PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGULAK
Alamat : Jln Depati H.M sahit Rt.02 lk.1 kelurahan ngulak 1 kec.sanga desa

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGULAK

KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Nomor :

TENTANG

KEBIJAKAN PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN TIDAK

CEDERA, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA, KEJADIAN NYARIS CEDERA
DI PUSKESMAS NGULAK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS NGULAK,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu klinis dan keselamatan
pasien maka tenaga klinis wajib berperan aktif dalam
pelaksanaannya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud
pada poin a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Ngulak tentang penanganan Kejadian tidak
diharapkan, Kejadian Tidak Cedera, Kejadian Potensial Cedera
dan Kejadian Nyaris Cedera;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
tahun 2011, tentang keselamatan pasien rumah sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun
2012, tentang penyelenggaraan Laboratorium Pusat kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun
2014 tentang Panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas
kesehatan primer;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 tahun
2016, tentang upaya peningkatan kesehatan dan pencehgahan
penyakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2016, tentang standar pelayanan minimal bidang kesehatan;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEBIJAKAN PENANGANAN KTD, KTC, KPC, KNC DI
PUSKESMAS NGULAK
Kesatu : Kebijakan penanganan KTD, KTC, KPC, KNC di puskesmas Ngulak
sebagaimana tercantum merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ngulak
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS NGULAK,

SHOLIHIN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NGULAK
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : KEPUTUSAN KEBIJAKAN
PENANGANAN KTD, KTC,
KPC, KNC DI PUSKESMAS
NGULAK

PENANGANAN KTD, KTC, KPC, DAN KNC

A. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Tidak Cedera, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial
Cedera.

B. TEMA
Penanganan KTD,KTC, KPC, dan KNC akan meningkatkan mutu pelayanan medis

C. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD, KTC, KPC, dan KNC di Puskesmas
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
Terlaksananya kegiatan audit medis

D. SASARAN
1. Puskesmas
2. Puskesmas Pembantu
3. Poskesdes/PKD
4. Posyandu

E. BENTUK KEGIATAN
Penanganan terhadap terjadinya kasus KTD,KTC, KPC dan KNC adalah sebagai berikut:
1. Identifikasi kasus
2. Pelaporan kepada Tim Mutu Puskesmas
3. Analisis kasus oleh Tim Mutu Puskesmas
 4. Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Mutu Puskesmas
5. Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh semua tenaga
klinis di Puskesmas.
6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis di
Puskesmas.

F. PENUTUP
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penanganan
KTD, KTC, KPC, dan KNC di Puskesmas Ngulak

Ditetapkan di : Ngulak
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS NGULAK,

SHOLIHIN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NGULAK
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : KEPUTUSAN KEBIJAKAN
PENANGANAN KTD, KTC,
KPC, KNC DI PUSKESMAS
NGULAK

ANALISIS INSIDEN ........ PUSKESMAS NGULAK BULAN .........TAHUN.......

Kata
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor
strofik
/Dampak signifikan (1) (2) (3) (4)
(5)
Sangat sering
terjadi (tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan)
5
Sering terjadi
(beberapa kali/th) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1 kali/1-2 thn) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(1 kali/ 2-5thn) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat Jarang
terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( 1 kali/ > 5 tahun)
1
Keterangan:

Rendah Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

diselesaikan dengan prosedur rutin
Moderat Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer atau pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
kelola resiko
Tinggi Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detil dan
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top management
Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan
segera

Keterangan

TINGKAT DESKRIPS
DAMPAK
RESIKO I
1 Minimal Tidak ada cedera
• Cedera ringan , misal luka lecet
2 Minor
• Dapat diatasi dengan P3K
 • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
3 Moderat
intelektual (reversibel) Tdk berhubungan dengan penyakit
• Setiap kasus yang meperpanjang perawatan

• Cedera luas/berat, misal : cacat, lumpuh

4 Mayor • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dengan penyakit

5 Ekstrem Kematian yg tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________

Rekomendasi Penanggung jawab Tanggal

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung jawab Tanggal

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal Mulai Investigasi :
Tanda Tangan : Tanggal Selesai Investigasi :

Manajemen Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK Investigasi
 setelah Grading ulang :
Hijau / kuning / Merah

LEMBAR KERJA ROOT CAUSE ANALISYS

ROOT CAUSE ANALYSIS
Analisis terhadap KTD / KTC / KNC:………………….

