Format Surat Pengajuan Permohonan Pemilihan Penyedia

KOP SKPD

Garut, ....................... 202...

Nomor : 602.1/...........................
Lampiran : ...... Kepada
Hal : Permohonan Pemilihan Penyedia Yth. Kepala Bagian Pengadaan
Barang dan Jasa
Sekretariat Daerah
Kabupaten Garut
di
Garut

Dipermaklumkan dengan hormat, berkenaan dengan pelaksanaan kegiatan pada

Sekretariat/Bagian/Bidang............................... (nama unit kerja) di .............................. (nama SKPD),
maka kami mengajukan permohonan pemilihan penyedia. Adapun kegiatan tersebut adalah :

Harga
Metode Perkiraan
No Kode Nama Sumber Anggaran
Kegiatan Lokasi Pemilihan Sendiri
. RUP Paket Dana (Rp)
Penyedia (HPS)
(Rp)

(sesuai data input didalam SiRUP berdasarkan tanggal cetak RUP)

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
2. Bukti Cetak Rencana Umum Pengadaan (RUP);
3. RKA/DPA;
4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang ditandatangani di atas materai;
5. Spesifikasi Teknis untuk Pengadaan Barang/ Pekerjaan Kontruksi/Jasa Lainnya;
6. Kerangka Acuan Kerja (KAK) untuk pekerjaan Jasa Konsultansi;
7. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) beserta rincian harga satuan dan data pendukung berupa
hasil survey harga;
8. Khusus untuk pekerjaan konstruksi dilengkapi dengan :
a. Bill of Quantity /Rencana Anggaran Biaya;
b. Analisa Harga Satuan Pekerjaan;
c. Detail Engineering Design (DED); dan
d. Dokumen analisis dampak lingkungan dan/atau dokumen perizinan lainnya sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
9. Rancangan Kontrak yang terdiri dari :
a. Rancangan Surat Perjanjian;
b. Syarat-syarat Umum Kontrak (SSUK); dan
c. Syarat-syarat Khusus Kontrak (SSKK) yang diisi secara lengkap.

Demikian kami sampaikan untuk diproses lebih lanjut.

Pejabat Pembuat Komitmen,

(N a m a)
NIP. .........................................

Nomor kontak PPK : ......................