Anda di halaman 1dari 4

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA …
Jalan Raya … Nomor ..
NGASEM

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN


Nomor : 412.52/…/TPK/…/2022
Tanggal : …

Nama Pekerjaan : …
Nilai HPS : Rp. …
Tahun Anggaran : 2022
Nama Penyedia : …

Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA pukul …
WIB bertempat di Balai Desa … Kecamatan Ngasem Kabupaten Bojonegoro, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. .................... Ketua
2. .................... Sekretaris
3. .................... Anggota
4. dst.
Selaku Tim Pelaksana Kegiatan Desa ... yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Desa Nomor ... telah melakukan evaluasi penawaran pada paket pekerjaan tersebut diatas
dengan hasil sebagai berikut :
Harga Hasil Evaluasi
Calon
No. Penawaran Keterangan
Penyedia Adm. Teknis Harga Kualifikasi

Uraian hasil evaluasi penawaran terlampir.


Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari,
Tim Pelaksana tanggal, bulan dan
Kegiatan
Desasebagaimana
tahun sebagaimana tersebut di atas untuk dipergunakan … Kecamatan Ngasem
mestinya.
Kabupaten Bojonegoro

Penyedia Barang/Jasa ………………


PT/CV … Ketua

………………
Sekretaris

… ………………
(nama dan jabatan) Anggota

Dst……………
(nama dan jabatan)

LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN


Nomor : 412.52/…/TPK/…/2022
Tanggal : ...

Nama Pekerjaan : …
Nilai HPS : Rp. …
Tahun Anggaran : 2022
Nama Penyedia : …

I. Evaluasi Administrasi
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Tanda tangan
2. Penawaran harga
3. Jangka waktu berlakunya penawaran
4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan

II. Evaluasi Teknis


No. Uraian Hasil Keterangan
1. Spesifikasi Teknis Pekerjaan
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
3. Surat Dukungan AMP/Batching Plant

III.Evaluasi Teknis
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Spesifikasi Teknis Pekerjaan
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
3. Surat Dukungan AMP/Batching Plant
Tim Pelaksana Kegiatan
Desa … Kecamatan Ngasem
Kabupaten Bojonegoro

Penyedia Barang/Jasa ………………


PT/CV … Ketua

………………
Sekretaris

… ………………
(nama dan jabatan) Anggota

Dst……………


LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor : 412.52/…/TPK/…/2022
Tanggal : ...

Nama Pekerjaan : …
Nilai HPS : Rp. …
Tahun Anggaran : 2022
Nama Penyedia : …

I. Evaluasi Administrasi
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Tanda tangan
2. Penawaran harga
3. Jangka waktu berlakunya penawaran
4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan

II. Evaluasi Teknis


No. Uraian Hasil Keterangan
1. Spesifikasi Teknis Pekerjaan
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
3. Surat Dukungan AMP/Batching Plant

III.Evaluasi Teknis
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Spesifikasi Teknis Pekerjaan
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
3. Surat Dukungan AMP/Batching Plant
Tim Pelaksana Kegiatan
Desa … Kecamatan Ngasem
Kabupaten Bojonegoro

Penyedia Barang/Jasa ………………


PT/CV … Ketua

………………
Sekretaris

… ………………
(nama dan jabatan) Anggota

Dst……………


LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor : 412.52/…/TPK/…/2022
Tanggal : ...

Nama Pekerjaan : …
Nilai HPS : Rp. …
Tahun Anggaran : 2022
Nama Penyedia : …

I. Evaluasi Administrasi
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Tanda tangan
2. Penawaran harga
3. Jangka waktu berlakunya penawaran
4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan

II. Evaluasi Teknis


No. Uraian Hasil Keterangan
1. Spesifikasi Teknis Pekerjaan
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
3. Surat Dukungan AMP/Batching Plant

III.Evaluasi Teknis
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Spesifikasi Teknis Pekerjaan
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
3. Surat Dukungan AMP/Batching Plant
Tim Pelaksana Kegiatan
Desa … Kecamatan Ngasem
Kabupaten Bojonegoro

Penyedia Barang/Jasa ………………


PT/CV … Ketua

………………
Sekretaris

… ………………
(nama dan jabatan) Anggota

Dst……………

Anda mungkin juga menyukai