PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

PUSKESMAS KALIKE
KECAMATAN SOLOR SELATAN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN JENAZAH

Nomor: PKM.Kal.440/ / SKPJ/ VII/2018

Berdasarkan surat permintaan Kepala Kepolisian Sektor Solor. Nomor B/07/VII/2018, tertanggal 05 Juli 2018,
maka pada Tanggal 05 Juli 2018, telah dilakukan pemeriksaan Jenazah dilahan perkebunan dalam wilayah desa
Kalike Aimatan, dengan identitas sebagai berikut :
Nama : Yohanes Koda Kolin
Umur : 80 tahun
Pekerjaan : Petani
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Katolik
Alamat : Desa Kalike Aimatan, Kecamatan Solor Selatan

Informasi Kasus : Identitas orang tersebut diatas ditemukan pada 05 Juli 2018 dalam keadaan meninggal dunia,
dilahan perkebunan dalam wilayah desa Kalike Aimatan, Kecamatan Solor Selatan, Kabupaten
Flores Timur.

Resume Hasil pemeriksaan :

1. Pemeriksaan Luar
 Keadaan Jenasah : Jenazah tidur telentang diatas tanah dan memakai baju biru kehitaman dengan
baju berbahan kaos sebatas leher keatas dan dada terbuka, memakai celana panjang coklat
sebatas paha berbahan kaos dan celana bagian dalam celana pendek warna hitam.
 Sikap jenazah di tempat kejadian : telentang dengan tengkorak kepala menghadap ke kiri samping.
dan posisi lengan kanan telentang membentuk 90 derajat kearah kanan dan lengan kiri keatas
samping kepala,posisi kedua tungkai memanjang kedepan
 Pembususukan jenazah : ada
 Ukuran jenazah panjang 147 cm
 Kepala : terdapat rambut warna hitam yang menempel dibagian belakang. Kepala keseluruhan dan
wajah tampak tulang tengkorak yang utuh dan dari mata, hidung, telinga keluar belatung
 Leher : tampak pembusukan dan keluar belatung
 Dada : kulit tampak hitam dan keras, tidak ditemukan adanya jejas atau luka
 Perut : kulit tampak hitam dan keras, tidak ditemukan adanya jejas atau luka dan permukaan perut
dan dada sama tinggi, ditemukan belatung di daerah perut bagian bawah
 Alat kelamin tidak diperiksa
 Anggota atas
Kanan : - Lengan atas : bagian atas siku sudah tampak pembusukan dan terdapat belatung
- Lengan bawah : hanya terdapat tulang radius. Telapak tangan tidak ditemukan
Kiri : - Lengan atas : bagian atas siku sudah tampak pembusukan dan terdapat belatung
- Lengan bawah : bagian bawah lengan kiri bawah tidak di temukan, tidak terdapat
telapak tangan
 Anggota bawah
Kanan : - Paha bagian belakang teraba lembek dan terdapat belatung
- Tungkai bawah bagian belakang lembak dan terdapat belatung
- Kaki : tidak terdapat telapak kaki
Kiri : - Paha bagian belakang teraba lembek dan terdapat belatung
- Tungkai bawah bagian belakang lembak dan terdapat belatung
- Kaki : tidak terdapat telapak kaki
 Punggung : tampak lembek dan terdapat belatung
 Pantat dan dubur tidak diperiksa
 2. Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan

3. Kesimpulan Sementara
 Seorang Laki – laki Usia 80 tahun dengan panjang tubuh 147 cm
 Terdapat tengkorak di wajah dan Kepala serta terdapat belatung dan pembusukan diseluruh bagian
tubuh
 Sebab Kematian tidak dapat diketahui
 Saat Kematian diperkirakan lebih dari 24 Jam sejak pemeriksaan di mulai

4. Penutup

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Jenazah Sementara dibuat mengingat Sumpah Jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Kalike, 07 Juli 2108

Mengetahui Yang Memeriksa

Kepala Puskesmas Kalike

Lambertus Laga Doni,A.Md.Kep

Petronela Fernandes,Amd.Keb
NIP.19820412 200604 1017
NIP.19751206 200012 2 005