Lampiran I

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kalike

Nomor : PKM.KAL.440/ /SK/VII/2018
Tanggal : 12 Juli 2018

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Kalike. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan UPTD Puskesmas Kalike adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Kalike sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas UPTD Puskesmas Kalike secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Kalike sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas
Kalike.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Kalike.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike.

C. SASARAN
1) Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah
di Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike;
2) Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3) Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4) Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike yang efisien
dan efektif;

1
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike meliputi
pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

2
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Kalike terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi,
yaitu:
a. Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang
harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Tugas;
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat tugas yang
harus dilakukan.
c. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
d. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
e. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai
suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
f. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari
acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta
penutupan.
g. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.

3
 h. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
informasi atau perintah.

Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike juga dibagi menjadi 2 jenis berdasarkan keperluannya,
yaitu :
1. Naskah untuk keperluan Tata Usaha Puskesmas
a. Keputusan Kepala Puskesmas;
b. Standar Operasional Prosedur;
c. Surat Biasa;
d. Surat Tugas;
e. Surat Undangan;
f. Surat Keterangan;
g. Surat Pengantar;
h. Notulen;
i. Daftar Hadir;
j. Lembar Disposisi
2. Naskah untuk keperluan akreditasi Puskesmas
a. Keputusan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
c. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke
luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi.
d. Pedoman / panduan teknis
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 kegiatan.
e. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang
harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang

4
 akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

B. BENTUK
Dalam rangka penyeragaman tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike, maka
ditetapkan aturan umum sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat dan makalahadalah kertas ukuran
F4 (215 x 330 mm) 70 gram, atau menggunakan aturan khusus sesuai permintaan pihak luar
2. Aturan pengetikan :
a) Penggunaan huruf arial narrow 12 atau disesuaikan kebutuhan
b) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
c) Warna tinta hitam
d) Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman
dan kata penyambung
e) Memperhatikan ketentuan batas kertas :
1) Ruang tepi sebelah atas kop 2 cm dari tepi atas kertas
2) Tulisan teratas berada 2 enter dibawah garis kop naskah
3) Ruang tepi sebelah bawah 2 cm dari tepi kertas sebelah bawah
4) Ruang tepi sebelah kiri 3 cm dari tepi sebelah kiri
5) Ruang tepi sebelah kanan 2 cm dari tepi kertas sebelah kanan
f) Ketentuan batas kertas untuk naskah makalah seperti manual mutu, kerangka acuan kegiatan,
pedoman dan lainnya sebagai berikut :
1) Ruang tepi sebelah atas kop 2,5 cm dari tepi atas kertas
2) Ruang tepi sebelah bawah 2,5 cm dari tepi kertas sebelah bawah
3) Ruang tepi sebelah kiri sampai 3 cm dari tepi sebelah kiri
4) Ruang tepi sebelah kanan 2,5 cm dari tepi kertas sebelah kanan
3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :
a) Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Flores Timur, sebutan Dinas Kesehatan, sebutan
UPTD Puskesmas Kalike, alamat, email, serta menggunakan lambang Pemda Flores
Timur
b) Menggunakan spasi 1,15
c) Tulisan “Pemerintah Kabupaten FLORES TIMUR” dan ”Dinas Kesehatan” menggunakan
arial narrow ukuran 14 ditulis tebal ( Bold)
d) Tulisan “UPTD PUSKESMAS KALIKE” ditulis menggunakn huruf arial narrow 18 ditulis
tebal
e) Tulisan alamat email menggunakan arial narrow ukuran 12, ditulis tebal, dengan susunan
sebagaimana contoh
f) Menggunakan logo pemerintah Kabupaten Flores Timur
g) Ditutup dengan 2 garis

5
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
KECAMATAN SOLOR SELATAN
Email : Puskesmaskalike@gmail.com

4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual mutu, Pedoman,
Kerangka Acuan menggunakan cover / sampul di dengan bentuk sebagai berikut
a) Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas F4 (215 x 330 mm) 70 gram.
b) Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki
c) Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh)
d) Kepala sampul terdiri atas :
1) Logo Pemerintah daerah dan logo Puskesmas berjejer di kiri atas
2) Tulisan “AKREDITASI PUSKESMAS” tertulis pada baris dibawah dua
logo,menggunakan huruf arial narrow ukuran 16

