Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK
Kesatu/Kedua/Ketiga*)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Tangerang
Di
Tigaraksa

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama lengkap : ....................................................................................................
Tempat, tanggal lahir: .........................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Telepon/NomorHandpone: ................................................................................
E-mail : .....................................................................................................
No. STRTTK : ....................................................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : ........................................................................
Pendidikan terakhir: ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) pada :
Nama fasilitas Kefarmasian : ………........................................................................................
Alamat. : ....................................................................................................
No. SIPTTK : ……………………………………………………………...….
Alasan Pencabutan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. SIP Asli
2. Surat Keterangan Tidak bekerja Lagi / surat keterangan apotek / sarana tutup
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Tanggal ……………..

Pemohon,

Materai 6000
( .............................................. )

*Coret yang tidak perlu