DAFTAR FORM PMKP

1. Form/PMKP/01 : Laporan Insiden ke Tim PMKP

Laporan Insiden ke Tim PMKP No. Dok : Form/PMKP/01
Revisi :2
(INTERNAL)
Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
Hal : 1/3

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

I. DATA PASIEN
Nama : ...................................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : ........................................................
Umur * : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun
� > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun
� > 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun
� > 65 tahun
Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Penanggung biaya pasien :
� Pribadi � Asuransi Swasta
� ASKES Pemerintah � Perusahaan*
� JAMKESMAS � JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam .....................................
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ........................................................................................
Jam ......................................
2. Insiden :
...................................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 Laporan Insiden ke Tim PMKP No. Dok : Form/PMKP/01
Revisi :2
(INTERNAL)
Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
Hal : 1/3

4. Jenis Insiden* :
� Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
� Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
� Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
� Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ..........................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

� Pasien
� Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

� Pasien rawat inap � Pasien UGD
� Pasien rawat jalan � Lain-lain: ..........................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
� Anak dan Subspesialisasinya
� Bedah dan Subspesialisasinya
� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
� THT dan Subspesialisasinya
� Mata dan Subspesialisasinya
� Saraf dan Subspesialisasinya
 Laporan Insiden ke Tim PMKP No. Dok : Form/PMKP/01
Revisi :2
(INTERNAL)
Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
Hal : 1/3

� Anastesi dan Subspesialisasinya

� Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
� Jantung dan Subspesialisasinya
� Paru dan Subspesialisasinya
� Jiwa dan Subspesialisasinya
� Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
� Kematian � Cedera Ringan
� Cedera Irreversibel / Cedera Berat � Tidak ada cedera
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

� Tim : terdiri dari : ................................................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya: .................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya � Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................................

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

� BIRU � HIJAU � KUNING � MERAH
 TABEL GRADING INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TABEL 1. NILAI PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun (1X/5 tahun)
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun (1x/2-5 tahun)
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun (1x/1-2 tahun)
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun (beberapa kali/tahun)
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan (terjadi tiap minggu/bulan)

TABEL 2. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY IKP

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera
Cedera ringan
2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel
3 Moderate dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cedera luas / berat
4 Major Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) /
irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya
TABEL 3. RISK GRADING MATRIX / MATRIKS PENILAIAN RISIKO IKP

Potencial Concequences/Potensi Dampak

Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood (1) (2) (3) (4) (5)
Sangat Sering Terjadi (Tiap minggu/bulan) (5) Moderate Moderate High Extreme Extreme
Sering terjadi (beberapa x /tahun) (4) Moderate Moderate High Extreme Extreme
Mungkin terjadi (1-2 x/tahun) (3) Low Moderate High Extreme Extreme
Jarang terjadi (2-5 tahun/x) (2) Low Low Moderate High Extreme
Sangat jarang sekali (>5 thn/x) (1) Low Low Moderate High Extreme
TINDAKAN
BIRU HIJAU KUNING MERAH
Bisa diselesaikan Manajer harus terlibat Manager senior harus Direktur harus
dengan prosedur untuk menilai terlibat dalam review diinformasikan tentang
konsekuensi dan biaya detail. semua analisa dan tindakan
untuk mengatasi risiko yang dilakukan.

2. Form/PMKP/02 : FORMULIR INVESTIGASI SEDERHANA

 No. Dok : Form/PMKP/02
FORMULIR INVESTIGASI Revisi :3
Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
SEDERHANA Hal : 1/1

INSIDEN:
Angka kepatuhan kebersihan tangan pada bulan januiari 2018 adalah 84,3% dari target 85%

Penyebab langsung insiden/masalah :

Petugas kurang patuh terhadap five moment cuci tangan

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden/permasalahan (lampirkan metode pencarian akar masalah
yang digunakan: RCA 5 why, FishBone, Analisa Perubahan, Analisa Penghalang):
 Petugas tidak melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
 Petugas merasa tanganya bersih
Rekomendasi : Penanggung jawab: Tanggal:

 Mengingatkan five moment cuci tangan pada saat ronde keliling

 Sosialisasi tentang SPO Five Moment Cuci tangan dr. Rusmindarti 7-14 Februari
2018

Tindakan yang dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

 Sosialisasi dibangsal secara bergantian

dr. Rusmindarti 7-14 Februari

2018

Bukti penyelesaian rekomendasi/tindakan (misal bukti sosialisasi, judul SPO Penanggungjawab: Tanggal:
baru, dll):