No. Dokumen :
UPTD PUSKESMAS KALIKE
KABUPATEN FLORES TIMUR
Revisi :
MANUAL MUTU 00

AKREDITASI
Tgl Berlaku :
PUSKESMAS

6
 3) Tulisan “UPTD PUSKESMAS KALIKE KABUPATEN FLORES TIMUR’ tertulis di
samping kolom logo, menggunakan huruf arial narrow ukuran 12.
4) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan UPTD Puskesmas Kalike, tertulis
meggunakan huruf arial narrow ukuran 16 – 18 sesuai kebutuhan.
5) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis dalam satu kolom paling
kanan
6) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah
7) Bentuk kepala sampul adalah sebagai berikut :

e) Kaki terdiri dari tahun pembuatan, ditulis menggunakan huruf arial narrow ukuran 18.
Contoh bentuk sampul

1. Naskah yang dirumuskan

dalam susunan dan
bentuk produk-
produkhukum berupa
regulasi.
a. Keputusan Kepala
Puskesmas
Bentuk dan susunan
naskah keputusan
Kepala UPTD
Puskesmas Kalike
adalah sebagai berikut
:
1) Kepala
a) Kop surat
keputusan
dicetak
tidak
berwarna
b) Tulisan

“KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKE” ditulis simetris di tengah margin

dengan huruf capital arial narrow 12 tanpa tanda baca
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.Penomoran Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kalike menganut pada Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman
UPTD Puskesmas Kalike

7
 d) Kata penghubung “TENTANG”ditulis dengan huruf kapital arial narrow 12 diletakkan
simetris di tengah margin tanpa tanda baca
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital arial narrow 12 diletakkan simetris di tengah
margin tanpa tanda baca
2) Pembukaan
a) Tulisan “KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKE” ditulis seluruhnya, diletakkan simetris di
tengah margin dengan huruf kapital arial narrow 12, diakhiri dengan tanda koma;
b) Konsiderans
(1) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latarbelakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(a) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
(b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan dalam satu
kalimat yang diawali dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;)
(2) Konsiderans “Mengingat” memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
(a) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar hanya
peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
(b) Pencantuman peraturan perundang-undangan memperhatikan tata urutan
peraturan perundang-undangan dan jika tingkatannya sama disusun secara
kronologis berdasarkan saat pengundangan atau penetapannya
c) Diktum
(1) Diktum “MEMUTUSKAN”ditulis seluruhnya dengan huruf kapital Arial narrow 12
diletakkan di tengah margin, diakhiri tanda baca titik dua (:)
(2) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, ditulis dengan huruf arial narrow 12, diawali huruf
kapital dan diakhiri tanda baca titik dua (:)
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yangdirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
1) KESATU;
2) KEDUA;
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya

8
 c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabatyang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan
nama lengkap pembuat keputusan tanpa gelar dan pangkat serta stempel jabatan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kalike ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Kalike dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha
6) Lampiran Surat Keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat Keputusan
b) Tulisan Lampiran, Nama Dokumen, Nomor serta tanggal dibuat masuk ke kanan 7,5
cm dari batas kertas sebelah kiri
c) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Kalike,
ditulis nama dengan seluruhnya huruf kapital tanpa gelar dan pangkat.
Contoh Surat Keputusan :

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE KECAMATA SOLOR SELATAN
Email : puskeskalike@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKE

NOMOR : PKM.KAL.440/ /SK/VII/2018
TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKE,

Menimbang : a. Bahwa
………………………………………………………….........................................
................................................................;
b. bahwa……………………………………………………………...........................
...........................................................................;
c. Dan seterusnya.

