Anda di halaman 1dari 5

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATMA *Diisi oleh Teknisi IPS RSIA Fatma

INSTALASI PEMELLIHARAAN SARANA


Jl. Lettu Suyitno No. 02 Campurejo Kunjungan Teknisi IPS RSIA Fatma
BOJONEGORO
Hari, Tanggal : ............................................................................................................
Waktu : ............................................................................................................
Ruangan : ............................................................................................................
Hari, Tanggal : ............................................................................................................ Jenis Tindakan yang dilakukan :
Alat : ............................................................................................................
Merk/Type : ............................................................................................................
No. Seri : ............................................................................................................
No. Inventaris : ............................................................................................................
Laporan Diterima :
Jenis Laporan :
Pemasangan Baru / New Instalation Suku Cadang / Spare Parts ( apabila ada penggantian/pemasangan baru )
Perbaikan / Service Only
No Suku Cadang / Spare Parts Jumlah
Pemeliharaan / Maintenance
Suku Cadang / Spare Parts

Keterangan Laporan

Selesai Pada
Laporan Diterima : Hari, Tanggal : ............................................................................................................
Waktu : ............................................................................................................
Laporan Diterima :
Pelapor Ruangan IPS RSIA Fatma Teknisi Ruangan

( .. ) ( .. ) ( .. ) ( .. )

Kami Melayani Anda Sebagai Keluarga Sendiri


COLOKAN STOP
KONTAK
JANGAN DICABUT

COLOKAN STOP
KONTAK
JANGAN DICABUT
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATMA
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA
Jl. Lettu Suyitno No. 02 Campurejo
BOJONEGORO

TANDA TERIMA BARANG

No Nama Barang Jumlah Keterangan

Bojonegoro, ..
Kepala Bagian IPS Penerima

( ) ( )

Kami Melayani Anda Sebagai Keluarga Sendiri


COPY TANDA TERIMA BARANG
Untuk Penerima

Kami Melayani Anda Sebagai Keluarga Sendiri

Anda mungkin juga menyukai