UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI

POLITEKNIK MERLIMAU, MELAKA

PERAKUAN PELEPASAN TANGGUNGJAWAB
(PELAJAR)
SESI LATIHAN INDUSTRI : __________
(diisi dalam 2 salinan)

BAHAWASANYA Saya................................................................................................................,
No. Pendaftaran.................................. dan No. Kad Pengenalan..............................................
yang telah ditawarkan mengikuti program Latihan Industri di
...........................................................................................................................................................
.............................................................mulai..................................hingga...................................
DENGAN INI, saya mengaku bahawa saya pada setiap masa akan MEMATUHI segala
peraturan-peraturan dan akan mengikut segala arahan yang diberi kepada saya semasa
mengikuti program tersebut.

Jika sekiranya di dalam mengikuti program tersebut ataupun segala kegiatan berkaitan dengan
program tersebut, saya mengalami apa-apa kecederaan atau hilang upaya atau mati atau
kerosakan harta samada disebabkan oleh kecuaian saya atau tidak, saya akan melepaskan
tanggungjawab pihak Politeknik Merlimau, Melaka, Jabatan Pendidikan Politeknik dan Kolej
Komuniti dan Kementerian Pendidikan Malaysia darpada semua tindakan undang-undang,
perbicaraan, tuntutan dan segala tindakan seumpamanya yang timbul berkaitan dengan program
tersebut.

........................................................ .....................................................

Tandatangan Pelajar Tandatangan Saksi (1)

Nama : ..................................... Nama :..................................

No.K/P : .................................... No.K/P :..................................

Tarikh : ..................................... Tarikh :..................................

........................................................
Tandatangan Saksi (2)
Nama :...................................
No.K/P :...................................
Tarikh :...................................
NOTA: Saksi hendaklah dari kalangan Pegawai Profesional