PPK

....................................................................................
PERANGKAT DAERAH

Surabaya,

Nomor : Kepada Yth. :

Sifat : Sdr. Kepala Unit Layanan Pengadaan
Lampiran : di -
Hal : Usulan Proses SURABAYA
Pelaksanaan Pengadaan

Menindaklanjuti Surat Keputusan Walikota Surabaya Nomor :

1884 / 250 / 436.1.2 / 2016 Tanggal 15 Desember 2016 tentang Unit Layanan
Pengadaan , maka untuk pekerjaan :
Nama Kegiatan :
Kode Kegiatan :
Kode Rekening :
Nama Pekerjaan :
Lokasi :
Sumber Dana : APBD Pemerintah Kota Surabaya
Tahun Anggaran : 2017
Kode Kegiatan :
Periode :
Dengan ini diharapkan bantuannya guna memproses pemilihan penyedia
barang/jasa untuk kegiatan/pekerjaan tersebut melalui Unit Layanan Pengadaan.
Selanjutnya bersama ini, dilampirkan dokumen dalam bentuk data sebagai berikut :
No Dokumen Bentuk Data
1. DPA paket pekerjaan yang akan dilelang *) Hard Copy
2. Spesifikasi Tekhnis *) Hard & Soft Copy
3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) *) Hard & Soft Copy
4. Gambar (Pekerjaan Konstruksi) *) Soft Copy
5. Kerangka Acuan Kerja (KAK) (Jasa Konsultasi) *) Hard & Soft Copy
6. Engineer Estimate *) Upload pada SPSE

Demikian atas bantuan Saudara disampaikan terima kasih.

Keterangan :
*) Harus dipenuhi

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

............................................................
NIP. : ....................................

Tembusan :
Yth. 1. Kepala SKPD
2. Kepala Bagian Administrasi Layanan Pengadaan
3. Kepala Administrasi Pembangunan

(mail skpd yang bersangkutan)

Surat Edaran Periode ……… TA 2017
Form Usulan Proses Pelaksanaan Pengadaan

PAKET KEGIATAN YANG AKAN DILELANG PERIODE ……………………..

Perangkat Daerah ………………………………………… KOTA SURABAYA

DOKUMEN LELANG

NO. KODE KEGIATAN KODE REKENING NAMA KEGIATAN NAMA PEKERJAAN PAGU/SUB RAB HPS/OE DED (Detail
METODOLOGI TIME
DPA SPESIFIKASI GAMBAR KAK Engineering
PELAKSANAAN SCEDULE
Design)

Surabaya,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP.
Contoh Form Usulan Proses Pelaksanaan Pengadaan

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Nama Kegiatan :
Kode Kegiatan :
Kode Rekening :
Nama Paket Pekerjaan :
Lokasi Anggaran :
Sumber Dana :
Tahun Anggaran :
Kode Kegiatan :
Periode Lelang :

Harga (Rp)
No Pekerjaan Volume
Harga Satuan Jumlah

Jumlah
PPn 10%
Total

Terbilang : ……………………………………………………………………………………..

Demikian Harga Perkiraan Sendiri (HPS) ini dibuat sebagai pedoman pelaksanaan selanjutnya

Surabaya,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP.

SPESIFIKASI TEKNIS

Nama Kegiatan :
Kode Kegiatan :
Kode Rekening :
Nama Paket Pekerjaan :
Lokasi Anggaran :
Sumber Dana :
Tahun Anggaran :
Kode Kegiatan :
Periode Lelang :

No Spesifikasi Teknis Volume

Surabaya,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP.