TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA …
Jalan Raya … Nomor ..
NGASEM

BERITA ACARA KLARIFIKASI NEGOISASI

Nomor : 412.52/…/TPK/…/2022
Tanggal : …

Nama Pekerjaan : …
Nilai HPS : Rp. …
Tahun Anggaran : 2022
Nama Penyedia : …

Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA pukul …
WIB bertempat di Balai Desa … Kecamatan Ngasem Kabupaten Bojonegoro, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. .................... Ketua
2. .................... Sekretaris
3. .................... Anggota
4. dst.
Selaku Tim Pelaksana Kegiatan Desa ... yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Desa Nomor ... telah melakukan Klarifikasi dan Negoisasi pada paket pekerjaan tersebut
diatas dengan hasil sebagai berikut :
No. Calon Penyedia Harga Penawaran Hasil Klarifikasi Hasil Negosiasi
(Rp.) Teknis Harga (Rp.)

Uraian hasil klarifikasi dan negosiasi terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan
Tim Pelaksana Kegiatan
tahun sebagaimana tersebut di atas untuk dipergunakan
Desasebagaimana
… Kecamatan mestinya.
Ngasem
Kabupaten Bojonegoro

Penyedia Barang/Jasa ………………

PT/CV … Ketua

………………
Sekretaris

… ………………
(nama dan jabatan) Anggota

Dst……………

…
 LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor : 412.52/…/TPK/…/2022
Tanggal : ...

Nama Pekerjaan : …
Nilai HPS : Rp. …
Tahun Anggaran : 2022
Nama Penyedia : …

No. Aspek Teknis Hasil Klarifikasi Keterangan

1. Spesifikasi Teknis Pekerjaan
2. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Harga Penawaran Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Harga Negoisasi

No. Uraian Pekerjaan Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah
Vol. Sat Satuan (Rp.) Harga (Rp.) Vol. Sat. Satuan (Rp.) Harga (Rp.) Vol. Sat. Satuan (Rp.) Harga (Rp.)
.

Tim Pelaksana Kegiatan

Desa … Kecamatan Ngasem
Penyedia Barang/Jasa Kabupaten Bojonegoro
PT/CV …

1. … ……………
Ketua

… 2. … ……………
(nama dan jabatan) Sekretaris

3. … ……………
Anggota