Anda di halaman 1dari 10

FORM KEPATUHAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) BAGI PETUGAS

UPTD PUSKESMAS :
RUANGAN :
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Ket
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon

Diketahui Oleh : .............................., .........................................


Kepala UPTD Puskesmas Pengelola K3 Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

( ) ( ) ( )
NIP. NIP. NIP.

Ket : Kebutuhan jenis APD setiap ruangan berbeda, sesuaikan dengan hasil identifikasi resiko di ruangan tsb
FORM KEPATUHAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) BAGI PETUGAS
UPTD PUSKESMAS : MARTOBA
RUANGAN : APOTIK
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Ket
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon
1 FIDRINA OP SUNGGU 19820711 201101 2 018

Diketahui Oleh : .............................., .........................................


Kepala UPTD Puskesmas Pengelola K3 Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

Elfrida L Sihotang,M.Kes Evlin Christina Damanik,Amd.Keb Fidrina B.Op.Sunggu,S.Si.Apt


NIP. 19751010 200312 2 002
NIP. 19831224 201704 2 002 NIP. 19820711 201101 2 018
FORM KEPATUHAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) BAGI PETUGAS
UPTD PUSKESMAS : MARTOBA
RUANGAN : LABORATORIUM
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Ket
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon
1 Riama Situmeang ,AMAK 19670306 199803 2 002

Diketahui Oleh : Pematang Siantar, ..................................2022.......


Kepala UPTD Puskesmas Pengelola K3 Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

Elfrida L Sihotang,M.Kes Evlin Christina Damanik,Amd.Keb Riama Situmeang, AMAK


NIP. 19751010 200312 2 002
NIP. 19831224 201704 2 002 NIP. 1967030619982002
FORM KEPATUHAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) BAGI PETUGAS
UPTD PUSKESMAS : MARTOBA
RUANGAN : POLI 1
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Ket
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon
1 dr Linda Rogare Siahaan 19660708 199803 2 002
2 Lisbanwati Ginting,S.Kep.Ners 19680823 199003 2 001

Diketahui Oleh : Pematang Siantar, ..................................2022.......


Kepala UPTD Puskesmas Pengelola K3 Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

Elfrida L Sihotang,M.Kes Evlin Christina Damanik,Amd.Keb dr Linda Rogare Siahaan


NIP. 19751010 200312 2 002
NIP. 19831224 201704 2 002 NIP. 19660708 199803 2 002
FORM KEPATUHAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) BAGI PETUGAS
UPTD PUSKESMAS : MARTOBA
RUANGAN : POLI 2
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon
1 dr Evalina Duma Sari Siboro,M,Kes 19710630 200801 2 001
2 Tiurma Manurung,S,Kep 19670426 199803 2 002

Diketahui Oleh : Pematang Siantar, ..................................2022.......


Kepala UPTD Puskesmas Pengelola K3 Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

Elfrida L Sihotang,M.Kes Evlin Christina Damanik,Amd.Keb dr Evalina Duma Sari Siboro,M,Kes


NIP. 19751010 200312 2 002
NIP. 19831224 201704 2 002 NIP.19710630 200801 2 001
Ket

.........2022.......
FORM KEPATUHAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) BAGI PETUGAS
UPTD PUSKESMAS : MARTOBA
RUANGAN : POLI 2
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Ket
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon
1 drg Rani Elsa Saragih 19741022 200604 2 004
2 Dermaliansa Sitorus 19670531 198903 2 002

Diketahui Oleh : Pematang Siantar, ..................................2022.......


Kepala UPTD Puskesmas Pengelola K3 Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

Elfrida L Sihotang,M.Kes Evlin Christina Damanik,Amd.Keb drg Rani Elsa Saragih


NIP. 19751010 200312 2
002 NIP. 19831224 201704 2 002 NIP. 19741022 200604 2 004
FORM KEPATUHAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) BAGI PETUGAS
UPTD PUSKESMAS : MARTOBA
RUANGAN : POLI 2
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Ket
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon
1 Tianggur Hutapea,S.Tr.Keb 19661211 199403 2 005

Diketahui Oleh : Pematang Siantar, ..................................2022.......


Kepala UPTD Puskesmas Pengelola K3 Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

Elfrida L Sihotang,M.Kes Evlin Christina Damanik,Amd.Keb Tianggur Hutapea,S.Tr.Keb


NIP. 19751010 200312 2 002
NIP. 19831224 201704 2 002 NIP. 19661211 199403 2 005
FORM KEPATUHAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) BAGI PETUGAS
UPTD PUSKESMAS : MARTOBA
RUANGAN : POLI 2
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Ket
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon
1 Eryani Dewi N Saragih,SST 19770814 201001 2 007

Diketahui Oleh : Pematang Siantar, ..................................2022.......


Kepala UPTD Puskesmas Pengelola K3 Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

Elfrida L Sihotang,M.Kes Evlin Christina Damanik,Amd.Keb Eryani Dewi N Saragih,SST


NIP. 19751010 200312 2 002
NIP. 19831224 201704 2 002 NIP. 19770814 201001 2 007
FORM KEPATUHAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) BAGI PETUGAS
UPTD PUSKESMAS : MARTOBA
RUANGAN : POLI 2
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Ket
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon
1 Masliana Purba,Amd.Keb 19740627 201102 007
2 Marihot Sihaloho,S.Kep 19710925 199403 1 001

Diketahui Oleh : Pematang Siantar, ..................................2022.......


Kepala UPTD Puskesmas Pengelola K3 Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

Elfrida L Sihotang,M.Kes Evlin Christina Damanik,Amd.Keb Masliana Purba,Amd.Keb


NIP. 19751010 200312 2 002
NIP. 19831224 201704 2 002 NIP. 19740627 201102 007

Anda mungkin juga menyukai