Mengingat : 1. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………………………

9
 ………………………………………………………;
3. Dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKE TENTANG

…………………………………………………………………………..
KESATU : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kalike
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKE,

PETRONELA FERNANDES

Contoh lampiran Surat Keputusan :

Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kalike
Nomor : PKM.KAL.440/ /SK/VII/2018
Tanggal :

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Hak pasien:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas mendapat
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan.
b. Mendapatkan informasi atas :
1. Penyakit yang diderita;
2. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya;

10
 3. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi, atau pencegahan agar anggota
keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama
c. Meminta konsultasi medis;

Kewajiban pasien :
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk kunjungan
pertama kali;
b. Membawa kartu berobat:
a. Pengguna layanan PT.ASKES membawa kartu ASKES;
b. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN atau JAMKESDA;
c. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu kunjungan/berobat.
c. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKE

PETRONELA FERNANDES

b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengacu pada Permenpan
Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas ukuran F4 (215 x 330 mm) berat 70
gram. Batas margin :
Atas : 1,5 cm
Bawah : 4 cm
Kiri : 2 cm
Kanan : 1,5 cm
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman, dituliskan nomor
halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan huruf arial narrow 12. Susunan
naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) di Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike adalah
sebagai berikut :
1) Kepala / kop

a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama

b) Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf capital menggunakan jenis huruf Arial
narrow ukuran 14
c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf capital, jenis Arial narrow ukuran 18

11
 d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman ditulis sesuai contoh diatas
menggunakan jenis huruf Arial ukuran 9 dengan spasi 1,5
e) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Flores Timur Dinas Kesehatan” ditulis dalam 2 baris
dengan huruf Arial narrow ukuran 9 spasi 1,5.
f) Tulisan “Tanda tangan :” ditulis dengan huruf Arial narrow ukuran 9, ditulis rapat ke kiri,
tepat di tengah kolom
g) Tulisan “ Kepala UPTD Puskesmas Kalike”, nama Kepala UPTD Puskesmas dan NIP
ditulis dalam bentuk sesuai contoh diatas dengan huruf Arial narrow ukuran 9.
h) Logo Pemerintah Kabupaten Flores Timur di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah
kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran menyesuaikan ruang tabel.
2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan seterusnya. Penulisan
menggunakan huruf Arial narrow ukuran 12, kecuali untuk diagram alir, dimana tulisan dalam
diagram alir menggunakan huruf jenis arial ukuran 10. Isi standar operasional prosedur terdiri
atas:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan
berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Kalike yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Kalike Nomor 005 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak.
d) Referensi
berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan penomoran menggunakan sistem 5.1, 5.2,
5.3…dst
g) Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

12
 (2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan :
Ya
?

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

f) Unit terkait
berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
g) Rekaman Historis Perubahan.

PELAYANAN MEDIS
SOP No.Dokumen :

13
 No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :1 /2

UPTD
Puskesmas Petronela Fernandes,
Kalike Tanda Tangan : A.Md.Keb
Kabupaten Flores NIP. 19751206 200
Timur
Berisi tentang perubahan-perubahan yang terjada pada SK tersebut.

1. Pengertian ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
2. Tujuan
………………………………………………………………………….

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Kalike Nomor PKM.KAL.440 / / /2018
tentang……………….…………..
4. Referensi 4.1 …………………………………………………………………….

4.2 …………………………………………………………………….
5. Prosedur 5.1. Petugas ……………………………………………………….…
5.2. Petugas ………………………………………………………….
5.3. Dan seterusnya

6. Diagram Alir
Mulai

Selesai

7. Unit Terkait Semua poli/ unit

8. Rekaman historis Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
perubahan. diberlakukan.

Contoh format SOP

14
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasaadalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Pejabat / Alamat yang dituju, diawali dengan Kata “Kepada Yth.
………………………………….”
Diletakkan tegak lurus dibawah tanggal pembuatan
d) Nomor surat;
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Hal surat;
2) Isi Surat
Isi suratdi rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap, Pangkat dan NIP;
d) stempel UPTD;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Contoh format surat biasa

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
Kecamatan Solor Selatan
Email : puskeskalike@gmail.com

Kalike, ………………………...

Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth.mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Sifat : …….. mmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran: di-
Hal : Mmmmmmmmmmm MMMMMMMM

15
 Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKE

PETRONELA FERNANDES
NIP

Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm

b. Surat Perintah Tugas

Susunan Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat perintah tugas terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Perintah Tugas” yang ditulis dengan huruf capital yang diletakkan di tengah
margin tanpa tanda baca
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat perintah tugas antara lain :
a) Dasar dan pertinmbangan penugasan
b) Tulisan “Memerintahkan” Yang dituliskan seluruhnya sengan huruf Kapital yang
diletakkan di tengan margin diakhiri tanda baca titik dua;
c) Nama, Pangkat/golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas serta waktu
pelaksanaan tugas
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat perintah tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan pejabat yang member tugas
e) Nama Jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP

16
 g) Pangkat dan NIP
h) Stempel Puskesmas
i) Tembusan

Contoh format Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
Kecamatan Solor Selatan
Email : puskeskalike@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ……./………/………../……

Dasar : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/Gol :

17
 NIP :
Jabatan :

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di …………………………..
Pada tanggal …………………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKE

PETRONELA FERNANDES, A.Md.Keb

NIP
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm

c. Surat Undangan
Susunan Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat Undangan terdiri dari :
a) Kop Surat
b) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
c) Alamat Undangan yang dutujukan ditempatkan di bawah nama, tempat, tanggal, bulan
dan tahun;
d) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertical ditempatkan di sebelah kiri atas.
2) Isi Surat
Isi surat Undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Undangan antara lain:
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama jelas Pejabat, pangkat dan NIP Pengundang;
d) Stempel Puskesmas
e) Catatan yang dianggap perlu

18
 Contoh Format Surat Undangan :

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
Kecamatan Solor Selatan
Email : puskeskalik@gmail.com

Mmmmm, ………………

Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. Mmmmmmmmmmmmmm
Sifat : …….. mmmmmmmmmmmmm
Lampiran: di-
Hal : Undangan MMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m:

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal: Mmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmm
Acara :Mmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKE

PETRONELA FERNANDES, A.Md.Keb

NIP
Catatan :
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm

d. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat

19
 Kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf capital yang diletakkan
di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama, pekerjaan, alamat dan identitas
yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud keterangan.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Keteranganterdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan

Contoh Format Surat Keterangan :

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
Kecamatan Solor Selatan
Email : puskeskalik@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……../…………/…………../…….

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

20
 Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : Mmmmmmmmmmmmmm/ MMMMMMMMMMMM
b. Pangkat / Golongan : Mmmmmmmmmmmmmm/MMMMMMMMMMMM
c. Umur : Mmmm tahun
d. Kebangsaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
e. Agama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
f. Pekerjaan : Mmmmmmmm
g. Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan
bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Kalike, ……………………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKE

PETRONELA FERNANDES, A.Md.Keb

NIP
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm

e. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan huruf capital yang diletakkan di
tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :

21
 a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel Puskesmas
g) Penerimaan
Contoh surat pengantar :

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
Kecamatan Solor Selatan
Email : puskeskalik@gmail.com

Kepada :
Yth. Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm
Di –
MMMMMMMMMM

SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………./………../…………/………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ………………………… Mmmmmmmm, ……………………..

Yang Menerima KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIKE

22
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat Pangkat
NIP NIP

f. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1) Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf capital yang diletakkan di tengah
margin tanpa tanda baca;
c) Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
(1) Nama Rapat;
(2) Hari, tanggal;
(3) Waktu Rapat;
(4) Tempat;
(5) Acara;
(6) Pimpinan Rapat : Ketua/wakil ketua, sekretaris dan pencatat
(7) Peserta rapat
2) Isi Surat
Isi Notulen terdiri dari :
a) Kata pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Pembacaan keputusan;
d) Penutupan
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama jabatan, pangkat dan NIP;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel Puskesmas
g) Penerimaan
Hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1) Notulen ditanda tangani oleh :
a) Ketua/wakil ketua
b) Sekretaris
c) Pencatat yang ditunjuk

Contoh format notulen :

23
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
KECAMATAN SOLOR SELATAN
Email : puskeskalik@gmail.com

