KOP SURAT OPD

Martapura, (Tanggal)

Nomor : Kepada Yth. :

Lampiran : Kepala Bagian Pengadaan Barang dan Jasa
Perihal : Permohonan Pemilihan Penyedia Sekretariat Daerah Kabupaten Banjar
Barang/Jasa
di- Martapura

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan pemilihan penyedia barang/jasa dengan data
terlampir. Sebagai kelengkapan administrasi dalam proses pemilihan penyedia barang/jasa,
kami lampirkan untuk masing-masing paket sebagai berikut :

1. Copy DPA;
2. Copy SK Penetapan PPK;
3. Print out RUP (dari aplikasi SiRUP);
4. Dokumen Persiapan Pengadaan, antara lain :
a. Spesifikasi teknis/KAK;
b. HPS;
c. Rancangan Kontrak (Surat Perjanjian, SSUK, SSKK); dan/atau
d. Gambar Rencana.
5. Surat Persetujuan dari Inspektorat dan DPUPR jika ada penambahan syarat teknis dan
atau syarat kualifikasi (khusus pengadaan jasa kontruksi).

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

KEPALA OPD

…………………………….
NIP.

Catatan:
1. Permohonan Pemilihan Pengadaan barang/jasa dikirimkan setelah OPD
menayangkan/mengumumkan RUP pada aplikasi SIRUP.
2. Kelengkapan Administrasi (Copy DPA, SK PPK, RUP, dan Dokumen persiapan pengadaan)
masing-masing paket pemilihan penyedia adalah 1 (satu) berkas.
3. Dokumen persiapan pengadaan dalam bentuk softcopy PDF (Spesifikasi teknis, KAK, HPS, dan
Rancangan Kontrak) di upload melalui laman lpse.banjarkab.go.id menggunakan akun PPK.
 Lampiran Permohonan Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa
Nomor :
Tanggal :

Rencana
Kode Pagu
Program/ Kode Nama Paket/ Sumber HPS Waktu No HP dan Cara
No Rekening Anggaran Nama dan NIP PPK
Kegiatan RUP Pekerjaan Dana (Rp.) Penggunaan email PPK Pengadaan*)
DPA (Rp.)
Barang/jasa

1 Pengelolaan 27284402 Belanja Jasa APBD 4.01.03.2.03 300.000.000 295.000.000 15 Maret 2021 Diisi Nama dan Nip ppk Diisi Nomor Tender
Informasi Sewa .02.5.1.02.0 hp ppk
dan Transponder 1.01.0029
Komunikasi Satelit
Publik
Pemerintah
Daerah
Kabupaten/
Kota
(Contoh)
2

dst

*) pilih yang sesuai (Tender/Seleksi/Tender Cepat/Penunjukan langsung)

KEPALA OPD

…………………………….

NIP.