PERGURUAN PENCAK SILAT

PENCAK ORGANISASI (PO)

WAY KANAN - LAMPUNG

FORMULIR PENDAFTARAN

Unit Latihan : ........................................................................................

Nama Lengkap : ........................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................................

Agama : ........................................................................................

Alasan Mengikuti : ........................................................................................

No. Telp/Hp : ........................................................................................

Pernah Mengikuti Beladiri : Pernah / Belum *) (.................................................)

Nama Orang Tua/ Wali : ........................................................................................

Alamat Orang Tua/ wali : ........................................................................................

No. Telp/Hp : ........................................................................................

“Saya berjanji akan mematuhi semua peraturan-peraturan yang berlaku dalam latihan Pencak Organisasi (PO),
dan akan berlatih dengan tekun serta menghormati pelatih, pengurus dan sesama Pencak Organisasi (PO)”

Blambangan Umpu, .....September 2018

Mengetahui, Pemohon
Orang Tua/ Wali Murid

(.........................................) (.........................................)

*) Coret yang tidak perlu