Dr. Rusmindarti 16 Februari

2018

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : dr. Rusmindarti Tanggal mulai Investigasi : 07 Februari 2018

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 14 Februari 2018

Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK : RCA/FMEA

Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah

3. Form/PMKP/03 : FORMULIR 5 WHY

 No. Dok : Form/PMKP/03
Revisi :3
FORMULIR 5 WHY Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
Hal : 1/1

PROBLEM WHY-1 WHY-2 WHY-3 WHY-5 WHY-5

Tidak Petugas merasa Petugas kurang

tercapainya Petugas tidak tanganya masih patuh terhadap five
target melakukan bersih moment
kepatuhan kebersihan
kebersihan tangan sebelum
tangan (five kontak dengan
moment) pasien
 4. Form/PMKP/04 : FORMULIR FISHBONE
No. Dok : Form/PMKP/04
Revisi :3
FORMULIR FISHBONE Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
Hal : 1/1

PROBLEM:
 5. Form/PMKP/05 : FORMULIR ANALISA PERUBAHAN
No. Dok : Form/PMKP/05
Revisi :3
FORMULIR ANALISA PERUBAHAN Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
Hal : 1/1

PROBLEM:
Prosedur yang
Prosedur aktual/yang dilakukan saat Apakah terdapat Apakah perubahan
normal/
terjadi insiden/masalah bukti perubahan menyebabkan masalah?
diharapkan
 6. Form/PMKP/06 : FORMULIR ANALISA PENGHALANG
No. Dok : Form/PMKP/06
Revisi :3
FORMULIR ANALISA PENGHALANG Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
Hal : 1/1

PROBLEM:
Prosedur yang
Prosedur aktual/yang dilakukan saat Apakah terdapat Apakah perubahan
normal/
terjadi insiden/masalah bukti perubahan menyebabkan masalah?
diharapkan
 7. Form/PMKP/09 : FORMULIR RCA

No. Dok : Form/PMKP/09

Revisi :3
FOMULIR RCA Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
Hal : 1/1

1. MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI

a. Jenis masalah : ...........................................................................................................
b. Latar belakang masalah : ............................................................................................................
c. Grading masalah : Biru/Hijau/Kuning/Merah
Nilai frekuensi: 1 2 3 4 5 Nilai dampak: 1 2 3 4 5
2. TIM RCA
1. Ketua : ..................... 4. Anggota: .............................
2. Sekretaris : ..................... .............................
3. Fasilitator : ..................... .............................
Ket: Investigasi Sederhana (grade Biru/Hijau): tim dari unit terkait
RCA (grade Kuning/Merah): tim lintas unit/melibatkan manager senior
3. SUMBER DATA DAN INFORMASI
1. Observasi langsung : .....................................................................................................
2. Data Dokumentasi : .....................................................................................................
3. Data interview : .....................................................................................................
4. ALUR PROSES/ KRONOLOGI KEJADIAN

Tahapan alur Result

Waktu Standar/harapan Aktual
proses/ Kejadian (OK/ NOT OK)

5. CARE MANAGEMENT PROBLEM

Masalah yang ditemukan Metode RCA yang akan digunakan

(5 Why, Fish Bone, Analisa Penghalang, Analisa Perubahan)

6. ROOT CAUSE ANALYSIS

(Lampirkan Lembar Kerja RCA yang telah diisi)
7. POA
Lampirkan Lembar Kerja POA (jika masih dalam tahap perencanaan)
Lampirkan Lembar Kerja PDSA (jika sudah ada tindakan dan evaluasi yang dilakukan)
 8. Form/PMKP/07 : FOMULIR POA (PLAN OF ACTION)
No. Dok : Form/PMKP/07
Revisi :3
FOMULIR POA (PLAN OF ACTION) Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
Hal : 1/1

PROBLEM: Angka pencapaian kebersihan tangan pada bulan Januari adalah 84,3% dari target 85% UNIT:

SUMBERDAYA
AKAR MASALAH YANG PENANGGUNG TARGET BUKTI PA-
REKOMENDASI TINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI YANG
DITEMUKAN JAWAB WAKTU PENYELESAIAN RAF
DIBUTUHKAN
Petugas kurang patuh untuk
melakukan kebersihan tangan
sesuai five moment

Klaten, .....................
Ka. Instalasi/Bagian .....................................