NOTULEN
PERTEMUAN : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari/tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu Undangan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu Pertemuan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Susunan Acara : 1. Mmmmmmmmmmmmmm
2. dst
3. Penutup
PIMPINAN PERTEMUAN :
Ketua : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pencatat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Peserta pertemuan : 1. Mmmmmmmmmmmm
2. dst
KEGIATAN PERTEMUAN :
1. Kata pembukaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Pembahasan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Keputusan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIMPINAN PERTEMUAN

NAMA JELAS Pangkat

NIP
g. Daftar Hadir Rapat / Pertemuan
Sistematika Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir
Kepala Daftar Hadir terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Daftar Hadir” yang ditulis seluruhnya dengan huruf capital yang diletakkan di
tengah margin tanpa tanda baca;
c) Tempat, Hari tanggal Waktu dan acara ditulis dibawah tulisan daftar hadir sebelah kanan
2) Isi Daftar Hadir
Isi Daftar Hadir terdiri dari :
a) kolom nomor urut;
b) Kolom Nama;
c) Kolom jabatan / instansi;

24
 d) Kolom tanda tangan / paraf;
e) Kolom Keterangan;
3) Bagian akhir Daftar Hadir
Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :
a) Nama Tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun
c) Nama jabatan Penanggung jawab (Pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan;
d) Tanda tangan Pejabat Penanggung jawab;
e) Nama, pangkat dan NIP Pejabat Penanggung jawab
Daftar Hadir rapat dibuat diatas kertas ukuran folio.
Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel Puskesmas

Contoh Format Daftar Hadir :

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
KECAMATAN SOLOR SELATAN
Email : puskeskalik@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

No NAMA JABATAN / TANDA TANGAN KET

PANGKAT

1.

2.

3.

4.

dst

Kalike, …………………………………

PENYELENGGARA,

25
 NAMA JELAS
Pangkat
NIP
h. Lembar Disposisi
Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala Lembar disposisi
Kepala Lembar Disposisi terdiri dari :
a)Kop dinas
b) Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan
di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Surat dari;
d) Nomor surat;
e) Tanggal surat;
f) Diterima tanggal;
g) Nomor agenda;
h) Sifat;
i) Perihal;
j) Diteruskan kepada;
k) Catatan.
2) Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Lembart disposisidibubuhi paraf atasan yang member disposisi beserta
tanggalnya
Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai informasi yang perlu ditindaklanjuti
oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari lingkungan UPTD Puskesmas Kras

Contoh Format Lembar Disposisi :

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
KECAMATAN SOLOR SELATAN
Email : puskeskalik@gmail.com

26
 LEMBAR DISPOSISI

Diterima Tgl :
Surat dari :
No. Agenda :
No. Surat :
Sifat :
Tgl. Surat :
Amat segera Segera Rahasia Biasa

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

Mmmmmmmmmmmmm Tanggapan dan Saran

Mmmmmmmmmmmmm Proses lebih lanjut

Mmmmmmmmmmmmm Koordinasi / konfirmasi

Dan seterusnya……. ………………………………..

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan tanggal

Nama Jelas

Naskah terkait akreditasi meliputi :

a. Kebijakan Kepala Puskesmas
Sistematika Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kras telah disampaikan pada bagian
sebelumnya
b. Rencana lima tahunan
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum

27
 b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
c. Manual Mutu
Bentuk dan susunan Manual mutu meliputi:
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang

28
 1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur

29
 d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal

30
 3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

d. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan

b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan .
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap

31
 berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran

e. Panduan/Pedoman
Sistematika pedoman dan panduan di Lingkungan UPTD Puskesmas Kras adalah :
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. TATALAKSANA
Merupakan uraian inti pedoman
BAB III PENUTUP
f. Standar Operasional Prosedur
Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan pada bagian sebelumnya.

BAB III
PENUTUP

Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan proses administrasi di suatu
lembaga. Pedoman umum Tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike disusun untuk

32
memberikan pemahaman yang sama perihal penulisan dan tata bahasa dalam penyusunan dokumen di
Lingkungan UPTD Puskesmas Kalike sehingga tercipta sistem administrasi yang seragam. Dan Yang
tidak kalah penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh staf UPTD Puskesmas K alike
untuk selalu melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi terselenggaranya sistem
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

33