SAFETY PASSPORT SAFETY PASSPORT

Nama : Nama :
Nomor : Nomor :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
No.ID KTP/SIM : No.ID KTP/SIM :
Perusahaan : Perusahaan :

Detail Pekerjaan Detail Pekerjaan

Masa Berlaku Pekerjaan Masa Berlaku Pekerjaan

Tanggal ........... s.d. ................. Tanggal ........... s.d. .................

Fhoto Fhoto

Disetujui oleh : Disetujui oleh :

YUSLIFAR YUSLIFAR
PEJABAT PELAKSANA K3 & KAM UPK OMBILIN PEJABAT K3 & KEAMANAN UPK OMBILIN

Hanya Berlaku Internal PT PLN (Persero) UPK OMBILIN Hanya Berlaku Internal PT PLN (Persero) UPK OMBILIN

SAFETY PASSPORT SAFETY PASSPORT

Nama : Nama :
Nomor : Nomor :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
No.ID KTP/SIM : No.ID KTP/SIM :
Perusahaan : Perusahaan :

Detail Pekerjaan Detail Pekerjaan

Masa Berlaku Pekerjaan Masa Berlaku Pekerjaan

Tanggal ........... s.d. ................. Tanggal ........... s.d. .................

Fhoto Fhoto

Disetujui oleh : Disetujui oleh :

YUSLIFAR YUSLIFAR
PEJABAT K3 & KEAMANAN UPK OMBILOIN PEJABAT K3L & KEAMANAN UPK OMBILIN

Hanya Berlaku Internal PT PLN (Persero) UPK OMBILIN Hanya Berlaku Internal PT PLN (Persero) UPK OMBILIN
 FORMULIR DATA PEKERJA
PEKERJAAN ....................................................................
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN SELATAN UNIT PELAKSANA PEMBANGKITAN OMBILIN

SERTIFIKAT
PENGALAMAN
JABATAN KOMPETENSI KOMPETENSI
NO NAMA PEKERJA USIA/TGL LAHIR L/P KERJA
(PENGAWAS /PELAKSANA ) (Spesialis/Fungsi Pekerja ) ( ADA/TIDAK
(TAHUN)
ADA)

Palembang, ..............................
Dibuat Oleh
PT .....................................
DIREKTUR UTAMA
 ......................................
NIK.................................
 FORMULIR DATA PEKERJA
PEKERJAAN ....................................................................
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN SELATAN UNIT PELAKSANA PEMBANGKITAN OMBILIN

NO NAMA PEKERJA KARTU TANDA PENGENAL (KTP) FHOTO PEKERJA KETERANGAN

Palembang, ..............................
Dibuat Oleh
PT .....................................
DIREKTUR UTAMA

......................................
NIK.................................
 FORMULIR DATA KEPESERTAAN BPJS
DAN KETERANGAN SEHAT
PEKERJAAN ....................................................................
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN SELATAN UNIT PELAKSANA PEMBANGKITAN OMBILIN

PESERTA JKN SURAT

PESERTA JKK / JKM
JABATAN BPJS KESEHATAN KETERANGAN
NO NAMA PEKERJA USIA/TGL LAHIR L/P BPJS KETENAGAKERJAAN
(PENGAWAS /PELAKSANA ) ( ADA / TIDAK BERBADAN SEHAT
( ADA / TIDAK ADA )
ADA ) ( ADA/TIDAK ADA)

Palembang, ..............................
Dibuat Oleh
PT .....................................
DIREKTUR UTAMA
......................................
NIK.................................
 FORMULIR DAFTAR
PERALATAN KERJA & MATERIAL KERJA
NAMA PERUSAHAAN :
NAMA PEKERJAAN :

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN SELATAN UNIT PELAKSANA PEMBANGKITAN OMBILIN

KEPEMILIKAN
KONDISI PERALATAN
NO NAMA PERALATAN JUMLAH PERALATAN DIGUNAKAN PADA TAHAP PEKERJAAN KETERANGAN
SENDIRI SEWA NORMAL ABNORMAL

Palembang, ..............................
Dibuat Oleh
PT .....................................
DIREKTUR UTAMA
......................................
NIK.................................
 FORMULIR DAFTAR
ALAT PELINDUNG DIRI
NAMA PERUSAHAAN :
NAMA PEKERJAAN :

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN SELATAN UNIT PELAKSANA PEMBANGKITAN OMBILIN

KEPEMILIKAN KONDISI
NO NAMA APD (ALAT PELINDUNG DIRI) JUMLAH DIGUNAKAN PADA TAHAP PEKERJAAN KETERANGAN
SENDIRI SEWA NORMAL ABNORMAL

Palembang, ...............................
*) APD WAJIB : HELM, SEPATU, SARUNG TANGAN, MASKER DAN ROMPI Dibuat Oleh
**) APD KHUSUS SESUAI RESIKO PT ...................................
DIREKTUR UTAMA
......................................
NIK.................................
 IDENTIFIKASI BAHAYA
IBPPR / HIRADC
Bidang / Bagian / Lokasi :

Kontraktor / Proyek / Desain :

Pembil Pembi
R/ Likelihood ang Severity lang Peraturan Pengendalian yang sudah ada
L Control /
Nilai
S Rekomend
Pemen penguranga
Tingka Nilai asi
Nilai Resiko uhan n karena Tingkat Resiko
No Kegiatan Bahaya Potensial Resiko t Awal Resiko Pengendal
(Matriks) Peratur ada Akhir
NR/E L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Y/T No.Peraturan Resiko Elimin Substi Enjine Admin APD Akhir ian
an asi tusi ring istratif pengendalia
Selanjutny
n
a

1 PEKERJAAN ........
............................... R kebisingan gangguan pendengaran 3 3 2 2 20 Y KEP-51/MEN/1999 5 T 1 1 29 Trivial Risk
...............................
...............................
............................... Perpres No.21 thn
NR Jatuh dari ketinggian meninggal 3 3 5 5 1 Y 5 S 5 5 9 Moderate Risk
............................. 2010

R potensi kebakaran luka bakar 2 2 3 3 10 Y 5 M 1 1 19 Tolerable Risk

Kepmenaker No
Kep-186/Men/1999

R Potensi ledakan Luka bakar 3 3 4 4 10 Y Kepmenaker No 5 M 2 1 3 19 Tolerable Risk

Kep-186/Men/1999
R Terpeleset luka ringan 2 2 2 2 20 T 0 T 1 1 23 Tolerable Risk
PP No. 18 jo 85 Th.
R Buangan Majun Terkontaminasi Limbah B3 4 4 2 2 20 Y 5 M 2 2 29 Trivial Risk
1999
R menabrak objek memar 4 4 2 2 20 T 0 T 1 1 25 Trivial Risk

R terjepit memar 4 4 2 2 20 T 0 T 1 1 25 Trivial Risk

R potensi kebakaran luka bakar 2 2 4 4 10 Y Kepmenaker No 5 M 2 2 19 Tolerable Risk

Kep-186/Men/1999

Kepmenaker Trans
R Tersengat Listrik luka bakar 3 3 3 3 10 Y 5 M 1 1 20 Tolerable Risk
No.75/MEN/2002

Sawahlunto, ...................... MENGETAHUI

Dibuat Oleh, DIREKSI PEKERJAAN/LAPANGAN PT .................................................
PEJABAT PELAKSANA K3 DAN KAM DIREKTUR UTAMA

YUSLIFAR ........................................................ ..............................................

NIK....................................
 DAFTAR HADIR PEKERJA EKSTERNAL

Pekerjaan :
Pengarahan K3 dan Tool Box Meeting/Safety Briefing K3 terhadap Pekerjaan .................

Perusahaan : PT ...........................

Hari /Tanggal :

Tempat :

NO NAMA INSTANSI HANDPHONE TANDA TANGAN

1
1.
2 2.

3
3.
4 4.

5
5.
6 6.

7
7.
8 8.

9
9.
10 10.

11
11.
12 12.

13
13
14
14

25
15
16 16

17
17
18 18

19
19
20 20

21
21
22 22

23
23
24 24

25
25
26 26

27
27
28 28

29
29
30 30

Mengetahui,
PEJABAT PELAKSANA K3 DAN KAM

YUSLIFAR
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk : PT ..........
Alamat :
Telphone/Fax :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya akan bertanggung jawab sepenuhnya apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
selama berlangsungnya pelaksanaan pekerjaan ............................................................................................... berdasarkan dengan
Kontrak Nomor : ........................................ tanggal .............................................. dan Amandemen Nomor : ................................
tanggal .................................