.....................................................................
 9. Form/PMKP/08 : FOMULIR PDSA (PLAN – DO – STUDY – ACTION )
No. Dok : Form/PMKP/08
FOMULIR PDSA Revisi :3
Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
(PLAN – DO – STUDY – ACTION ) Hal : 1/1

PROBLEM : Angka pencapaian pada bulan januari 2018 adalah 84,3% dari target 85% UNIT :
SIKLUS PDSA KE - ....

PLAN DO STUDY ACTION

(TINDAKAN YANG DIRENCANAKAN) (TINDAKAN YANG DILAKUKAN) (EVALUASI HASIL YANG DICAPAI) (RENCANA TINDAK LANJUT)

Setelah dilakukan sosialisasi dan monev, Inhouse Training kewaspadaan

Petugas kurang patuh untuk
melakukan kebersihan tangan sesuai
five moment
 Melakukan monev pada saat
ronde keliling
 Melakukan Sosialisasi
kebersihan tangan pada saat
meeting morning
angka pencapaian pada bulan standar kepada staff baru
februari84,9% dari target 85%.
Ada peningkatan 0,6% walaupun belum
mencapai target

Klaten, 5 Februari 2018

Ka. Instalasi/Bagian PPI

Dr. Rusmindarti
 10. Form/PMKP/08 : FOMULIR PDSA (PLAN – DO – STUDY – ACTION )
No. Dok : Form/PMKP/08
FOMULIR PDSA Revisi :3
Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
(PLAN – DO – STUDY – ACTION ) Hal : 1/1

PROBLEM : Angka pencapaian pada bulan januari 2018 adalah 84,3% dari target 85% UNIT :
SIKLUS PDSA KE - ....

PLAN DO STUDY ACTION

(TINDAKAN YANG DIRENCANAKAN) (TINDAKAN YANG DILAKUKAN) (EVALUASI HASIL YANG DICAPAI) (RENCANA TINDAK LANJUT)

Setelah dilakukan sosialisasi dan monev, Inhouse Training kewaspadaan

Petugas kurang patuh untuk
melakukan kebersihan tangan sesuai
five moment
 Melakukan monev pada saat
ronde keliling
 Melakukan Sosialisasi
kebersihan tangan pada saat
meeting morning
angka pencapaian pada bulan standar kepada staff baru
februari84,9% dari target 85%.
Ada peningkatan 0,6% walaupun belum
mencapai target

Klaten, 5 Februari 2018

Ka. Instalasi/Bagian PPI
11. Form/PMKP/10 : FOMULIR DAFTAR RISIKO UNIT
No. Dok : Form/PMKP/10
FOMULIR DAFTAR RISIKO Revisi :3
Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
UNIT : ............... Hal : 1/1

IDENTIFIKSI RESIKO EVALUASI RESIKO Pengelolaan Risk

No Unit Jenis Resiko Sumber identifikasi Dampak Probabilitas Detektabilitas Risk Score Resiko Owner/ PIC
1 1. Standart Pelayanan Minimal
Depkes (SPM)
2. Indikator/ sasaran Mutu yang
belum tercapai
3. Laporan Insiden Keselamatan
Pasien
4. Penyimpangan Prosedur
5. Hasil Pertemuan/ Rapat Unit
6. Hasil Survey Kepuasan
7. Hasil Ronde
8. Audit Interna
9. Audit Externa
10. Pelanggaran Peraturan
Pemerintah
2
dst

12. Form/PMKP/11 : FOMULIR MANAJEMEN RISIKO

 No. Dok : Form/PMKP/11
FOMULIR MANAJEMEN RISIKO Revisi :3
Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
UNIT : ............... Hal : 1/1
IDENTIFIKSI RESIKO Peringkat Rekomendasi Pengendalian Risiko Pengelolaan Tanggal Evaluasi Tgl
Risiko Resiko Tinjauan Perubahan Dikeluarkan
No Tgl masalah Sumber Area/ Tindakan D P D R Risk Kontrol Risk Finance D P D R
ditemukan Resiko Klasifikasi Pengendalian P P
Risiko Risiko N N

13. Form/PMKP/12 : FOMULIR FMEA

 No. Dok : Form/PMKP/12
Revisi :3
FOMULIR PROSES FMEA Tgl. Terbit : 15 Mei 2018
Hal : 1/1

Judul Proses :
Tanggal Dimulai :
Tanggal Selesai :
A. Langkah 1 : Pembentukan Tim
1. Ketua :
2. Anggota :
3. Fasilitator :
4. Notulen :
5. Sasaran / Goal :
6. Project Status :
7. Total Failur Mode :
B. Langkah 2 : Alur Proses dan Sub Proses
1. Alur Proses
1 2 3 4 5 dst

2. Sub proses
1
2
3
4
5
dst
C. Langkah 3,4,5 : Modus Kegagalan, Dampak, Prioritas dan Akar Masalah
Process/ Product : 1 Tim Leader :... Date:......

