BERITA ACARA TRAINING USER PERALATAN MEDIS

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH PARIAMAN

Bahwa pada hari ini.................,tanggal...................., tahun........... telah melakukan Training

pengoperasian terhadap peralatan :

Nama Alat :............................................

Merk/Type :...........................................
Nomor Seri :...........................................
Ruangan (inventarisasi) :...........................................

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditandatangani di

......................................pada tanggal tersebut diatas.

Peserta User/PenggunaAlat

1. Nama : .............................. Jabatan :.......................... ttd: (..........................)

2. Nama : .............................. Jabatan :.......................... ttd: (..........................)

3. Nama : .............................. Jabatan :.......................... ttd: (..........................)

Vendor/Perusahaan Alat
Nama Perusahaan :..........................

1. Nama : ........................ ttd: (..........................)

2. Nama : ........................ ttd: (..........................)

Menyetujui :

Direktur RSU ‘Aisyiyah Pariaman Teknisi Elektromedis

(dr. Hj. Herlina Zahar) (Abel Tasfir, AMTE.)