REGISTER PENGKAJIAN DAN PEMBINAAN PHBS SARANA KESEHATAN

Nama Sarana Indikator Upaya Sarana yg Waktu dan

No Sasaran Pelaksana Ket
Kesehatan Perilaku Pemecahan dibutuhkan tempat

1 Puskesmas
2 Pustu

.....................,.......................................
Mengetahui Petugas Promosi Kesehatan Puskesmas
Kepala Puskesmas

.............................................
............................
 REGISTER PENYULUHAN KESEHATAN

Pelaksanaan Dalam Luar

No Materi Tujuan Jumlah Sasaran Sarana Metode
Tanggal Waktu Tempat Gedung Gedung

..................,............................................
Mengetahui Petugas Promosi Kesehatan Puskesmas
Kepala Puskesmas

............................. ......................................................
 REGISTER KIP/K

Alternatif
Perilaku yg di
No Tanggal Nama L/P Usia Alamat Kasus Masalah Terapi/saran Keterangan
Pilih Akan
Dilakukan

..................,............................................
Mengetahui Petugas Promosi Kesehatan Puskesmas
Kepala Puskesmas

.............................. ...........................................................
 REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK
(dibuat ol. Petugas dlm bentuk buku)

Lokasi Jumlah
No Hari/ Tanggal Materi Pelaksana Sasaran
Yang Hadir

..................,............................
Mengetahui Petugas Promkes Puskesmas
Kepala Puskesmas

............................ ........................................
/
 REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
(dibuat ol. Petugas dlm bentuk buku rekap jumlah )

Jumlah
No Jenis Kasus
01 *) 02 03 04 05 6 7 8 9 10 11

Catatan:
..................,............................ Catatan:
Mengetahui Petugas Promkes Puskesmas 1. Ciherang
Kepala Puskesmas 2. Cidahu

........................ ............................................
EGISTER KUNJUNGAN RUMAH

Jumlah
Total Kasus
12
 REGISTER PENGKAJIAN DAN PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA

Nama Desa/ Jumlah Pelaksanaan Hasil Yg

No Kelurahan Prioritas Masalah Intervensi Sasaran Pelaksana dicapai
1 2 tb, dm, diare penyuluhan, pemberian pmt 20
2

...................................................
Mengetahui Petugas Promkes Puskesmas
Kepala Puskesmas

.......................................
 Frek.
Timbang

Program Jenis
P2 Diare Tambahan Strata
 REGISTER STRATA POSYANDU (I)

Jml Yg
Nama Jml Sasaran Jml Sasaran Jml Sasaran
No Desa/ Kel Alamat Ditimbang
Posyandu (S) Bumil Imunisasi
(D)

............................................
Mengetahui Petugas Promkes Puskesmas
Kepala Puskesmas

.................................. ...............................................
 Frek.
Timbang
 Program
P2 Diare Tambahan
 Jenis
Strata
 REGISTER STRATA POSYANDU (II)

Cakupan
Nama Program
No Desa/Kel Imunisasi Dana Sehat P2 Diare Starata
Posyandu D/S KIA (K1) KIA (K4) KB (CU/PUS) Tambahan
(Campak)

..................,............................................
Mengetahui Petugas Promosi Kesehatan Puskesmas
Kepala Puskesmas
 Jml Kader Alternatif
(tgs pd hr H) Perilaku yg Ket
dipilih akan
dilakukan
 Alternatif
Perilaku yg
dipilih akan Ket
dilakukan

Dana Sehat
 Frek.
Timbang
 Program Jenis
P2 Diare Tambahan Strata
 Register Advokasi

no tanggal lokasi hasil kegiatan pelaksana TTD/cap

 Register Penggalangan Kemitraan

frekuensi kemitraan
no nama CSR alamat 1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
26
total

ket:
1. (ü): dibina
frekuensi kemitraan
7 8 9 10 11 12 ket TTD
pmt
 Register orientasi kader

no tanggal lokasi jumlah kader yg dibina jenis kegiatan pelaksana TTD

 register SMD dan MMD

no tanggal lokasi jenis kegiatan jumlah peserta hasil TTD