April Softcopy Lampiran Pemberitahuan Dan Permindok

Lampiran 3
DAFTAR PAJAK YANG TELAH DIPUNGUT/DIPOTONG DAN DISETORKAN

PADA ………………………………. (NAMA SKPD)
PEMERINTAH KOTA MANADO
Pemungutan/Pemotongan Pajak (Rp) Bukti Penyetoran sesuai SSP (Rp)
No. Pajak Dipungut/

Jumlah
Jenis Pajak Nomor SP2D Tanggal SP2D Dipotong NTPN Tgl SSP
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PPh 21 Gaji 00271 31/01/2014 166,653,598.00 1108001400050604 01/02/2018 166,653,598.00
2 dst dst dst dst dst dst dst
Manado ……………….. 2020

Kepala SKPKD/SKPD,
ttd dan stempel
(Nama)
(NIP)
Catatan:
Jika NTPN tidak terlihat mohon dilampirkan SSP Aslinya.
Lampiran 4
LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN
BELANJA MODAL (*meliputi pengadaan seluruh aset tetap : tanah, peralatan dan mesin, gedung - bangunan, jalan - jaringan - irigasi, aset tetap lainnya)
DAN
BELANJA BARANG YANG DISERAHKAN KEPADA MASYARAKAT
DINAS/BAGIAN ………………………………………………………………………………………..
TA 2019
Nomor dan Nomor dan tanggal

Nama Nama penyedia Nilai Nomor dan tanggal Tanggal mulai Tanggal selesai Nama berita acara serah Realisasi Realisasi
No. pekerjaan tanggal PPTK/penanggung Fisik/pekerjaan
Pekerjaan/Kegiatan jasa/rekanan addendum pekerjaan pekerjaan terima pertama (apabila Keuangan (Rp)
(Rp) kontrak/SPK jawab kegiatan (%)
(apabila ada) sudah selesai)
A BELANJA MODAL
1
2
B BELANJA BARANG UNTUK DISERAHKAN KEPADA MASYARAKAT
1
2
(ditandatangani oleh Kepala SKPD/Kepala Bagian dan diberikan stempel dinas)
CATATAN : HARAP DAPAT DISAMPAIKAN DALAM BENTUK HARDCOPY MAUPUN SOFTCOPY

PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS TAHUN 2019
Perangkat Daerah:
SURAT TUGAS SPD TANGGAL PENUGASAN
JUMLAH KOTA TUJUAN

NO KEPERLUAN
HARI PERJALANAN
NOMOR TANGGAL NOMOR TANGGAL MULAI SELESAI
UANG HARIAN BIAYA REPRESENTASI
NAMA PELAKSANA
GOLONGAN/PANGKAT
PERJALANAN DINAS
PER HARI JUMLAH HARI TOTAL PER HARI JUMLAH HARI TOTAL NAMA HOTEL
PENGINAPAN
TANGGAL TANGGAL JUMLAH TARIF PER JUMLAH

ALAMAT NOMOR KAMAR NOMOR BILL CHECK IN CHECK OUT MALAM MALAM DIBAYAR AMBIL 30%
NAMA MASKAPAI
JENIS TRANSPORTASI
PESAWAT
TANGGAL NOMOR BIAYA TAKSI

KODE BOOKING NOMOR TIKET DARI TUJUAN HARGA TIKET NAMA KAPAL NOMOR TIKET
BERANGKAT PENERBANGAN PP
Mengetahui,
Kepala PD ……………………
Nama
NIP
KAPAL JUMLAH
DITERIMA
TANGGAL JAM BIAYA
DARI TUJUAN HARGA TIKET
BERANGKAT BERANGKAT TAKSI PP
……………………, ……… Februari 2020
PPK / PPTK ……………………………
Nama
NIP
Perangkat Daerah:
JUMLAH KOTA TUJUAN

NO KEPERLUAN
HARI PERJALANAN
UANG HARIAN BIAYA REPRESENTASI
NAMA PELAKSANA
GOLONGAN/PANGKAT
PERJALANAN DINAS
PER HARI JUMLAH HARI TOTAL PER HARI JUMLAH HARI TOTAL
TRANSPORTASI
BIAYA TRANSPORTASI LOKAL KAPAL
TANGGAL JAM
PER HARI JUMLAH HARI TOTAL NAMA KAPAL NOMOR TIKET DARI TUJUAN HARGA TIKET
BERANGKAT BERANGKAT
……………………, ……… Februari 2020
PPK / PPTK ……………………………
Nama
NIP
JUMLAH
DITERIMA
BIAYA
TAKSI PP
bruari 2020
………………
Perangkat Daerah:
JUMLAH KOTA TUJUAN

