Tasikmalaya

(............................................................) (....................................................)
NIRA :