New RPN
RPN
Severity

Likelihood

Severity

Likelihood
Detektabilitas

Detektabilitas
No Potensial Potensial Potensial Current Controls Recomended
Failure Mode Causes Effects of Action
Failure Mode Failure

1
2
dst

Process/ Product : 2 Tim Leader :... Date:......

New RPN
RPN
Severity

Likelihood

Severity

Likelihood
Detektabilitas

Detektabilitas
No Potensial Potensial Potensial Current Controls Recomended
Failure Mode Causes Effects of Action
Failure Mode Failure

1
2

Prioritas

RPN

New RPN
Severity

Severity
Detektabilitas

Detektabilitas
Likelihood

Likelihood
N Potensial Potensial Potensial Current Recomended Reassesmen Date
o Failure Mode Causes Effects of Controls Action
Failure Mode Failure

2
3
Akar Masalah
PROBLEM WHY-1 WHY-2 WHY-3 WHY-4 WHY-5

D. Langkah 6 : Redesign Proses

Action Plan :...............
Failure Cause Recomended Action to Implemetation Resouce Eveden Monitoring Sig Sign
Mode s Achieve Whom Whe Where Requered Completion Completion & evaluation n off
Recomended arrangement off Date
n (Money)
by
 DAFTAR FORM LAIN
1. Form/Sekum/06 : FORMULIR KETIDAKSESUAIAN (NON CONFORMITY REPORT/NCR)
FORMULIR KETIDAKSESUAIAN
(NON CONFORMITY REPORT/NCR)
Dokumen no: Tgl. Terbit: Revisi no : Halaman
Form/Sekum/06 1 Juni 2017 6 1
Kepada Direktur (direktorat terkait): Ref. No:____________________
a. Utama c. Administrasi & Keuangan (diisi oleh Staf Pengendali Dokumen)
b. Pelayanan Medis d. Penunjang Medis
Sumber Ketidaksesuaian :
1. Keluhan/komplain pelanggan 6. Sasaran Mutu yang tidak tercapai
2. Hasil ronde pelayanan 7. Hasil audit eksternal/survey
3. Hasil rapat/pertemuan 8. Penyimpangan Prosedur
4. Laporan IKP 9. Pelanggaran Peraturan Pemerintah
5. Hasil audit internal/SPI 10. Lain-lain ....................................

1. Yang menemukan masalah/risiko : _________________ Tgl. Ditemukan: ___________ Paraf: ___________

2. Bagian/instalasi terkait : _________________
3. Penganggungjawab bag/instalasi : _________________ Tgl. Diterima : ___________ Paraf : ___________

Penjelasan Masalah yang ditemukan :

Nilai Frekwensi : 1 2 3 4 5 Nilai Dampak : 1 2 3 4 5 (lingkaran yang sesuai)

Grade masalah/risiko, tindak lanjut dan batas waktu penyelesaian (lingkari salah satu):
RCA : a. Biru, maks. 1 minggu b. Hijau, maks. 2 minggu c. Kuning, maks. 45 hari d. Merah, maks. 45 hari
FMEA : a. Perlu/tidak perlu (coret salah satu) b. FMEA tanpa RCA
Batas waktu penyelesaian RCA dan atau FMEA: tanggal _____________________________
Pengesahan Direktur
 Disetujui, untuk ditindaklanjuti  Tidak setuju.
Oleh Unit : ________________________________ Alasan: ___________________________________
(unit yang betanggungjawab menyelesaikan masalah) Rekomendasi: ______________________________
Saran/Rekomendasi: _________________________ __________________________________________
__________________________________________ __________________________________________
RCA dan PoA yang telah dibuat diverifikasi oleh:
□ SPI □ Komite Medis Paraf Direktur:
_____________________________________________
□ Komite PMKP □ Lain-lain: _______________
_________________