NO
HARI PERJALANAN
1 1 1/4/2019 01/04/19 06/04/19 5 Malalayang I Timur
1 1/4/2019 01/04/19 06/04/19 5 Malalayang I Timur
2 2 8/4/2019 08/04/19 11/04/19 4 Malalayang I
2 8/4/2019 08/04/19 11/04/19 4 Malalayang I
2 8/4/2019 08/04/19 11/04/19 4 Malalayang I
2 8/4/2019 08/04/19 11/04/19 4 Malalayang I
2 8/4/2019 08/04/19 11/04/19 4 Malalayang I
2 8/4/2019 08/04/19 08/04/19 1 Malalayang I
2 9/4/2019 09/04/19 09/04/19 1 Malalayang I
2 10/4/2019 10/04/19 10/04/19 1 Malalayang I
2 11/4/2019 11/04/19 11/04/19 1 Malalayang I
3 3 12/4/2019 12/04/19 17/04/19 5 Malalayang I Barat
12/4/2019 12/04/19 17/04/19 5 Malalayang I Barat

4 4 18/4/2019 18/04/19 25/04/19 6 Malalayang II
18/4/2019 18/04/19 25/04/19 6 Malalayang II
18/4/2019 18/04/19 25/04/19 6 Malalayang II
18/4/2019 18/04/19 25/04/19 6 Malalayang II
18/4/2019 18/04/19 25/04/19 6 Malalayang II
18/4/2019 18/04/19 18/04/19 1 Malalayang II
20/4/2019 20/4/19 20/4/19 1 Malalayang II
22/4/2019 22/4/19 22/4/19 1 Malalayang II
23/4/2019 23/4/19 23/4/19 1 Malalayang II
24/4/2019 24/4/19 24/4/19 1 Malalayang II
25/4/2019 25/4/19 25/4/19 1 Malalayang II
5 5 1/4/2019 01/04/19 05/04/19 4 4 Kelurahan
1/4/2019 01/04/19 01/04/19 4 4 Kelurahan
1/4/2019 01/04/19 05/04/19 4 4 Kelurahan
1/4/2019 01/04/19 05/04/19 4 4 Kelurahan
6 6 22/4/19 22/04/19 25/04/19 4 4 Kelurahan
22/4/19 22/04/19 25/04/19 4 4 Kelurahan
7 7 8/4/2019 08/04/19 11/04/19 4 4 Kelurahan
8/4/2019 08/04/19 11/04/19 4 4 Kelurahan
8 8 8/4/2019 08/04/19 08/04/19 1 4 Kelurahan
9 9 22/4/2019 22/04/19 25/04/19 4 4 Kelurahan
22/4/2019 22/04/19 25/04/19 4 4 Kelurahan
SMA/SMP Wilayah Keja

10 10 15/4/2019 15/04/19 22/04/19 6 PKM
11 11 23/4/2019 23/04/19 26/04/19 4 PKM
12 12 15/4/2019 15/04/19 22/04/19 6 PKM
15/4/2019 15/4/19 22/4/19 6 PKM
11 13 23/4/2019 23/4/19 26/4/19 4
PKM
23/4/2019 23/4/19 26/4/19 4
PKM
12 14 15/4/2019 15/04/19 22/04/19 6
PKM
13 15 23/4/2019 23/04/19 26/04/19 4
PKM
Pos Lansia di wil.Kerja
14 16 1/4/2019 01/04/19 08/04/19 6
PKM Minanga
Pos Lansia di wil.Kerja
1/4/2019 01/04/19 06/04/19 6
PKM Minanga
Pos Bindu Wil.Kerja PKM
15 17 1/4/2019 01/04/19 84/8/19 6
Minanga
Pos Bindu Wil.Kerja PKM
1/4/2019 01/04/19 08/04/19 6
Minanga
16 18 1/4/2019 01/04/19 12/04/19 10 4 Kelurahan
17 19 29/4/2019 29/04/19 30/04/19 2 PKM Paniki
Kelurahan Malalayang 1
18 21 26/4/2019 26/04/19 27/04/19 2
Timur
Kelurahan Malalayang 1
21 26/4/2019 26/04/19 27/04/19 2
Timur
Kelurahan di wil.kerja
19 22 26/4/2019 26/04/19 27/04/19 2
PKM Minanga
26/4/2019 26/04/19 27/04/19 2
PKM Minanga
26/4/2019 26/4/19 27/04/19 2 PKM Minanga
20 23 24/4/2019 24/04/19 27/04/19 4 4 Kelurahan
24/4/2019 24/04/19 27/04/19 4 4 Kelurahan
Pustu dan Poskesdes

