PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
POLITEKNIK MEDICA FARMA HUSADA MATARAM
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
Nomor : ../PMFH/KS.00.01/2021
Nomor : ........./Y.I/A-2/VII/2021

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Dr. Syamsuriansyah, MM., M.Kes : Direktur Politeknik ” Medica Farma

Husada” Mataram, berdasarkan :
006/Ket/YMCP-MTR/I/2016 berkedudukan
di Jalan Medica Farma Nomor 01
Lingkungan Batu Ringgit Selatan Tanjung
Karang Kecamatan Sekarbela Kota
Mataram yangg dalam hal ini bertindakk
untuk dan atas nama Politeknik “Medica
Farmaa Husada” Mataram. Yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Direktur Rumah Sakit Islam Siti

2. dr. Baiq Yuliana Andriani Putri : Hajar Mataram, berdasarkan Keputusan

Nomor : 11/SK/YARSI.NTB/1-B/I/2021
Tahun 2021 yang berkedudukan di Jalan
Catur Warga Mataram dalam hal ini
bertindak sebagai penanggung jawab
untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam
Siti Hajar Mataram, Yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
Kerjasama yang saling menguntungkan dan bermanfaat secara kelembagaan dalam bidang
pendidikan, pelatihan, pengabdian masyarakat dan penelitian bidang kesehatan dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana pasal- pasal berikut ini :
 TUJUAN
Pasal 1
Kerjasama ini bertujuan meningkatkan serta membina hubungan kelembagaan antara PIHAK
PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam melaksanakan kegiatan pendidikan, pelatihan dan
pengabdian masyarakat dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan mahasiswa Politeknik
Medica Farma Husada Mataram.
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Untuk mencapai tujuan kerjasama sebagaimana dimaksud pada pasal 1, dilaksanakan kegiatan
bersama yang meliputi bidang dan atau kegiatan :
1. Bantuan tenaga ahli / medic / keperawata / kefarmasian / rekam medis / dan atau
tenaga professional lainnya dibidang kesehatan.
2. Pendidikan dan pelatihan dalam bidang kesehatan
3. Lokakarya/seminar
4. Penelitian dalam bidang pelayanan kesehatan / kefarmasian / rekam medis /
Teknologi Laboratorium Medik di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram.
5. Fasilitasi praktek mahasiswa Politeknik Medica Farma Husada Mataram Program
Studi D3 Farmasi, D3 Teknologi Laboratorium Medik dan D3 Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan
6. Pengabdian masyarakat dan atau
7. Kegiatan-kegiatan lainnya yang disepakati bersama

TANGGUNGJAWAB BERSAMA
Pasal 3
Dalam melaksanakan kerjasama ini, kedua belah pihak memiliki tanggung jawab bersama
yaitu :
1. Menjaga nama baik masing-masing instansi
2. Melakukan koordinasi terhadap permasalahan-permasalahan yang muncul akibat
kerjasama ini
3. Memberikan masukan dan evaluasi terhadap hasil kerjasama
4. Pengabdian masyarakat dan atau
5. Kegiatan-kegiatan lainnya yang disepakati bersama.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4
A. HAK
PIHAK PERTAMA :
1. Memanfaatkan fasilitas dan sumber daya yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA
sepanjang berkaitan dengan kegiatan pendidikan dan pelatihan
2. Menetapkan tim pembimbing dan tenaga administrasi diklat untuk kegiatan
pendidikan dan pelatihan atas persetujuan PIHAK KEDUA
3. Mendapatkan hasil evaluasi mahasiswa yang melaksanakan praktek dilingkungan
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram.
 PIHAK KEDUA :
1. Mendapatkan jasa sarana dan jasa pelayanan penggunaan aula/ruang belajar dan
jasa lainnya sesuai peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Siti Hajar
Mataram.
2. Mengusulkan tim pembimbing yang diperlukan untuk terselenggaranya proses
pembelajaran.
3. Mendapatkan sarana dan prasarana yaitu fasilitas pendidikan dan pelatihan sesuai
dengan kesepakan PARA PIHAK
4. Mendapatkan penggantian kerusakan alat medis dan alat non medis akibat kelalaian
mahasiswa dan dibebankan kepada mahasiswa yang bersangkutan.
B. KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA :
1. Menerima dan menetapkan tim pembimbing yang diusulkan oleh PIHAK KEDUA
untuk terselenggaranya proses pembelajaran di Rumah Sakit Islam Siti Hajar
Mataram
2. Memelihara sarana dan prasarana milik Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram yang
digunakan untuk proses pembelajaran Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram
3. Memberikan sarana dan prasana yaitu fasilitas pendidikan dan pengabdian
masyrakat
4. Memberikan honorium tenaga pembimbing serta tenaga administrasi diklat untuk
proses pembelajaran Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram sesuai peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram.
5. Memberikan bantuan untuk meningkatkan dan pengembangan sumber daya
manusai yang ada di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram dengan
menyelenggarakan pelatihan minimal 4 (empat) orang Instruktur Klinik per tahun
sesuai kesepakatan PARA PIHAK dan ditunjuk sebagai pembimbing bagi Politeknik
Medica Farma Husada Mataram
6. Mengatur pengiriman mahasiswa dan menyediakan tenaga pembimbing sewaktu-
waktu (supervisi) membimbing mahasiswa untuk melihat perkembangan anak didik
yang melaksanakan praktek dilingkungan Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram
7. Penyelenggaraan Praktik Klinik Kefarmasian, Teknologi Laboratorium Medik, Rekam
Medis dipadukan dengan kegiatan masing-masing dalam pelayanan secara teknid
dan administrative harus disesuaikan dengan program- program yang ditetapkan
oleh PIHAK KEDUA.
8. Kebutuhan Kependidikan untuk Praktek Klinik Kefarmasian, Teknologi Laboratorium
Medik, Rekam Medis belum tertuang dalam kegiatan PIHAK KEDUA menjadi
tanggungjawab PIHAK PERTAMA.
PIHAK KEDUA :
1. Menyediakan tempat praktek dan tenaga pembimbing dalam penyelenggaraan
Praktek Klinik Kefarmasian, Teknologi Laboratorium Medik, Rekam Medis bagi
mahasiswa Politeknik Medica Farma Husada Mataram.
2. Menyediakan fasilitas dan sumber daya bagi PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan
 kegiatan pendidikan dan pelatihan selama tidak menganggu proses pelayanan di
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram
3. Memelihara sarana dan prasarana milik Politeknik Medica Farma Husada Mataram
yang digunakan untuk pelaksanaan proses pembelajaran di Rumah Sakit Islam Siti
Hajar Mataram.
4. Memberikan bimbingan, penilaian serta masukan tentang hasil praktek mahasiswa
kepada Politeknik Medica Farma Husada Mataram secara tertulis.

