DESA …
Jalan Raya … Nomor ..
NGASEM
Nama Pekerjaan : …
Nilai HPS : Rp. …
Tahun Anggaran : 2022
Nama Penyedia : …
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA pukul …
WIB bertempat di Balai Desa … Kecamatan Ngasem Kabupaten Bojonegoro, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. .................... Ketua
2. .................... Sekretaris
3. .................... Anggota
4. dst.
Selaku Tim Pelaksana Kegiatan Desa ... yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Desa Nomor ... telah melakukan evaluasi penawaran pada paket pekerjaan tersebut diatas
dengan hasil sebagai berikut :
Harga Hasil Evaluasi
Calon
No. Penawaran Keterangan
Penyedia Adm. Teknis Harga Kualifikasi
………………
Sekretaris
… ………………
(nama dan jabatan) Anggota
Dst……………
(nama dan jabatan)
Nama Pekerjaan : …
Nilai HPS : Rp. …
Tahun Anggaran : 2022
Nama Penyedia : …
I. Evaluasi Administrasi
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Tanda tangan
2. Penawaran harga
3. Jangka waktu berlakunya penawaran
4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
III.Evaluasi Teknis
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Spesifikasi Teknis Pekerjaan
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
3. Surat Dukungan AMP/Batching Plant
Tim Pelaksana Kegiatan
Desa … Kecamatan Ngasem
Kabupaten Bojonegoro
………………
Sekretaris
… ………………
(nama dan jabatan) Anggota
Dst……………
…
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor : 412.52/…/TPK/…/2022
Tanggal : ...
Nama Pekerjaan : …
Nilai HPS : Rp. …
Tahun Anggaran : 2022
Nama Penyedia : …
I. Evaluasi Administrasi
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Tanda tangan
2. Penawaran harga
3. Jangka waktu berlakunya penawaran
4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
III.Evaluasi Teknis
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Spesifikasi Teknis Pekerjaan
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
3. Surat Dukungan AMP/Batching Plant
Tim Pelaksana Kegiatan
Desa … Kecamatan Ngasem
Kabupaten Bojonegoro
………………
Sekretaris
… ………………
(nama dan jabatan) Anggota
Dst……………
…
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor : 412.52/…/TPK/…/2022
Tanggal : ...
Nama Pekerjaan : …
Nilai HPS : Rp. …
Tahun Anggaran : 2022
Nama Penyedia : …
I. Evaluasi Administrasi
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Tanda tangan
2. Penawaran harga
3. Jangka waktu berlakunya penawaran
4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
III.Evaluasi Teknis
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Spesifikasi Teknis Pekerjaan
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
3. Surat Dukungan AMP/Batching Plant
Tim Pelaksana Kegiatan
Desa … Kecamatan Ngasem
Kabupaten Bojonegoro
………………
Sekretaris
… ………………
(nama dan jabatan) Anggota
Dst……………