21 24 1/4/2019 01/04/19 06/04/19 5 Wil.Kerja PKM Minanga
19 20
UANG HARIAN BIAYA
NAMA PELAKSANA PERJALANAN

KEPERLUAN GOLONGAN/PANGKAT
DINAS
PER HARI JUMLAH HARI TOTAL PER HARI
Posyandu VerlithaF Wowor, Amd,Keb Pengatur, Tkt l, ll/d 55,000 5 275,000
Posyandu Donna N.W Saleh, Amd, Kep Penata muda Tkt I, III/a 55,000 5 275,000
Posyandu Vony Tamaledu,AMG Penata III C 55,000 5 275,000
Posyandu Beffy Piri Penata Tkt I,III/d 55,000 5 275,000
Posyandu dr. Grace Tulangow Penata Tkt I, III/d 55,000 5 275,000
Posyandu Rita Rahman 110,000 1 110,000
Posyandu Martha Baramise _ 110,000 1 110,000
Posyandu Eva Rantung _ 110,000 1 110,000
Posyandu Cherly Tumandang _ 110,000 1 110,000
Posyandu Lorensi Salama _ 110,000 1 110,000
Posyandu Zippora, Amd, Keb Pengatur, II/C 55,000 4 220,000
Posyandu Ivonne C. Laoh,S.Kep Penata Muda,III/a 55,000 4 220,000
Posyandu Ni Ketut Tamuarni,AMG Penata,III/c 55,000 4 220,000
Posyandu Silka Kasenda,Amd.Kep Penata Tkt I,III/b 55,000 4 220,000
Posyandu dr. Grace Tulangow Penata, III/C 55,000 4 220,000
Posyandu Etny Ngayo _ 110,000 1 110,000
Posyandu Henny Kaletuang _ 110,000 1 110,000
Posyandu Rita Sondakh _ 110,000 1 110,000
Posyandu Bunda kasih _ 110,000 1 110,000
Posyandu Junita Siwu,Amd.Keb Pengatur, II/C 55,000 5 275,000
Posyandu Esmin Tuna Penata Muda Tkt I, III/b 55,000 5 275,000
Posyandu Miske Mameroh,AMG Penata muda, III/a 55,000 5 275,000
Posyandu Beffy Piri Penata Tkt I,III/d 55,000 5 275,000
Posyandu dr. Deysi Sumilat Penata Tkt I, III/d 55,000 5 275,000
Posyandu Risna Mootapu _ 110,000 1 110,000
Posyandu Henni Sorongan _ 110,000 1 110,000
Posyandu Meyti Rawung _ 110,000 1 110,000
Posyandu Amereisia Kaparang _ 110,000 1 110,000

Posyandu Milda Takarendengan _ 110,000 1 110,000
Posyandu Santi M. Tambunan,Amd.Keb Pengatur, II/C 55,000 6 330,000
Posyandu Rachel Ivone Luas, S,Kep,Ns Pembina,IV/a 55,000 6 330,000
Posyandu Christin N. Lalamentik,S.ST Penata Muda Tkt I, III/b 55,000 6 330,000
Posyandu Silka Kasenda,Amd.Kep Penata Tkt I,III/b 55,000 6 330,000
Posyandu dr.Deysi Sumilat Penata Tkt, III/d 55,000 6 330,000
Posyandu Agusfintje Kakoti _ 110,000 1 110,000
Posyandu Nancy Lang _ 110,000 1 110,000
Posyandu Rita Koloay _ 110,000 1 110,000
Posyandu Elce L _ 110,000 1 110,000
Posyandu Jein Rumopa _ 110,000 1 110,000
Posyandu Deisy Lolowang _ 110,000 1 110,000
Deteksi Dini,Pemantauan Resti

dr.Cicilia Y. Komansilan _ 55,000 4 220,000
Bumi,Neonatus
Junita Siwu,Amd.Keb Pengatur. II/c 55,000 4 220,000
Bumi,Neonatus
Ni Ketut Tamuarni,AMG Penata, III/C 55,000 4 220,000
Bumi,Neonatus
Indah Lestaru Putri Iti,Amd.Keb 55,000 4 220,000
Bumi,Neonatus
Sweeping Bumil dan Bufas Windy Dayanti Misa, Amd,Keb 55,000 4 220,000
Sweeping Bumil dan Bufas Indah Pertiwi Putri Iti,Amd.Keb _ 55,000 4 220,000
Surveilance Gizi Buruk dan Gizi Kurang Miske Mameroh,AMG Penata muda, III/a 55,000 4 220,000
Surveilance Gizi Buruk dan Gizi Kurang Indah Pertiwi Putri Iti,Amd.Keb 55,000 4 220,000
Pengambilan Vaksin dan Sety box Dinkes