PENDANAAN
Pasal 5
1. Segala biaya yang diperlukan sebagai akibat dari adanya perjanjian kerjasama ini
menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA sesuai dengan kemampuan dan
ketentuan yang berlaku pada PIHAK KEDUA
2. Semua hasil pendapatan yang diakibatkan oleh perjanjian kerjasama ini berada
dalam wewenang dan tanggungjawab PIHAK KEDUA

PENELITIAN
Pasal 6
Salah satu bentuk kerjasama ini adalah kerjasama dibidang penelitian dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA menyediakan lahan penelitain bagi dosen dan mahasiswa PIHAK
PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan penelitian melibatkan PIHAK KEDUA untuk
berpartisipasi dalam kegiatan penelitan
3. Penelitian yang dilaksanakan ditempat PIHAK KEDUA adalah menjadi
tanggungjawab kedua belah pihak untuk dapat dipertanggungjawabkan bersama-
sama
4. PIHAK KEDUA berhak untuk menentukan judul dan jenis penelitan yang
diperbolehkan dilaksanakan di tempat PIHAK KEDUA

REKRUTMEN DOSEN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Pasal 7
1. PIHAK KEDUA akan menunjuk dan menugaskan tenaga/sumber daya manusia
untuk membantu pelaksanaan kegiatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA akan memberikan tenaga/sumber daya manusia untuk membantu
pelaksanaan kegiatan yang dilaksanakan PIHAK KEDUA
3. Tenaga/sumber daya manusia yang difungsikan sebagaimana ayat (1) dan ayat (2)
pasal ini, bersama-sama untuk mendukung dan membantu dalam proses jalannya
operasional kerjasama ini.
4. Penugasan tenaga/sumberdaya manusia sebagaimana dimaksudkan ayat (1) dan
ayat (2) pasal ini, atas keputusan dan tanggungjawab stuktural dan fungsional
berdasarkan keputusan masing-masing PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
 KERJASAMA DENGAN PIHAK KE TIGA
Pasal 8

Dalam melaksanakan kegiatannya, PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dapat melibatkan
PIHAK KETIGA dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Keterlibatan PIHAK KETIGA hanya dilakukan apabila ada persetujuan dari PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA
2. PIHAK KETIGA adalah pihak yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK
KEDUA
3. Keterlibatan PIHAK KETIGA hanya pada kegiatan-kegiatan yang tidak dapat
diselesaikan oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA

TANGGUNGJAWAB HUKUM
Pasal 9
1. Apabila dikemudian hari terdapathal-hal yang belum tercakup dalam perjanjian ini,
maka akan diatur dalam perjanjian tambahan (addendum) atas dasar persetujuan
kedua belah pihak dengan ketentuan bahwa perjanjian tambahan tersebut tidak
boleh bertentangan dengan isi perjanjian ini
2. PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan kepada PIHAK KEDUA jika hendak
memperpanjang atau memperbaharui perjanjian ini. Perjanjian kerjasama dapat
diperpanjang atau dapat diperbaharui sesuai dengan kemajuan dan perkembangan
dengan ketentuan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian ini
berakhir
3. Ketentuan/kebijakan kedua belah pihak sebelum perjanjian kerjasama ini berlaku,
diatur dengan atau berdasarkan kesepakatan bersama antara kedua belah pihak.

