SKP IDENTIFIKASI PASIEN

AREA MONITORING : POLI GIGI

HARI/TANGGAL :

TANGGAL/BULAN/TAHUN
NO NAMA NO RM KETERANGAN
LAHIR

KET :

L : LENGKAP

TL : TIDAK LENGKAP PJ. REKAM MEDIK

SKP PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

AREA MONITORING : RUANG PENDAFTARAN

JUMLAH PASIEN YANG

JUMLAH TOTAL
NO TANGGAL/BULAN/TAHUN MENDAPATKAN KETERANGAN
PASIEN
INFORMASI

PJ. REKAM MEDIK

SKP PENINGKATAN KEAMANAN OBAT LASA

AREA MONITORING : UNIT FARMASI

BULAN/TAHUN :

PELETAKAN OBAT STIKER KESIMPULAN

NO JENIS OBAT
TIDAK TIDAK
SESUAI ADA TIDAK ADA SESUAI SOP
SESUAI SESUAI SOP

Mengetahui

Kepala Unit terkait, Petugas Penilai ,

............................................... ................................................

SKP PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

 (KEPATUHAN 6 LANGKAH CUCI TANGAN DAN 5 MOMENT CUCI TANGAN BALAI KESEHATAN KOLINLAMIL)

Hari/Tanggal : ........................................... Unit : ..............................................

6 LANGKAH CUCI TANGAN 5 MOMENT CUCI TANGAN

NO Nama Petugas

Melaksanakan Tidak Melaksanakan Melaksanakan Tidak Melaksanakan

Mengetahui
Petugas IPCN,
Kepala Unit terkait,

dr. Kezia Miracle Theofani Sormin

...............................................

SKP PENGURANGAN RISIKO JATUH

(KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT INSIDEN KE TIM KESELAMAAN PASIEN)

 Format Insiden
Tanggal/bln/
No Nama Pasien
thn
Lengkap Tidak Lengkap

Mengetahui

Kepala Unit terkait, Petugas IPCN,

............................................... dr. Binang Ruth C.F

PPI Kepatuhan Penggunaan APD

Hari/Tanggal : ........................................... Unit : ..................................

Penggunaan APD
No Nama Petugas
L (Lengkap) TL (Tidak Lengkap)

Mengetahui

Kepala Unit terkait, Petugas IPCN,

............................................... dr. Kezia Miracle Theofani Sormin