UPTD PUSKESMAS :
RUANGAN :
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Ket
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon
( ) ( ) ( )
NIP. NIP. NIP.
Ket : Kebutuhan jenis APD setiap ruangan berbeda, sesuaikan dengan hasil identifikasi resiko di ruangan tsb
FORM KEPATUHAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) BAGI PETUGAS
UPTD PUSKESMAS : MARTOBA
RUANGAN : APOTIK
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Ket
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon
1 FIDRINA OP SUNGGU 19820711 201101 2 018
.........2022.......
FORM KEPATUHAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) BAGI PETUGAS
UPTD PUSKESMAS : MARTOBA
RUANGAN : POLI 2
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Ket
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon
1 drg Rani Elsa Saragih 19741022 200604 2 004
2 Dermaliansa Sitorus 19670531 198903 2 002