Beffy Piri Penata Tkt I,III/d 55,000 1 55,000
kota
Sweeping Imunisasi Beffy Piri Penata Tkt I,III/d 55,000 4 220,000
Sweeping Imunisasi Donna N.W Saleh, Amd, Kep Penata muda, III/a 55,000 4 220,000
Penyuluhan Napza pada anak SMP/SMA Filadelfia Agontha, S,far,Apt Penata Muda Tkt I, III/b 55,000 6 330,000
Penyuluhan Napza pada anak SMP/SMA Yudith Tarongki, S.si Penata, III/C 55,000 4 220,000
Pemberian TTD pada remaja Vony Tamaledu,AMG Penata,III/c 55,000 6 330,000
Penyuluhan Kespro pada anak SMP/SMA Zippora, Amd, Keb Pengatur, II/C 55,000 6 330,000
Pemberian TTD pada remaja Ni Ketut Tamuarni,AMG Penata, III/C 55,000 4 220,000
Penyuluhan Kespro pada anak SMP/SMA VerlithaF Wowor, Amd,Keb Pengatur Muda Tkt I,II/d 55,000 4 220,000
Pemeriksaan Kantin sekolah Veibbe Lia Abdul, SKM 55,000 6 330,000
Pemeriksaan Kantin sekolah Pierre Lontoh, SKM 55,000 4 220,000
Pelayanan Lansia dr. Helena Falenditi _ 55,000 6 330,000
Pelayanan Lansia Patricia Wolff, S.Kep, NS Penata,III/c 55,000 6 330,000
Pemeriksaan faktor resiko PTM dr. Ronald Sondakh 55,000 6 330,000

Pemeriksaan faktor resiko PTM Susen Sampel, Amd.Kep Penata, III/C 55,000 6 330,000
Pelacakan kasus Tb Jans Margo Pandey,S.Kep,Ns _ 55,000 10 550,000
Mengantar slide pemeriksaan sampel TB Jans Margo Pandey,S.Kep,Ns Pembina,IV/a 55,000 2 110,000
PE dan Penyuluhan DBD Pinkan C. Emor, S.Kep, Ns Penata muda, III/a 55,000 2 110,000
PE dan Penyuluhan DBD Hideki Pomantouw Penata muda, III/a 55,000 2 110,000
Pemberantasan sarang nyamuk Veibbe Lia Abdul, SKM 55,000 2 110,000
Pemberantasan sarang nyamuk Miske Mameroh,AMG Penata muda, III/a 55,000 2 110,000
Pemberantasan sarang nyamuk Abdon Dalemeng 55,000 2 110,000
Penyuluhan pada masyarakat dr. Meylitha Wantania Penata Muda Tkt I,III/b 55,000 4 220,000
Penyuluhan pada masyarakat Vera Karame, S.Kep, NS Penata, III/C 55,000 4 220,000
Bimtek di Pustu dan Poskesdes di wil.kerja

PKM Minanga dr. Deysi Sumilat Penata Tkt I, III/d 55,000 5 275,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BIAYA REPRESENTASI PENGINAPAN
TANGGAL TANGGAL JUMLAH TARIF PER

JUMLAH HARI TOTAL NAMA HOTEL ALAMAT NOMOR KAMAR NOMOR BILL CHECK IN CHECK OUT MALAM MALAM
JENIS TRANSPORTAS
PESAWAT
JUMLAH
DIBAYAR AMBIL 30%
TANGGAL NOMOR
NAMA MASKAPAI KODE BOOKING NOMOR TIKET DARI TUJUAN HARGA TIKET
BERANGKAT PENERBANGAN
ENIS TRANSPORTASI
KAPAL JUMLAH
DITERIMA
BIAYA TAKSI TANGGAL JAM BIAYA
NAMA KAPAL NOMOR TIKET DARI TUJUAN HARGA TIKET
PP BERANGKAT BERANGKAT TAKSI PP
275,000
……………………, ……… Februari 2020
Mengetahui,
Kepala PD …………………… PPK / PPTK ……………………………
Nama Nama
NIP NIP

April Softcopy Lampiran Pemberitahuan Dan Permindok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

