PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Alamat : Jl. Depati H.M. Sahil Rt.02 Lk. I Kelurahan Ngulak I Kec. Sanga Desa

ANALISIS INSIDEN TERPELESET DI DEPAN RUANG UGD PUSKESMAS NGULAK

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2017
Kata
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor
strofik
/Dampak signifikan (1) (2) (3) (4)
(5)
Sangat sering
terjadi (tiap
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan)
5
Sering terjadi
(beberapa kali/th) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1 kali/1-2 thn) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(1 kali/ 2-5thn) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat Jarang
terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( 1 kali/ > 5 tahun)
1

Keterangan:
Rendah Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin
Moderat Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer atau pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
kelola resiko
Tinggi Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detil dan
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top management
Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan
segera
Keterangan

TINGKAT
DESKRIPSI DAMPAK
RESIKO

1 Minimal Tidak ada cedera

• Cedera ringan , misal luka lecet

2 Minor
• Dapat diatasi dengan P3K

• Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
3 Moderat
intelektual (reversibel) Tdk berhubungan dengan penyakit
• Setiap kasus yang meperpanjang perawatan

• Cedera luas/berat, misal : cacat, lumpuh

4 Mayor • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dengan penyakit

5 Ekstrem Kematian yg tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________

Rekomendasi Penanggung jawab Tanggal

 Tindakan yang akan dilakukan Penanggung jawab Tanggal

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal Mulai Investigasi :
Tanda Tangan : Tanggal Selesai Investigasi :

Manajemen Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK Investigasi
setelah Grading ulang :
Hijau / kuning / Merah

LEMBAR KERJA ROOT CAUSE ANALISYS

ROOT CAUSE ANALYSIS
Analisis terhadap KTD / KTC / KNC dan KPC :………………….

Tim RCA:
Ketua
Anggota

Diskripsi singkat kejadian:

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Kronologi kejadian:
Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan / pohon masalah)

Rencana solusi:

Implementasi dan Tindak lanjut:

Pelaporan:
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BABAT TOMAN
Jl. Sekolah LK.IV Kel. Babat Toman Kec. Babat Toman Telp. (0714)33118
Email: Pkmbabattoman@gmail.com.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencatumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa
penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien ( IKP ), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ).

KODE PUSKESMAS : ................................................

I. DATA Puskesmas :

Jenis Puskesmas :
Rawat Jalan
Rawat Inap

Kapasitas tempat tidur (Puskesmas Rawat Inap) : ........................................ tempat tidur

Kabupaten/Kota (Lokasi Puskesmas) : .......................................................................
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : .........................

II. DATA PASIEN

Umur :
0-1 bulan
> 1 tahun – 5 tahun
> 15 tahun – 30 tahun
> 65 tahun
> 1 tahun – 1 tahun
> 5 tahun – 15 tahun
> 30 tahun – 65 tahun
Umum

ASKES Pemerintah

JAMKESMAS

Asuransi Swasta

Perusahaan *

Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk Puskesmas : .....................................................

Jam ................................

I. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ....................................................... Jam ...................................
2. Insiden: ..................................................................................................
3. Kronologis Insiden
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................

4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near miss )
Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No Harm Incident )
Kejadian Tidak diharapkan / KTD ( Adverse Event ) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event )

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya
Pasien
Keluarga / Pedamping pasien
Pengunjung
Lain – lain .......................................................................................... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain – lain .......................................................................................... ( sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendampingan / Keluarga Pasien, Lapor ke K3
RS
 7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain – lain .......................................................................................... ( sebutkan )
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ..................................................................................... ( sebutkan
)
( Tempat pasien berada )
9. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit / spesialisasi )

Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit & Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa
Lain – lain ................................................................................................
(sebutkan )

10. Unit Pelayanan terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja* penyebab ............................................................................
(sebutkan )
*unit kerja adalah Unit-unit pelayanan pasien di puskesmas

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien * :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 .................................................................................................................................
..................
13. Tindakan dilakukan oleh * :
Tim : terdiri dari : .......................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas
Lainnya : .......................................................................................................
14. Apakah Kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain ? *
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................
II. TIPE INSIDEN
Tipe
Insiden : .......................................................................................................................
Sub Tipe
Insiden : ................................................................................................................

III. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor ( bisa pilih lebih dari I )
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan Kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor pasien
h. Faktor Komunikasi
1.Penyebab Langsung ( Direct / Proximate / immediate Cause )
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................
2.Akar penyebab masalah (underlying root cause )
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
 .......................................................................................................................................
.....................

3. Rekomendasi / Solusi

NO AKAR MASALAH REKOMENDASI / SOLUSI

NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Alamat : Jl. Depati H.M. Sahil Rt.02 Lk. I Kelurahan Ngulak I Kec. Sanga Desa

LAPORAN INSIDEN KTD, KNC, KTC, DAN KPC KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS NGULAK

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya di perlukan rincian kejadian, analisa
penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya di baca pedoman pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada laporan insiden keselamatan pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat di analisa

I.DATA PUSKESMAS
Jenis Puskesmas :
Rawat Jalan
Rawat Inap

II. DATA PASIEN

Nama
: ..........................................................................................................................
.......
No MR : ..............................................
Ruangan : ......................................................
Umur * :
0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi Swasta

BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk Puskesmas : ...................................

Jam : .........................................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................

2. Insiden : ................................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................
......
3. Kronologis Insiden :
...............................................................................................................................................
......
...............................................................................................................................................
......
...............................................................................................................................................
......
4. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC

Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD
Kejadian Potensi Cidera/ KPC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................
(sebutkan)
 6. Insiden terjadi pada * :

Pasien
Lain-lain ..............................................................................................................
(sebutkan)

Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan
8.
Pasien UGD
Lain-lain ..............................................................................................................
(sebutkan)

Tempat Insiden
Lokasi Kejadian .....................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Unit pelayanan yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................................................
(sebutkan)

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:

Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................
...............................................................................................................................................
.......

12. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas
lainnya .....................................................................................................................
 13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................
.....

Pembuat Penerima Laporan

Laporan
Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. *= pilih satu jawaban