Dalam hal pelaksanaan pekerjaan ............................................................................................... tersebut yang dilaksanakan tanggal

................................, kami bersedia mentaati Prosedur Keselamatan Kerja yang berlaku di PT PLN (Persero), antara lain :

1. Memastikan tidak ada pekerja merokok saat bekerja di area kerja dan ditempat yang dilarang.
2. Menitipkan HP, rokok dan korek api ke Petugas K3/Keamanan saat akan memasuki area tertutup/terlarang.
3. Mentaati waktu Jam Kerja secara Disiplin dan melakukan Tool Box Meeting (TBM)/Safety Briefing untuk mengawali pekerjaan,
serta Briefing Penutup saat jam kerja berakhir.
4. Memfasilitasi setiap pekerja dengan APD yang telah ditentukan.

Apabila PEKERJA yang kami cantumkan tidak memiliki kepesertaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, maka segala
bentuk Jaminan Sosial (JKN, JKK, JKM) ditanggung sepenuhnya oleh PT ..............................................................

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sepenuhnya dan rasa tanggung jawab, juga sebagai acuan hukum bila
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas.

Palembang, ...................................
PT ......................................
Direktur Utama

materai

.......................................
NIK.........................................
 SOP (STANDAR OPERATION PROSUDER)

PEKERJAAN .................................................
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN SELATAN UNIT PELAKSANA PEMBANGKITAN OMBILIN

1. Tujuan ;
SOP (Standar Operation Prosedure) ini merupakan langkah dalam pekerjaan ..............................................................................

2. Langkah Persiapan.
1. Pengawasan
1. Pekerjaan dilapangan
2. Persiapan2.Peralatan Kerja menunjang dalam pekerjaan.
3. Pastikan Peralatan Kerja tidak ada yang cacat saat mau dipakai untuk bekerja ( Aman).
4. Persiapkan APD (Alat Pelindung Diri ) yang sesuai dengan Pemanfaatannya saat bekerja.
5. Dokumentasi Pekerjaan saat dilapangan (Jangan menggunakan Blit di Area yang Mengandung Gas).

3. Langkah Kerja
1. Siapkan alat yang akan di gunakan untuk pekerjaan ...............................................................................
2. Cek terlebih dahulu tempat yang akan dilakukan pekerjaan ...............................................................................
3. Dalam pekerjaan tersebut tempatkan Rambu-rambu K3 agar tidak ada orang yang menggangu kegiatan Pekerjaan.
4. Dalam melaksanakan pekerjaan disarankan peralatan kerja yang digunakan dalam keadaan baik (tidak rusak).
5. Dalam melakukan kegiatan pekerjaan ...............................................................................
6. Lakukan pekerjaan tersebut dengan peralatan yang benar-benar Aman saat digunakan untuk pekerjaan .............................................................................., jangan lupa saat
pembersihan gunakan Masker (penutup hidung).
7. Pada saat menggunakan Peralatan Kerja harus diperhatikan prosedur didalam Kontrak, keamanan dilapangan tidak terjadi kecelakaan.
8. Pada saat bekerja di tempat bekerja gunakan APD yang memadai (Helm, & Sepatu boot).
9.
Dalam pelaksanaan pekerjaan .............................................................................. jangan mengabaikan keselamatan kerja dan Dilarang Merokok di Tempat bekerja.

10. Setelah menyelesaikan pekerjaan diharapkan untuk merapikan ditempat kerja dan diperiksa kembali pekerjaannya jangan sampai ada yang ditinggalkan, apabila belum selesai
pekerjaan diharus diberi safety line.

Palembang, .....................................
PT .....................................
DIREKTUR UTAMA

......................................
NIK............................................
 ANALISIS KESELAMATAN KERJA
JOB SAFETY ANALYSIS (J.S.A)
NOMOR KONTRAK/SURAT : NO. JSA : Lokasi Kerja :
Kontrak No. ......... tanggal ...........
Amandemen Kontrak No. ............. tanggal ...............
NAMA PEKERJAAN : Pekerjaan ................................ TANGGAL :

PELAKSANA PEKERJAAN : PT .................................