Verifikasi RCA dan PoA

RCA dan PoA telah diverifikasi dan disetujui untuk ditindak Verifikator: ____________________ Paraf:
lanjuti pada tanggal: ____________________ Unit/Bagian:___________________ _______

Pelaporan kepada Direktur

Tindak lanjut RCA dan siklus PDSA dilaporkan kepada
Direktur pada tanggal: _______________ dengan status:
 Closed
 Open, diterbitkan kembali NCR. No Ref:
_________________________________________
Rekomendasi:
___________________________________________
___________________________________________
_____________________________________
Direktur: _____________ Paraf: ___________
 TABEL GRADING MASALAH MANAJEMEN

TABEL 1. NILAI DAMPAK MASALAH DAN POTENSI MASALAH MANAJEMEN

Domains 1 2 3 4 5
Negligible Minor Moderate Major Catastrophic
1. Dampak Luka Luka atau Luka sedang Luka besar yang Insiden yang
pada minimal sakit minimal, memerlukan membawa akibat mengakibatkan
keselamata tidak memerlukan penanganan ketidakmampuan kematian; luka
n pasien, memerlukan penanganan profesional; jangka panjang / permanen di banyak
staf, atau / minimal; memerlukan cacat; tempat atau yang
publik pengobatan memerlukan istirahat selama memerlukan mengakibatkan efek
(kerugian minimal; istirahat ≤ 3 4-14 hari istirahat > 14 hari kesehatan yang tidak
fisik tidak perlu hari Peningkatan dapat
/psikologis) istirahat lama rawat Dipulihkan
sampai > 15 hari

2. Mutu / Keluhan / Keseluruhan Efektivitas Ketidaksesuaian Tingkat

Keluhan / pertanyaan pelayanan pelayanan dengan standar ketidaksesuaian secara
Audit tidak resmi, kurang menurun secara nasional dengan keseluruhan dari mutu
ketidaksesua optimal, bermakna; resiko yang pelayanan; kegagalan
ian kecil kegagalan kegagalan bermakna bagi umum dari
terhadap tunggal untuk berulang untuk konsumen jika keselamatan pasien/
standard memenuhi memenuhi tidak pelayanan konsumen
standar standar ditanggulangi; jika temuan tidak
internal internal, keluhan berlipat ditindaklanjuti;
ketidak- ganda / tinjauan pemeriksaan /
sesuaian independen; penyelidikan pihak
dengan ketidaksesuaian eksternal; kegagalan
standard besar terhadap umum untuk
utama. standard. memenuhi standar
nasional; penuntutan.

3. Sumber Tingkat Tingkat Terlambatnya Ketidakpastian Tidak terjadi

Daya motivasi staf motivasi pelayanan/pem penyediaan penyediaan sasaran
Manusia / rendah rendah jangka enuhan target sasaran utama / utama / pelayanan
Pengemban jangka pendek yang utama karena pelayanan karena kurangnya staf,
gan pendek yang menurunkan kurangnya staf, karena kehilangan banyak staf
Organisasi / menurunkan mutu motivasi staf kurangnya staf, utama.
Kepegawaia mutu pelayanan. yang rendah. kehilangan staf
n/ pelayanan utama.
Kompetensi sementara
(< 1 hari).
4. Kewajiban Tidak ada / Pelanggaran Pelanggaran Pelanggaran Pelanggaran berlipat
Undang- minimal perundang- tunggal berlipat ganda ganda kewajiban
Undang/ dampak atau undangan, kewajiban kewajiban undang-undang,
Pemeriksaa pelanggaran tidak undang- undang-undang, terjadi penuntutan
n dari mendapat undang, terdapat laporan
pedoman / rekomendasi terdapat kritis
kewajiban eksternal/ rekomendasi
undang- peringatan eksternal /
undang perbaikan peringatan
perbaikan
5. Pemberitaan Rumor, Peliputan Peliputan media Peliputan media Peliputan media
yang potensi media lokal, lokal, nasional dengan nasional dengan > 3
merugikan / perhatian penurunan penurunan < 3 hari hari pelayanan jauh
Reputasi public sementara jangka panjang pelayanan jauh dibawah harapan
dari dari dibawah harapan publik yang wajar,
kepercayaan kepercayaan publik yang kehilangan total dari
public, publik wajar kepercayaan publik
bagian-bagian
dari harapan
publik tidak
tercapai
6. Sasaran Peningkatan < 5 persen 5–10 persen 10–25 persen Insiden menyebabkan
bisnis / biaya yang melampaui melampaui melampaui >25 persen melampaui
proyek tidak anggaran anggaran anggaran proyek; anggaran proyek;
berarti / proyek; proyek; elesetnya jadwal; melesetnya jadwal,
melesetnya melesetnya melesetnya sasaran utama sasaran utama tidak
jadwal jadwal jadwal tidak tercapai tercapai