Tim RCA:
Ketua
Anggota

Diskripsi singkat kejadian:

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Kronologi kejadian:

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan / pohon masalah)

Rencana solusi:

Implementasi dan Tindak lanjut:

Pelaporan:
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BABAT TOMAN
Jl. Sekolah LK.IV Kel. Babat Toman Kec. Babat Toman Telp. (0714)33118
Email: Pkmbabattoman@gmail.com.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencatumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa
penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien ( IKP ), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ).

KODE PUSKESMAS : ................................................

I. DATA Puskesmas :

Jenis Puskesmas :
Rawat Jalan
Rawat Inap

Kapasitas tempat tidur (Puskesmas Rawat Inap) : ........................................ tempat tidur

Kabupaten/Kota (Lokasi Puskesmas) : .......................................................................
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : .........................

II. DATA PASIEN

Umur :
0-1 bulan
> 1 tahun – 5 tahun
> 15 tahun – 30 tahun
> 65 tahun
> 1 tahun – 1 tahun
> 5 tahun – 15 tahun
> 30 tahun – 65 tahun

Umum

ASKES Pemerintah

JAMKESMAS
Asuransi Swasta

Perusahaan *

Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk Puskesmas : .....................................................

Jam ................................

I. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ....................................................... Jam ...................................
2. Insiden: ..................................................................................................
3. Kronologis Insiden
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................

4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near miss )
Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No Harm Incident )
Kejadian Tidak diharapkan / KTD ( Adverse Event ) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event )

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya
Pasien
Keluarga / Pedamping pasien
Pengunjung
Lain – lain .......................................................................................... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain – lain .......................................................................................... ( sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendampingan / Keluarga Pasien, Lapor ke K3
RS

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain – lain .......................................................................................... ( sebutkan )
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ..................................................................................... ( sebutkan
)
( Tempat pasien berada )
9. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit / spesialisasi )

Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit & Kelamin
Jantung
 Paru
Jiwa
Lain – lain ................................................................................................
(sebutkan )

10. Unit Pelayanan terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja* penyebab ............................................................................
(sebutkan )
*unit kerja adalah Unit-unit pelayanan pasien di puskesmas

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien * :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................
13. Tindakan dilakukan oleh * :
Tim : terdiri dari : .......................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas
Lainnya : .......................................................................................................
14. Apakah Kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain ? *
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................
II. TIPE INSIDEN
Tipe
Insiden : .......................................................................................................................
Sub Tipe
Insiden : ................................................................................................................

III. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor ( bisa pilih lebih dari I )
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan Kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor pasien
h. Faktor Komunikasi
1.Penyebab Langsung ( Direct / Proximate / immediate Cause )
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................
2.Akar penyebab masalah (underlying root cause )
 .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................

3. Rekomendasi / Solusi

NO AKAR MASALAH REKOMENDASI / SOLUSI

NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Alamat : Jl. Depati H.M. Sahil Rt.02 Lk. I Kelurahan Ngulak I Kec. Sanga Desa

LAPORAN INSIDEN KTD, KNC, KTC, DAN KPC KESELAMATAN PASIEN

 PUSKESMAS NGULAK

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya di perlukan rincian kejadian, analisa
penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya di baca pedoman pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada laporan insiden keselamatan pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat di analisa

I.DATA PUSKESMAS
Jenis Puskesmas :
Rawat Jalan
Rawat Inap

II. DATA PASIEN

Nama
: ..........................................................................................................................
.......
No MR : ..............................................
Ruangan : ......................................................
Umur * :
0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi Swasta
BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk Puskesmas : ...................................

Jam : .........................................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................

2. Insiden : ................................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................
......
3. Kronologis Insiden :
...............................................................................................................................................
......
...............................................................................................................................................
......
...............................................................................................................................................
......
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC
Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD
Kejadian Potensi Cidera/ KPC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................
(sebutkan)
 6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain ..............................................................................................................
(sebutkan)
Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ..............................................................................................................
(sebutkan)
8.
Tempat Insiden
Lokasi Kejadian .....................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Unit pelayanan yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................................................
(sebutkan)

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:

Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................
...............................................................................................................................................
.......

12. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas
13. lainnya .....................................................................................................................
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................
.....
 ...............................................................................................................................................
.....

Pembuat Penerima Laporan

Laporan
Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor
Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)
BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. *= pilih satu jawaban