TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA …
Jalan Raya … Nomor ..
NGASEM

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN

Nomor : 412.52/…/TPK/…/2022
Tanggal : …

Nama Pekerjaan : …
Nilai HPS : Rp. …
Tahun Anggaran : 2022

Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA pukul … WIB
bertempat di Balai Desa … Kecamatan Ngasem Kabupaten Bojonegoro, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. .................... Ketua
2. .................... Sekretaris
3. .................... Anggota
4. dst.
Selaku Tim Pelaksana Kegiatan Desa ... yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Desa Nomor ... telah melaksanakan Pemberian Penjelasan Pekerjaan kepada peserta
pelelangan untuk paket pekerjaan tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :

1. Petunjuk Dokumen Penawaran

a. Surat penawaran ditujukan kepada Tim Pelaksana Kegiatan Desa ... Kecamatan
Ngasem Kabupaten Bojonegoro dengan alamat Jalan ..., yang didalamnya tercantum :
1) Tanggal
2) Masa berlaku penawaran : 30 hari kalender sejak tanggal surat penawaran
3) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan : ... hari kalender
4) Harga penawaran
5) Ditanda tangani oleh :
a) Direktur utama/pimpinan perusahaan
b) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya
b. Rincian harga penawaran (daftar kuantitas dan harga)
c. Surat kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa yang
namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan)
d. Dokumen penawaran teknis :
1) Spesifikasi teknis
2) Jadwal waktu pelaksanaan
 3) Surat dukungan dari AMP (untuk aspal) dan atau/ surat dukungan Bathcing Plant
(untuk beton ready mix)
e. Pakta Integritas
f. Formulir isian kualifikasi beserta lampirannya

2. Petunjuk Pemasukan Dokumen Penawaran

a. Jumlah sampul dan penandaan dokumen penawaran
1) Peserta memasukkan dokumen penawaran sebanyak 1 (satu) rangkap asli ke dalam
sampul yang direkat untuk menjaga kerahasiaan
2) Pada sampul ditulis :
a) Nama paket pekerjaan
b) Nama dan alamat peserta
c) Ditujukan kepada Tim Pelaksana Kegiatan Desa ... Kecamatan Ngasem
Kabupaten Bojonegoro dengan alamat Jalan ...
3) Bila dokumen penawaran tidak disampul dan tidak direkat, Tim Pelaksana Kegiatan
tidak bertanggung jawab atas risiko yang mungkin timbul terhadap dokumen
penawaran
b. Penyampaian dokumen penawaran dapat dilakukan sebagai berikut :
1) Peserta menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada Tim Pelaksana
Kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
(..., ... 2022 s/d ..., ... 2022)
2) Batas waktu paling lambat untuk pemasukkan dokumen penawaran sesuai dengan
ketentuan dalam Dokumen Pengadaan
(..., ... 2022 Pukul ... WIB)

3. Petunjuk Dokumen Kualifikasi

a. Pajak
1) Bukti laporan pajak tahun terakhir diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak
tahun terakhir berupa SPT Tahunan Tahun 2021.
2) Bukti laporan bulanan diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan tiga
bulan terakhir : ... 2022, ... 2022 dan ... 2022
a) PPH pasal 21;
b) PPH pasal 23 (apabila ada transaksi);
c) PPH pasal 25/pasal 29 (apabila Pengusaha Kena Pajak);
d) PPN
3) Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT
Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat
Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan
tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukan
dokumen kualifikasi
 b. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) minimal yang diperlukan
untuk pelaksanaan pekerjaan :
1) Penanggungjawab Teknik (1 orang), berpendidikan minimal S1 Jurusan Teknik Sipil,
pengalaman minimal 3 tahun terhitung sejak tanggal pelulusan pada ijasah yang
dipersyaratkan, memiliki SKT Sub Klasifikasi Ahli Teknik Jalan/Pelaksana Pekerjaan
Jalan
2) Pelaksana (1 orang), berpendidikan minimal STM/SMK jurusan Teknik
Sipil/Bangunan, pengalaman minimal 3 tahun terhitung sejak tanggal pelulusan pada
ijasah yang dipersyaratkan,
3) Administrasi (1 orang), berpendidikan minimal SLTA/sederajat, pengalaman minimal
3 tahun terhitung sejak tanggal pelulusan pada ijasah yang dipersyaratkan
4) Daftar Personil Inti minimal yang disampaikan akan ditempatkan secara penuh
selama waktu pelaksanaan pekerjaan berdasarkan posisi dalam manajemen
pelaksanaan pekerjaan
c. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan
pekerjaan aspal :
1) Mesin Gilas : 1 Unit
2) Truck : 1 Unit
3) Stamper : 1 Unit
4) Sepeda Motor : 1 Unit
d. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan
pekerjaan beton :
1) Mesin Gilas : 1 Unit
2) Truck : 1 Unit
3) Stamper : 1 Unit
4) Sepeda Motor : 1 Unit
5) Concrete Vibrator : 1 Unit

4. Evaluasi Dokumen Penawaran

a. Evaluasi penawaran dilaksanakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan dengan melakukan
evaluasi terhadap dokumen administrasi, teknis, harga dan kualifikasi
b. Tim Pelaksana Kegiatan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian
peserta dalam Dokumen Penawaran dengan data yang tercantum pada Dokumen
Pengadaan
c. Penetapan pemenang dilakukan oleh Tim Pelaksana Kegiatan kepada Penyedia
dengan harga penawaran terendah yang lulus evaluasi.
5. Tanya Jawab
d. CV. … : …
TPK : …
e. Dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan

Penyedia Barang/Jasa
Desa … Kecamatan Ngasem
PT/CV …
Kabupaten Bojonegoro

1. … ……………
Ketua
…
2. … ……………
(nama dan jabatan)
Sekretaris
3. … ……………
Anggota
4. Dst ……………