Pelaksana Pekerjaan : 1. .................................. Tanda Tangan ( ) 2................................... Tanda Tangan ( Tgl Mulai :
Pengawas K3 : ............................................ Tanda Tangan ( ) 3................................... Tanda Tangan ( )
Pengawas Pekerjaan : ............................................ Tanda Tangan ( ) 4................................... Tanda Tangan ( Tgl Selesai :

Alat Pelindung Diri (APD) Yang Dipakai Kacamata Sarung Tangan kulit Sepatu Sefety Body Hardness
Helm Sarung Tangan Karet Masker Debu Pelampung
Pelindung Mata Sarung Tangan Katun Safety Belt Tabung Pernafasan (Oxygen)
Pelindung Telinga Sepatu Karet Masker Dan lain-lain

Perlengkapan Keselamatan & Darurat Pemadam Api (APAR dll) Dan lain-lain
Rambu-Rambu Keselamatan .................................................
Lock Out Tag Out (LOTO)
Radio Telekomunikasi (HT)

NO LANGKAH KERJA POTENSI BAHAYA AKIBAT BAHAYA RESIKO Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang Direkomondasi TANGGUNG JAWAB
1. Persiapan Pekerjaan - Terjatuh, terpeleset, tertimpa, terpapar. - Terluka. - Semua Pekerja harus menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) sesuai
(5 orang pekerja) - Pekerja kurang terampil. - Meninggal Dunia. dengan peruntukannya.
- Pekerja kurang memahami bahaya yang ada. - Sosialisasi JSA sebelum bekerja.
- Peralatan Kerja Rusak. - Cek kondisi semua peralatan yang akan digunakan, pastikan kondisi baik Pelaksana
- Pekerja Sakit. dan aman.
- Pastikan semua Pekerja dalam kondisi sehat dan siap.
- Lakukan Pengawasan dan bimbingan.
2. Izin Kerja - Terhambatnya pelaksanaan kerja. - Pekerjaan terlambat. - Pastikan perizinan telah berlaku.
User/HSE + Pelaksana
- Terhambatnya proses Administrasi. - Pastikan Pengawas K3 dari Vendor hadir dalam setiap pekerjaan.
3. Safety Briefing atau Tool Box Meeting - Kecelakaan kerja fatal, serius, sedang dan ringan. - Terluka. -
Setiap hari sebelum memulai pelaksanaan pekerjaan lebih kurang 5 s/d Pelaksana + HSE
- Meninggal Dunia. 10 menit.
4. Pekerjaan - Penempatan Peralatan tidak pada tempatnya. - Luka Ringan dan Sedang. - Menggunakan APD lengkap, termasuk Kacamata Pelindung.
- Pekerja tidak bekerja sesuai SOP. - Luka Parah. - Pastikan berhati-hati dalam melakukan pekerjaan.
- Tertimpa material. - Kebutaan. - Tidak terburu-buru dalam melakukan pekerjaan.
- Asset PLN tertimpa material. - Patah Tulang. - Menyediakan peralatan P3K & obat-obatan.
Pelaksana
- Kecelakaan Kerja. - Meninggal Dunia. - Menjaga jarak antar pekerja saat melakukan pekerjaan.
- Kerusakan Peralatan. Selalu mengerjakan sesuai SOP dan JSA.
- Pekerja memiliki ID KTP, BPJS KES, BPJS TK dan Kompetensi.
- Pastikan tempat tidak menimpa orang atau asset.
5. House Keeping - Terjatuh saat membersihkan sisa pekerjaan. - Terluka. - Jangan ceroboh dan salah dalam pembersihan.
- Patah Tulang. - Pastikan area kerja dan sekitarnya yang dilalui aman. Pelaksana
- Meninggal Dunia. - Selalu berhati-hati dan jangan terburu-buru.