7. Keuangan Klaim Klaim/kehilan Klaim/kehilangan Klaim/kehilangan Klaim/kehilangan sebesar

termasuk kehilangan gan sebesar sebesar 10-19 juta sebesar 20-49 juta ≥50 juta
Klaim <5 juta 5-9 juta

8. Terhenti nya Kehilangan / Kehilangan / Kehilangan / Kehilangan / Kehilangan tetap dari

Usaha / penghentian penghentian penghentian > penghentian > 1 pelayanan atau
elayanan / > 1 jam; > 8 jam; 1 hari; dampak minggu; dampak fasilitas; dampak
Dampak tidak ada dampak sedang bagi besar bagi malapetaka bagi
Lingkungan atau dampak minimal bagi lingkungan lingkungan lingkungan
minimal bagi lingkungan
lingkungan.

9. Pelanggaran Pelanggaran Kerusakan Kerusakan Kerusakan Kerusakan reputasi

Kerahasiaan kerhasiaan pada reputasi reputasi tim, reputasi Korporat/Peliputan
yang kecil, hanya individual; beberapa pelayanan, media nasional,
melibatkan satu orang kemungkinan perhatian kerusakan Pelanggaran serius
Data terkena perhatian media lokal reputasi dengan lebih dari 1000
Identifikasi dampak. media, misal yang mungkin organisasi/pelipu orang terkena dampak
Personal keterlibatan tidak tersebar tan media lokal,
(DIP), selebriti; secara umum, pelanggaran
termasuk potensi potensi kerahasiaan
kehilangan pelanggaran pelanggaran serius misal
data serius; kurang serius dan sampai 100
dari 5 orang resiko dinilai orang terkena
terkena tinggi, sampai dampak.
dampak. 20 orang
terkena
dampak.
10. Pengalaman/ Ketidakpuasa Ketidakpuasa Kesalahan Kesalahan serius Ketidakpuasan
Kepuasan n pasien, tidak n pasien, pengelolaan dalam menyeluruh atas
Pasien berhubungan berhubungan pelayanan pengelolaan pelayanan pasien /
langsung langsung pasien / pelayanan pasien prosedur kerja.
dengan dengan pelanggaran / pelanggaran
pelayanan pelayanan prosedur kerja prosedur kerja.
pasien. pasien –
mudah
diatasi.

TABEL 2. NILAI FREKUENSI MASALAH MANAJEMEN

1 2 3 4 5

Deskriptor Rare/ Jarang Unlikely/ Possible/ Sering Almost Certain/ Sangat

Likely/ Sangat
terjadi Mungkin terjadi Terjadi jarang sekali
Sering Terjadi

Tidak bisa Tidak Kadang-kadang Kuat Ini diperkirakan sering

percaya kejadian diharapkan dapat terjadi, kemungkinan terjadi / dalam banyak
ini akan terjadi - terjadi, tetapi telah terjadi bahwa hal ini keadaan - lebih mungkin
hanya akan ada potensi - sebelumnya – dapat terjadi - terjadi daripada tidak
Frequency terjadi dalam tidak mungkin kemungkinan mungkin terjadi
keadaan luar terjadi yang wajar
biasa untuk terjadi (tiap minggu/bulan)
(beberapa kali
(1x / >5 tahun) (1 / 2-5 Tahun) (1x / 1-2 Tahun) setahun)

Probability 1% 10% 50% 75% 99%

TABEL 3. RISK GRADING MATRIX/TABEL PENILAIAN RISIKO

Konsekuensi
Likelihood
1 2 3 4 5
Insignificant Minor Moderate Major Catastrophic
1 Rare 1 2 3 4 5
2 Unlikely 2 4 6 8 10
3 Possible 3 6 9 12 15
4 Likely 4 8 12 16 20
5 Almost
5 10 15 20 25
Certain
Peringkat resiko saat ini (Consequence (Dampak) X Likelihood (Frekuensi)  ……… X ……… = ………
 Merah/Extreme (15-25)  Kuning/High (8-12)  Sedang/Moderate (4-6)  Biru/Low (1-3)