D.

DOKUMEN LAPORAN KlNERJA SADAN ADHOC

1. Laporan Kinerj a PPK/PPS/KPPS
LAPORAN K!NERJA
PPK/PPS/KPPS*)
Kabupaten Mojokerto
Kecamatan Kemlagi
Desa ..........................................
BULAN.......................................... TAHUN ..........................................

PELAKSANAAN KEGIATAN
NO WAK'l'U PELAKSANAAN TEMPAT PELAKSANAAN PEMANGKU KEPENTINGAN/ URAIAN KEGIATAN HAS!L YANG DTDAPAT DAL.AM KEGlATAN DOKUMENTASl/FOTO
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER

l
2
3
4 dst; dst; dst; dst; dst; dst;

PELAKSANAAN PENGGUNAAN ANGGARAN

NO URAIAN PERUNTUKAN ANOOARAN TUJUAN PEMBAYARAN ANGGARAN NOMINAL DOKUMENTASl/FOTO
l
2
3 dst; dst; dst; dst;

PPK/PPS/KPPS*)
..........................................,
Tanggal ...........................
NAMA Jabatan Tanda Tangan
1. (NAMA} Ketua
2. (NAMA} Anggota
3. (NAMA} Anggota
4. (NAMA} Anggota
5. dst;
 DOKUMENTASl/FOTO

dst;

DOKUMENTASl/FOTO

dst;