Keterangan Laporan
Selesai Pada
Laporan Diterima : Hari, Tanggal : ............................................................................................................
Waktu : ............................................................................................................
Laporan Diterima :
Pelapor Ruangan IPS RSIA Fatma Teknisi Ruangan
( .. ) ( .. ) ( .. ) ( .. )
COLOKAN STOP
KONTAK
JANGAN DICABUT
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATMA
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA
Jl. Lettu Suyitno No. 02 Campurejo
BOJONEGORO
Bojonegoro, ..
Kepala Bagian IPS Penerima
( ) ( )