April Softcopy Lampiran Pemberitahuan Dan Permindok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 3

DAFTAR PAJAK YANG TELAH DIPUNGUT/DIPOTONG DAN DISETORKAN

Pemungutan/Pemotongan Pajak (Rp) Bukti Penyetoran sesuai SSP (Rp)

No. Pajak Dipungut/

Manado ……………….. 2020

ttd dan stempel

Nomor dan Nomor dan tanggal

(ditandatangani oleh Kepala SKPD/Kepala Bagian dan diberikan stempel dinas)

CATATAN : HARAP DAPAT DISAMPAIKAN DALAM BENTUK HARDCOPY MAUPUN SOFTCOPY

SURAT TUGAS SPD TANGGAL PENUGASAN

JUMLAH KOTA TUJUAN

TANGGAL TANGGAL JUMLAH TARIF PER JUMLAH

TANGGAL NOMOR BIAYA TAKSI

……………………, ……… Februari 2020

PPK / PPTK ……………………………

SURAT TUGAS SPD TANGGAL PENUGASAN

JUMLAH KOTA TUJUAN

BIAYA TRANSPORTASI LOKAL KAPAL

……………………, ……… Februari 2020

PPK / PPTK ……………………………

SURAT TUGAS SPD TANGGAL PENUGASAN

JUMLAH KOTA TUJUAN

1 1 1/4/2019 01/04/19 06/04/19 5 Malalayang I Timur

1 1/4/2019 01/04/19 06/04/19 5 Malalayang I Timur

1 1/4/2019 01/04/19 06/04/19 5 Malalayang I Timur

1 1/4/2019 01/04/19 06/04/19 5 Malalayang I Timur

1 1/4/2019 01/04/19 06/04/19 5 Malalayang I Timur

1 1/4/2019 01/04/19 01/04/19 1 Malalayang I Timur

1 2/4/2019 02/04/19 02/04/19 1 Malalayang I Timur

1 4/4/2019 04/04/19 04/04/19 1 Malalayang I Timur

1 5/4/2019 05/04/19 05/04/19 1 Malalayang I Timur

1 6/4/2019 06/04/19 06/04/19 1 Malalayang I Timur

2 2 8/4/2019 08/04/19 11/04/19 4 Malalayang I

2 8/4/2019 08/04/19 11/04/19 4 Malalayang I

2 8/4/2019 08/04/19 11/04/19 4 Malalayang I

2 8/4/2019 08/04/19 11/04/19 4 Malalayang I

2 8/4/2019 08/04/19 11/04/19 4 Malalayang I

2 8/4/2019 08/04/19 08/04/19 1 Malalayang I

2 9/4/2019 09/04/19 09/04/19 1 Malalayang I

2 10/4/2019 10/04/19 10/04/19 1 Malalayang I

2 11/4/2019 11/04/19 11/04/19 1 Malalayang I

3 3 12/4/2019 12/04/19 17/04/19 5 Malalayang I Barat

12/4/2019 12/04/19 17/04/19 5 Malalayang I Barat

12/4/2019 12/04/19 17/04/19 5 Malalayang I Barat

12/4/2019 12/04/19 17/04/19 5 Malalayang I Barat

12/4/2019 12/04/19 17/04/19 5 Malalayang I Barat

12/4/2019 12/04/19 12/04/19 1 Malalayang I Barat

13/4/1019 13/04/19 13/04/19 1 Malalayang I Barat

15/4/2019 15/4/19 15/4/19 1 Malalayang I Barat

16/4/2019 16/04/19 16/04/19 1 Malalayang I Barat

4 4 18/4/2019 18/04/19 25/04/19 6 Malalayang II

18/4/2019 18/04/19 25/04/19 6 Malalayang II

18/4/2019 18/04/19 25/04/19 6 Malalayang II

18/4/2019 18/04/19 25/04/19 6 Malalayang II

18/4/2019 18/04/19 25/04/19 6 Malalayang II

18/4/2019 18/04/19 18/04/19 1 Malalayang II

20/4/2019 20/4/19 20/4/19 1 Malalayang II

22/4/2019 22/4/19 22/4/19 1 Malalayang II

23/4/2019 23/4/19 23/4/19 1 Malalayang II

24/4/2019 24/4/19 24/4/19 1 Malalayang II

25/4/2019 25/4/19 25/4/19 1 Malalayang II

5 5 1/4/2019 01/04/19 05/04/19 4 4 Kelurahan

1/4/2019 01/04/19 01/04/19 4 4 Kelurahan