Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

JAMINAN PASOKAN BAHAN BAKU UNTUK INDUSTRI


PENGOLAHAN ...............................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .................................................................................................
Jabatan
: .................................................................................................
Alamat
: ..................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama PT. Dharma Agung Wijaya, berkedudukan di
Jakarta yang akan membangun Industri Pengolahan ....................... di wilayah
desa............
kecamatan.......................
kabupaten........................
Provinsi...................... menyatakan bahwa industri pengolahan dengan
kapasitas* ..................., penyediaan bahan bakunya bersumber dari:
No.

Sumber Bahan
Baku

1.
2.

Kebun Sendiri
Perkebunan besar
lainnya
(PT. ...................)
Koperasi
Kelompok Tani

3.
4.

Lokasi bahan bak


(desa/kec/kab/kot
a)

Luas Kebun
(Ha)

Volume
(satuan*)

Terlampir disampaikan perjanjian dengan masing-masing sumber bahan baku di


atas.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...... Februari 2014

Ttd & stempel


materaiRp. 6.000

( ______________________)

*Sesuai dengan satuan kapasitas industri


pengolahan hasil perkebunan pada Lampiran II

Anda mungkin juga menyukai