Palembang, ..................................
PT ......................................
DIREKTUR UTAMA

...............................
NIK..................................
 VERIFIKASI PENERBITAN
IZIN KERJA ( WORKING PERMIT)

PEKERJAAN ........................................................
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN SELATAN

A. VERIFIKASI DOKUMEN
NO DOKUMEN BOBOT NILAI
1 Surat Permohonan Penerbitan Ijin Kerja dari Perusahaan 2
2 Kontrak/Perintah Mulai Kerja 2
3 Standart Operating Procedure (SOP) Pekerjaan 5
4 Analisa Keselamatan Pekerjaan /Job Safety Analysis (JSA) 5
5 Identifikasi Bahaya/HIRADC/IBPPR 5
6 Daftar Pekerja (Dilengkapi ID Pemilik/ID Pengawas dan ID Pemilik 2
7 Daftar Peralatan yang digunakan 2
8 Daftar alat Pelindung Diri (APD) yang diwajibkan 2
TOTAL BOBOT DOKUMEN ( MAKSIMAL 25)

B. VERIFIKASI DOKUMEN
NO KRETERIA VERIFIKASI BOBOT NILAI
A .PENGAWAS PEKERJAAN
1 Tersedia Pengawas Pekerjaan 2
2 Pengawas Pekerjaan memiliki kompotensi 3
3 Tersedia Pengawas K3 5
4 Pengawas K3 memiliki kompotensi 3
B.PELAKSANAAN PEKERJAAN 5
1. Jumlah Pelaksana Memenuhi 5
2. Pelaksana memiliki kompotensi 2
TOTAL BOBOT PEKERJAAN ( MAKSIMAL 25)

C. VERIFIKASI PERALATAN
NO KRETERIA VERIFIKASI BOBOT NILAI
1 Kelengkapan Peralatan 10
2 Kesesuaian Peralatan 5
3 Kondisi Peralatan 5
TOTAL BOBOT PERALATAN ( MAKSIMAL 20)

D. VERIFIKASI ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

NO KRETERIA VERIFIKASI BOBOT NILAI
1 Kelengkapan APD 10
2 Kesesuaian APD dengan JSA 10
3 Kondisi APD 10
TOTAL BOBOT APD ( MAKSIMAL 30)

E. HASIL AKHIR (LINGKARAN)

LAYAK/SKOR > 75 DILENGKAPI/ SKOR 60-75 TIDAK LAYAK/SKOR < 60

Disetujui oleh Diperiksa oleh

Pejabat Pelaksana K3 DAN KAM Pengawas K3
........................................... ......................................
 CHECKLIST DOKUMEN VERIFIKASI
PENERBITAN IJIN KERJA ( WORKING PERMIT)

PEKERJAAN ........................................................
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN SELATAN UNIT PELAKSANAPEMBANGKITAN OMBILIN

MASA BERLAKU
KETERANGAN
NO DOKUMEN ( BERLAKU / TIDAK
( ADA / TIDAK ADA )
BERLAKU )
1 Surat Permohonan Penerbitan Ijin Kerja dari Perusahaan
2 Kontrak Perjanjian/Perintah Mulai Kerja/Surat Keterangan Pekerjaan Emergency
3 Nota Dinas Pengawas Pekerjaan (Direksi Pekerjaan)
4 Standart Operating Procedure (SOP) Pekerjaan
5 Analisa Keselamatan Pekerjaan /Job Safety Analysis (JSA)
6 Daftar Pekerja (Dilengkapi ID Pemilik/ID Pengawas dan ID Pemilik)
7 Daftar BPJS Kesehatan (Pengawas dan Pekerja)
8 Daftar BPJS Ketenagakerjaan JKK & JKM (Pengawas dan Pekerja)
9 Daftar Surat Keterangan Kesehatan Pekerja (surat Dokter)
10 Daftar Peralatan (Material) yang digunakan
11 Daftar Alat Pelindung Diri (APD) yang diwajibkan
12 Daftar Kompetensi Ahli K3 Umum (Pengawas)
13 Daftar Kompetensi (Perusahaan dan Pekerja)
14 Daftar Sertifikat Alat Berat (Krain/Forklif)
15 Surat Pernyataan (Pimpinan Perusahaan)
16 Surat Tugas
17 Daftar Periksa Pengamanan Instalasi
18 Evaluasi Keselamatan Pelaksananaan Pekerjaan (Berita Acara Nihil Kecelakaan Kerja)
Kondisi Perkembangan/Kemajuan Pekerjaan Harian (Pada Waktu Akan Memulai Atau Mengakhiri Pekaerjaan
19