Formulir Laporan Insiden (INTERNAL)

UPT PUSKESMAS KOTA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

*KHUSUS UNTUK SENTINEL <1 JAM

I. DATA PASIEN
Nama :.................................................................
No RM :.................Ruangan : ............................
Umur* :
 0-1 bulan  > 1 bulan- 1tahun
 > 1tahun - 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis Kelamin :  Laki – laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 BPJS  Perusahaan*

Tanggal Masuk : ........................Jam .........

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ................Jam..............
2. Insiden : .....................................................................................
3. Kronologi Insiden :
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Potensial Cedera / KPC
 Kejadian Nyaris Cidera
 Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No Harm )
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD ( adverse Event )
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Insiden terjadi pada pasien yang kan melakukan pelayanan*
 Keluarga Berencana
 ANC (ibu hamil)
 Imunisasi
 Bayi dan balita
 Pemeriksaan Umum
 Pemeriksaan Khusus (TB.VCT)
 Gigi dan mulut
 Laboratorium
 Farmasi
 UGD
 Lain-lain...............................................................................(sebutkan)

6. Dampak Insiden*:
 Kematian
 Cedera berat/ Cedera Irreversible
 Cedera Sedang/ Cedera reversible
 Cedera ringan
 Tidak ada cedera

7. Probabilitas:
 Sangat jarang (> 5 tahun/kali)
 Jarang ( > 2-5 tahun/kali)
 Mungkin ( 1-2 tahun/kali)
 Sering ( beberapa kali/tahun)
 Sangat sering (tiap minggu/bulan)

8. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Tenaga kesehatan : Dokter / Perawat / Bidan/ petugas lainnya
 Pasien/ pengguna layanan
 Pasien lainnya
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain...............................................................................(sebutkan)
9. Insiden Terjadi pada*
 Pasien didalam gedung/fasyankes
 Pasien diluar gedung/ fasyankes

10. Tempat insiden*;

Lokasi kejadian tempat pasien berada
 Pendaftaran dan rekam medik
 Ruang pemeriksaan umum/ poli umum
 Ruang kesehatan gigi dan mulut
 Ruang KIA, KB, dan Imunisasi
 Ruang komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE)
 Ruang farmasi
 Ruang laboratorium
 UGD
 Luar gedung fasyankes
 Lain-lain...............................................................................(sebutkan)

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : ...............................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya.....................................................................
 13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...................................................................................................
...................................................................................................

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH
NB* = pilih satu jawaban