KEADAAN MEMAKSA
Pasal 10
1. Tidak ada salah satu pihak yang bertanggungjawab atas keterlambatan dan
kegagalan atau kelalaian dalam melaksanakan kewajiban-kewajiban berdasarkan
perjanjian ini sejauh keterlambatan atau kegagalan atau kelalaian tersebut
disebabkan oleh suatu keadaan memaksa ( force majeure) dengan ketentuan bahwa
pihak yang pelaksanaannya terhalang atau terlambat oleh keadaan memaksa
tersebut setelah sebelumnya diambil segala tindakan untuk menanggulanggi atau
menghilangkan keadaan memaksa tersebut.
2. Keadaan memaksa (force majeure) yang dimaksud adalah hal- hal yang termaksuk
dan tidak hanya terbatas pada musibah bencana alam, perang, huru hara, tindakan
sabotase oleh teroris atau tindakan pidanan lainnya, maker atau pemberontakan,
kebakaran, peledakan, badai, banjir dan/atau perubahan kebijakan pemerintah,
pemogokan atau sesuatu kejadian tak terduga/mendadak yang berpengaruh
langsung atau tidak langsung yangtidak dapat diatasi oleh pihak
3. Apabila karena keadaan memaksa (force majeure) tersebut, menyebabkan proses
kerjasama ini tidak memungkinkan untuk dilaksanakan, maka pihak yang
mengalami keadaan memaksa force majeure) harus memberitahukan pihak lainnya
 secara tertulis dalam waktu 14 (empat belas) hari terjadinya keadaan memaksa
(force majeure) tersebut.

KETENTUAN PELAKSANAA KERJASAMA

Pasal 11
1. Jika operasional kerjasama dilaksanakan di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram,
maka PIHAK PERTAMA harus tunduk pada ketentuan dan tata tertib yang
diberlakukan PIHAK KEDUA
2. Jika operasional kerjasama dilaksanakan di Politeknik Medica Farma Husada
Mataram, maka PIHAK KEDUA harus tunduk pada ketentuan dan tata tertib yang
diberlakukan PIHAK PERTAMA
3. Ketentuan dan tata tertib yang diberlakukan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan
ayat (2) kecuali yang berkembang diluar perjanjian kerjasama harus atas dasar
kesepakatan kedua belah pihak.
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Pasal 12
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk masa 2 (dua) tahun sejak tanggal Lima
Bulan juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu. Perjanjian ini dapat diperpanjang,
diubah dan diadakan evaluasi setiap tahun dan/atau diatur dengan persetujuan
kedua belah pihak.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 13
1. Apabila terjadi perselisihan akibat perjanjian kerjasama ini maka para pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila tidak diperoleh kesepakatan, para pihak memilih upaya penyelesaian
melalui Pengadilan Negeri Mataram.
3. Segala biaya yang timbul akibat penyelesaian perselisihan sebagaiman dimaksud (2)
menjadi tanggungan dan diselesaikan oleh PIHAK PERTAMA sampai ada keputusan
hukum berkekuatan tetap dan sesuai peraturan perundang- undangan yang
berlaku.

PEMUTUSAN PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 14
1. Apabila secara nyata salah satu pihak tidak dapat memenuhi ketentuan-ketentuan
dan syarat-syarat dalam perjanjian ini, maka pemutusan perjanjian oleh satu pihak
harus diberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya tiga bulan sebelum saat
pemutusan.
2. Apabila salah satu belah pihak berkehendak memutuskan perjanjian kerjasama oleh
karena hal-hal tertentu bukan karena alas an seperti tercantum dalam ayat (1)
pasal ini, maka pemutusan perjanjiannya harus diberitahukan secara tertulis oleh
salah satu pihak ke pihak yang lainnya enam bulan sebelum saat pemutusan
3. Dalam menghadapi kesulitan-kesulitan yang timbul dalam melaksanakan ayat 1
pasal ini, yang membutuhkan pemecahan oleh kedua belah pihak akan diselesaikan
 secara musyawarah.
PENUTUP
Pasal 15
1. Kedua belah pihak berkewajiban mensosialisasikan kepada pihak-pihak lain yang
berkepentingan terhadap perjanjian kerjasama ini
2. Perjanjian kerjasama ini yang asli dibuat rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya
masing-masing dibubuhi materai yang cukup dan mempunyai kedudukan dan
kekuatan hokum yang sama, 1 (satu) perjanjian dipegang oleh PIHAK PERTAMA
dan satu (1) perjanjian dipegang oleh PIHAK KEDUA

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Direktur
Politeknik ” Medica Farma Husada” Mataram Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram

Dr. Syamsuriansyah, MM., M.Kes dr. Baiq Yuliana Andriani Putri

NIK.36.085.2007.001 NIK : 01.315.12.14