KOP PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Pemenuhan Standar

Sistem Manajemen Keamanan Pangan Olahan di Sarana Peredaran
Nomor:

Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama sarana PT……………..dengan Nomor Induk Berusaha (NIB)
……………dalam rangka mengajukan Sertifikat Pemenuhan Standar Sistem Manajemen
Keamanan Pangan Olahan di Sarana Peredaran menyatakan:
1) Kesanggupan memenuhi dan menerapkan seluruh aspek Sistem Manajemen
Keamanan Pangan Olahan;
2) Kesanggupan melaporkan pelaksanaan Sistem Manajemen Keamanan Pangan
Olahan;
3) Kesanggupan untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan;
4) Kesanggupan untuk dilakukan audit verifikasi lapangan (jika diperlukan).

Kota, tanggal
Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan+Materai 10.000

Nama
Jabatan